氨中毒个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，42岁，已婚，育有一女，职业为某化工厂氨制冷系统维修工。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史15年，每日吸烟约10支。（二）中毒经过患者于2025年7月12日10时左右在工厂检修氨制冷管道时，因管道阀门突然破裂，大量液态氨泄漏并迅速挥发，患者未及时撤离，暴露于高浓度氨气环境中约3分钟。现场同事发现后立即将其转移至通风处，并拨打120急救电话。患者被送至我院急诊科时，距中毒发生约40分钟。（三）入院时病情评估症状表现：患者神志清楚，精神萎靡，自述咽痛剧烈、咳嗽频繁，咳出白色泡沫痰，伴有胸闷、气促，双眼刺痛、畏光、流泪，皮肤接触氨气部位（面部、双手）出现红肿、灼热感。体征检查：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%。口唇轻度发绀，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，心率112次/分，律齐，无杂音。面部及双手皮肤可见弥漫性红肿，无水泡及破溃。辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，红细胞计数5.2×10¹²/L，血红蛋白155g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L。胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，以双肺中下叶为著，提示急性肺水肿改变。肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶180U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶230U/L。眼部检查：双眼结膜充血、水肿，角膜上皮轻度损伤，荧光素染色阳性。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与氨气导致的气道黏膜损伤、肺水肿有关。依据：患者出现胸闷、气促，未吸氧状态下血氧饱和度82%，血气分析提示低氧血症（PaO₂52mmHg），胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影。（二）清理呼吸道无效与气道黏膜受损、分泌物增多有关。依据：患者咳嗽频繁，咳出白色泡沫痰，双肺可闻及广泛湿性啰音。（三）急性疼痛与氨气刺激皮肤、黏膜有关。依据：患者自述咽痛剧烈，双眼刺痛，面部及双手皮肤有灼热感。（四）有感染的风险与气道黏膜损伤、皮肤完整性受损有关。依据：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，皮肤出现红肿。（五）焦虑与病情急重、担心预后有关。依据：患者精神萎靡，对治疗和康复表现出担忧。（六）知识缺乏与对氨中毒的急救知识、康复注意事项不了解有关。依据：患者及家属对氨中毒后的护理、预后等问题存在诸多疑问。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标计划：给予氧气吸入，维持呼吸道通畅，密切监测呼吸功能，遵医嘱使用药物改善肺水肿。目标：24小时内患者血氧饱和度维持在95%以上。72小时内患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分。1周内胸部CT显示肺水肿较前吸收。（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标计划：协助患者有效咳嗽排痰，必要时给予吸痰，遵医嘱使用祛痰药物。目标：24小时内患者痰液排出通畅，双肺湿性啰音减少。3天内患者咳嗽症状减轻，无痰液潴留。（三）急性疼痛的护理计划与目标计划：遵医嘱使用止痛药物，给予皮肤、黏膜护理，减轻刺激。目标：12小时内患者咽痛、眼部刺痛及皮肤灼热感减轻，疼痛评分（VAS）降至3分以下。3天内患者疼痛症状明显缓解或消失。（四）有感染的风险的护理计划与目标计划：严格执行无菌操作，加强皮肤、呼吸道护理，遵医嘱使用抗生素预防感染。目标：住院期间患者无继发感染发生，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。（五）焦虑的护理计划与目标计划：与患者及家属进行沟通，讲解病情及治疗方案，给予心理支持。目标：3天内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏的护理计划与目标计划：向患者及家属讲解氨中毒的急救知识、康复注意事项、饮食及活动指导等。目标：出院前患者及家属能掌握氨中毒的相关知识，了解康复过程中的注意事项。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：立即给予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，密切监测血氧饱和度变化，每30分钟记录一次。