《护理药理》课件 20主题二十 抗慢性心功能不全药

主题二十抗慢性心功能不全药学

习

目

标

具有全心全意为患者服务的工作意识、责任意识和慎独精神。素质目标1.掌握强心苷类药物的临床应用、不良反应和用药护理程序。2.熟悉抗心力衰竭药的分类和代表药。3.了解RAAS抑制药、β受体阻断药和非苷类正性肌力药的药理作用和用途。知识目标1.观察抗慢性心功能不全药的疗效及不良反应，综合分析、判断并采取相应的护理措施。2.关爱、尊重心力衰竭患者，认真、严谨、熟练地实施用药护理程序，提高护士的职业素养。能力目标学习导入患者，女，57岁。以胸骨后疼痛和呼吸困难为主要症状入院。体格检查：肝大，颈静脉怒张，双下肢水肿。医生诊断为充血性心力衰竭。医嘱给予：毒毛花苷K注射剂0.25mg，与20mL25％葡萄糖混合后缓慢静脉注射；螺内酯片20mg，每日3次。需要护士完成的工作任务具体如下：1.医生给予的药物是否合理？说明选药理由。2.患者用药后会有哪些预期表现?3.针对此患者，护土应如何完成用药护理程序?目录强心苷类01减轻心脏负荷药02RAAS抑制药03β受体阻断药04临床用药原则05慢性心功能不全慢性心功能不全是由各种心脏疾病导致心功能障碍的一类临床综合征，主要表现为体力活动受限、呼吸困难、体液潴留等。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心输出量不能满足机体代谢的需要，导致器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环或肺循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称为充血性心力衰竭。一、概念心肌病变心脏前、后负荷↑

心肌收缩力↓心输出量↓交感神经系统激活血管收缩后负荷↑血管肥厚肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留血容量↑前\后负荷↑心肌

1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）扩血管药利尿药，醛固酮受体拮抗剂ACEIARBβ-受体阻断药ACEI，ARB,β-受体阻断药正性肌力药呼吸困难、咳嗽和咯血

上腹部胀满/颈静脉怒张/水肿/紫绀图1：慢性心功能不全发病机制及药物作用环节β-受体阻断药ACEIARB抗慢性心功能不全药的分类1.

正性肌力药（1）强心苷类：地高辛、去乙酰毛花苷等。（2）非苷类正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。2.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制药（1）血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮受体拮抗药：螺内酯等。3.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。4.β受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等。5.血管扩张药硝酸酯类（硝酸甘油等）、直接扩血管药（肼屈嗪、硝普钠等）、钙通道阻滞药（氨氯地平和非洛地平等）。慢性心功能不全药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40～60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70～80年代）神经内分泌综合调控模式（ACEI，ARB，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。01强心苷类强心苷类强心苷类各种强心苷的药理作用、临床应用、不良反应及用药监护基本相同，但作用强度、起效速度、持续时间和代谢方式有所差异。强心苷类三类强心苷药物之间有很大的差异。一、体内过程强心苷类正性肌力作用（加强心肌收缩力）负性频率作用（减慢心率）负性传导作用（减慢房室传导）二、药理作用--对心脏的作用强心苷类正性肌力作用（加强心肌收缩力）改善心功能：加快心肌收缩速度，缩短收缩期，舒张期相对延长,利于心脏休息，回心血量增加，冠脉灌注量增加，改善心功能。增加心输出量：心肌收缩力加强，每搏输出量增加，反射性兴奋迷走神经，使交感神经和RAAS活性抑制，使外周血管扩张，外周阻力下降，再加上回心血量增加，终致心输出量增加。降低心肌耗氧量：心输出量增加，心室残留血量减少，心室容积缩小，室壁张力下降，又因反射性兴奋迷走神经，减慢心率，耗氧降低，其作用超过因心肌收缩力加强增加的耗氧，总耗氧减少。二、药理作用--对心脏的作用强心苷类【作用机制】二、药理作用--对心脏的作用强心苷类【作用机制】×↓↑心肌细胞内ca2+增多，使心肌收缩力增强二、药理作用--对心脏的作用强心苷类慢性心功能不全患者使用强心苷后利尿明显，主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管细胞膜Na+/K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收作用，促进钠和水的排出，发挥利尿作用。二、药理作用--对肾的作用强心苷类治疗量的强心苷对中枢系统无明显的影响。中毒量可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐，可以用氯丙嗪对抗。严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状，如行为异常、精神失常、谵妄甚至惊厥。慢性心功能不全患者使用强心苷后能明显降低血浆肾素活性，减少血管紧张素Ⅱ及醛固酮含量。对慢性心功能不全患者过度激动的RAAS产生拮抗作用。二、药理作用--对神经和内分泌系统的作用强心苷类（一）慢性心功能不全强心苷类药物是治疗因心肌收缩性减弱造成的慢性心功能不全的首选药物。（二）某些心律失常阵发性室上性心动过速心房颤动