根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。2小时后患者血氧饱和度升至90%，调整氧流量为6L/min；6小时后血氧饱和度稳定在95%，继续维持该氧流量。呼吸功能监测：持续监测呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每小时观察一次。同时密切观察口唇、甲床发绀情况，发现异常及时报告医生。患者入院后前12小时呼吸频率维持在24-28次/分，12小时后逐渐降至20次/分左右。药物治疗护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉滴注，每8小时一次，以减轻肺水肿；呋塞米20mg静脉推注，每日一次，促进肺水肿消退。用药过程中密切观察患者血压、尿量变化，防止出现低血压及电解质紊乱。患者用药后4小时尿量开始增加，24小时尿量约1800ml。体位护理：协助患者取半坐卧位，以减轻肺部淤血，改善呼吸功能。每2小时协助患者变换体位一次，防止压疮发生。（二）清理呼吸道无效的护理干预咳嗽排痰指导：指导患者进行有效咳嗽，协助其取舒适体位，先进行5-6次深呼吸，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。每2小时协助患者咳嗽排痰一次。吸痰护理：当患者痰液黏稠、不易咳出时，给予电动吸痰。吸痰前检查吸痰装置是否完好，调节负压为40-53.3kPa。吸痰时动作轻柔，插入深度适宜，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤气道黏膜。吸痰后观察痰液的颜色、性质和量，并记录。患者入院后前2天痰液较多，每日吸痰3-4次，3天后痰液逐渐减少，停止吸痰。祛痰药物护理：遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日两次，以稀释痰液，促进痰液排出。观察药物疗效及不良反应，患者用药后痰液黏稠度降低，易于咳出。胸部物理治疗：每日给予胸部叩击，协助患者取侧卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击背部，每次叩击5-10分钟，每日2-3次，以促进痰液松动排出。（三）急性疼痛的护理干预咽痛护理：遵医嘱给予生理盐水20ml加利多卡因10ml超声雾化吸入，每日三次，以减轻咽喉部黏膜水肿和疼痛。指导患者多饮水，保持口腔清洁，每次进食后用温水漱口。患者雾化吸入后咽痛症状明显减轻，VAS评分由入院时的7分降至3分。眼部护理：用生理盐水冲洗双眼，每日4-6次，以清除眼部残留的氨气及分泌物。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日四次，预防眼部感染；重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，每日四次，促进角膜上皮修复。指导患者避免用手揉眼，外出时佩戴墨镜，防止强光刺激。2天后患者眼部刺痛、畏光、流泪症状明显缓解。皮肤护理：立即脱去患者污染的衣物，用大量清水冲洗面部及双手皮肤，持续冲洗15-20分钟，以清除皮肤表面的氨气。冲洗后观察皮肤情况，给予炉甘石洗剂外涂，每日两次，以减轻皮肤灼热感。保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激。3天后患者面部及双手皮肤红肿消退，灼热感消失。疼痛评估与药物干预：采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度，当VAS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。患者入院后前12小时因咽痛明显，服用布洛芬1次后疼痛缓解。（四）预防感染的护理干预无菌操作：严格执行无菌技术操作规程，吸痰、雾化吸入等操作时严格消毒，避免交叉感染。医护人员接触患者前后严格洗手，戴口罩、手套。呼吸道感染预防：保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。病室温度维持在22-24℃，湿度50-60%。定期对病室进行空气消毒，每日用紫外线灯照射消毒1次，每次60分钟。皮肤感染预防：密切观察皮肤红肿情况，有无水泡、破溃及脓性分泌物。保持皮肤清洁干燥，避免受压。如皮肤出现水泡，用无菌注射器抽出泡内液体，外涂莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖。患者皮肤未出现感染迹象。抗生素应用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。观察药物疗效及不良反应，定期监测血常规变化。患者用药期间未出现过敏反应，7天后复查血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。（五）焦虑的护理干预心理沟通：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉说，了解患者的心理状态。向患者及家属详细讲解氨中毒的病因、治疗方案、预后及护理措施，减轻其心理负担。每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟。家庭支持：鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持。指导家属如何配合医护人员进行护理，如协助患者咳嗽排痰、观察病情变化等。环境营造：为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不必要的干扰。保持病室整洁、美观，让患者感受到温暖和关怀。成功案例介绍：向患者介绍类似氨中毒患者的康复案例，增强其战胜疾病的信心。患者入院后第2天焦虑情绪开始缓解，第3天能积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：向患者及家属讲解氨中毒的机制、临床表现、治疗方法及可能出现的并发症，让其对疾病有全面的认识。急救知识培训：向患者及家属介绍氨泄漏时的急救措施，如立即撤离现场、到通风处、脱去污染衣物、用清水冲洗接触部位等。康复期指导：饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。活动指导：告知患者康复期应注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。用药指导：向患者及家属讲解出院后继续服用药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，嘱其按时服药，不可擅自停药或增减剂量。复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月到医院复查胸部CT、肺功能等，以便及时了解病情恢复情况。健康宣教材料发放：为患者及家属发放氨中毒康复期护理的宣传手册，便于其随时查阅。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价血氧饱和度：入院时未吸氧状态下血氧饱和度82%，经过氧疗及药物治疗后，2小时升至90%，6小时稳定在95%以上，之后一直维持在95%-98%。呼吸功能：入院时呼吸频率28次/分，12小时后降至20次/分左右，72小时后维持在16-18次/分，胸闷、气促症状明显缓解。胸部CT：入院时胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影，1周后复查胸部CT，显示双肺磨玻璃影较前明显吸收，肺水肿改善。（二）清理呼吸道无效的效果评价痰液排出：入院后前2天患者痰液较多，经过咳嗽排痰指导、吸痰、祛痰药物及胸部物理治疗后，痰液逐渐减少，3天后痰液能自行咳出，双肺湿性啰音明显减少，5天后双肺湿性啰音基本消失。咳嗽症状：入院时咳嗽频繁，3天后咳嗽症状明显减轻，5天后偶有咳嗽。（三）急性疼痛的效果评价疼痛评分：入院时咽痛VAS评分7分，眼部刺痛VAS评分6分，皮肤灼热感VAS评分5分。经过护理干预后，12小时咽痛VAS评分降至3分，眼部刺痛VAS评分降至2分，皮肤灼热感VAS评分降至2分；3天后咽痛、眼部刺痛及皮肤灼热感基本消失，VAS评分均为0分。症状缓解：2天后患者眼部刺痛、畏光、流泪症状明显缓解；3天后面部及双手皮肤红肿消退，灼热感消失。（四）预防感染的效果评价感染指标：入院时白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%。经过预防感染护理及抗生素治疗后，3天后白细胞计数降至11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例降至72.5%；7天后白细胞计数降至6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例降至65.0%，恢复正常。感染症状：住院期间患者未出现发热、咳嗽加重、痰液变黄脓性等呼吸道感染症状，皮肤未出现水泡、破溃及脓性分泌物，眼部未出现感染迹象。（五）焦虑的效果评价通过与患者及家属的沟通、心理支持等干预措施，患者焦虑情绪逐渐缓解。入院第1天患者精神萎靡，对治疗和康复表现出担忧；第2天患者能主动与医护人员交流，询问病情；第3天患者能积极配合治疗和护理，情绪稳定。（六）知识缺乏的效果评价出院前对患者及家属进行知识掌握情况评估，通过提问的方式了解其对氨中毒急救知识、康复期注意事项等的掌握程度。患者及家属能正确回答大部分问题，如氨泄漏时的急救措施、康复期饮食及活动注意事项、复查时间等，说明其对相关知识有了较好的掌握。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点氧疗护理及时有效，根据患者血氧饱和度及时调整氧流量，保证了患者的氧供，改善了气体交换。呼吸道护理措施到位，通过咳嗽排痰指导、吸痰、祛痰药物及胸部物理治疗等综合措施，有效促进了痰液排出，保持了呼吸道通畅。疼痛护理措施得当，针对不同部位的疼痛采取了相应的护理干