心房扑动三、临床应用强心苷类四、不良反应胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻等，为最常见早期中毒症状。注意与CHF未控制症状相区别。CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等）心脏毒性：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室性期前收缩（最常见、最早出现）房室结性心动过速过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞安全范围小，个体差异大，易中毒强心苷类五、注意事项用药前了解患者病史、用药史及机体状况；个体化给药，用药期间监测心率、心律、脉搏和心电图。密切观察病人用药后的反应，明确中毒症状。胃肠不适，伴视觉障碍，心率<60次/min或>100次/min,停药！！！强心苷类五、注意事项预防：避免诱发强心苷中毒的因素（两低一高：低血钾、低血镁、高血钙）1.补钾，多食富含钾的食物2.不宜与钙剂同服3.不宜与高效（呋塞米）、中效（噻嗪类）利尿药同服4.监测血钾、血镁强心苷类五、注意事项中毒解救：停药、对症治疗快速型心律失常：补钾（10%氯化钾口服或静注）。严重室性心动过速：苯妥英钠室性心动过速和室颤：利多卡因房室传导阻滞、窦性心动过缓：阿托品，不宜补钾。极严重者：地高辛抗体Fab片段静注强心苷类五、注意事项药物配伍排钾利尿药可致低血钾，增加心脏对强心苷的敏感性，不宜联用。与奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等可提高地高辛血药浓度。苯妥英钠因促进地高辛代谢而降低其血药浓度。拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷敏感性增强。肝肾功能不全、老人、小儿伴心肌缺氧者应特别监护。强心苷类六、给药方法1.传统给药方法先达全效量再改维持量全效量（洋地黄化量）：在短期内给予足量强心苷以发挥充分疗效。缓给法：适于轻症慢性病例，于2～4天内给足全效量。速给法：适于急重病例及2周内未用过强心苷的患者，在1天内给足全效量。维持量：逐日给予小剂量补充每天消除量，维持疗效。强心苷类六、给药方法2．逐日维持量给药法每日给予恒定剂量地高辛0.25mg(维持量)，约经7天(5个半衰期)即可达到稳定的有效血药浓度而发挥疗效的方法，称逐日维持量给药法。此法中毒发生率低，适用于慢性、轻症和易于中毒的患者。是目前临床常用给药方法。强心苷类案例分析患者病情简介：一老年病人患心梗、房颤及心衰。用药：地高辛0.25mg，qd，异搏定80mg，bid，10日量。患者用药后状况：上述药物连用2天后，测地高辛血药浓度1.4μg／L，连用到7日，患者突然晕倒，心搏骤停、血药浓度监测为4μg／L。强心苷类案例分析地高辛血药浓度4μg／L，比中毒浓度的2μg／L高出一倍，中毒症状必然出现。老年人肾功能减退，地高辛剂量应酌减。地高辛与某些抗心律不齐药物如异搏定、奎尼丁、胺碘酮合用时，因这些药物为肝药酶抑制剂，使地高辛体内清除率下降，半衰期延长，因此若要联用，地高辛初始剂量应减少或减半，疗程也限制在3日之内。强心苷类知识拓展02减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药一、利尿药(1)作用①↓血容量

↓前负荷②血管扩张

↓后负荷（促钠，血管内Ca2+↓）(2)临床应用 轻度CHF：噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米+螺内酯减轻心脏负荷药二、血管扩张药特点：易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；主要用于对正性肌力药物、利尿药无效的顽固性心衰病人。减轻心脏负荷药二、血管扩张药抗CHF机制：扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓、左室舒张末压↓→肺淤血↓（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→心排出量↑→A供血↑(用于心排出量明显减少而外周阻力升高者）常用药物：硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。

CCB如氨氯地平、非洛地平等:扩A、V。03RAAS抑制药RAAS抑制药一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药在选择ACEI时，应当用短时间作用的ACEI，如依那普利或卡托普利，并从小剂量开始。根据需要逐渐增加剂量。个别病人在治疗开始可能出现血压突然下降，应当注意。心衰合并肾功能不全者，易引发高血钾症，故需监测血钾水平，避免同时使用钾盐和留钾利尿药。一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药ACEI抗CHF的作用机制抑制AngI转化酶的活性：

AngII生成↓降低儿茶酚胺、加压素含量,恢复下调的β1-R

缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓改善血流动力学：↓全身血管阻力，↓室壁张力，↑肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构代表药:卡托普利、依那普利RAAS抑制药二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿抗CHF作用类似ACEI，能预防及逆转心室重构，改善心功能，降低患者再住院率和病死率孕妇及哺乳期妇女禁用药物有：氯沙坦、缬沙坦、伊白沙坦RAAS抑制药04β受体阻断药β受体阻断药一、作用机制拮抗CHF时过高的交感神经活性肾素分泌↓，RASS↓，逆转心室重构，改善心功能上调

1受体，提高对儿茶酚胺的敏感性，改善心肌收缩性能长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的

受体药物：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔二、临床应用主要适用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病所致的CHF。β受体阻断药三、注意事项1.正确选择适应证以扩张型心肌病CHF的疗效最好。2.长期应用一般心功能改善的平均奏效时间为3个月，心功能改善与治疗时间呈正相关。3.应从小剂量开始逐渐增加至患者既能够耐受又不加重病情的剂量，如开始剂量偏大将导致病情加重。4.应合并使用其他抗CHF药临床经验表明，CHF时应合并应用利尿药、ACEI和地高辛，以此作为基础治疗措施。如应用β受体阻断药时撤除原有的治疗用药，或这些治疗强度不够，均可导致β受体阻断药的治疗失败。β受体阻断药05临床用药原则临床用药原则一、利尿药的应用1.对轻度心力衰竭患者，可单独应用噻嗪类利尿药。2.对中度心力衰竭患者，可口服高效利尿药或噻嗪类，与保钾利尿药合用。3.对重度心力衰竭、心力衰竭急性发作、急性肺水肿或全身水肿者，宜静脉注射呋塞米。4.