白内障合并青光眼个案护理

白内障合并青光眼个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，68岁，退休教师，汉族，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供陪护。患者因“右眼视力进行性下降3年，伴眼痛、头痛1周”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，语言表达清晰，对疾病相关知识了解较少，存在明显焦虑情绪。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现右眼视力下降，初始表现为看远处物体模糊，阅读时需佩戴老花镜且度数逐渐增加，无眼痛、头痛、畏光、流泪等不适，未到医院系统诊治，仅自行更换老花镜。1周前患者晨起时出现右眼胀痛，呈持续性钝痛，伴同侧额部头痛，视物模糊明显加重，偶有恶心感，无呕吐，夜间疼痛症状较白天明显，影响睡眠。自行滴用“珍珠明目滴眼液”后症状无缓解，遂于我院眼科门诊就诊，门诊查眼压提示右眼29.3mmHg、左眼22.1mmHg，以“右眼白内障（成熟期）、右眼原发性急性闭角型青光眼（发作期）、左眼白内障（初发期）”收入院。自发病以来，患者食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史、手术史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，均在正常范围。眼部专科检查：视力：右眼裸眼视力0.1，矫正视力不提高；左眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8。结膜：右眼结膜混合充血（++），左眼结膜无充血。角膜：右眼角膜轻度水肿，透明度下降；左眼角膜透明，无水肿。前房：右眼前房浅，周边前房深度1/4CT（角膜厚度）；左眼前房深度1/2CT，深度正常。瞳孔：右眼瞳孔直径4mm，呈竖椭圆形，对光反射迟钝；左眼瞳孔直径3mm，圆形，对光反射灵敏。晶状体：右眼晶状体混浊，呈棕黄色，核硬度分级为Ⅱ级（C2N2P1，即皮质混浊2级、核混浊2级、后囊下混浊1级）；左眼晶状体轻度混浊，核硬度Ⅰ级（C1N1）。眼底：右眼视盘边界欠清晰，颜色变淡，杯盘比（C/D）0.7；左眼视盘边界清晰，颜色正常，杯盘比0.3。（五）辅助检查眼压检查（非接触式眼压计）：右眼29.3mmHg（正常参考值10-21mmHg），左眼22.1mmHg，右眼眼压明显升高。视野检查（静态视野计）：右眼鼻侧视野缺损，缺损范围约15°，中心视野未见明显暗点；左眼视野大致正常，无缺损。眼部A/B超检查：右眼眼轴长度22.3mm，左眼22.8mm；右眼前房深度2.1mm，左眼2.6mm；双眼玻璃体未见明显混浊，视网膜回声均匀，未见脱离征象。裂隙灯显微镜检查：进一步确认右眼晶状体混浊程度及前房情况，提示右眼晶状体皮质及核均有混浊，前房角镜检查显示右眼前房角狭窄，部分房角关闭，左眼前房角开放。实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，均正常；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，均正常，无手术禁忌证。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右眼胀痛伴同侧头痛与右眼眼压升高（29.3mmHg）导致眼内组织受压、神经末梢受刺激有关，患者主诉疼痛视觉模拟评分（VAS）6分（中度疼痛），夜间疼痛加重影响睡眠。（二）感知觉紊乱：右眼视力下降（裸眼视力0.1）与右眼晶状体混浊（C2N2P1）导致光线折射异常、青光眼视神经损伤（杯盘比0.7）导致视觉传导通路受损有关，患者表现为看远处物体模糊，阅读需近距离且困难。（三）焦虑与担心右眼手术效果、术后视力恢复情况及疾病预后有关，患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），表现为频繁询问医护人员手术风险，夜间入睡困难，情绪紧张。（四）知识缺乏：缺乏白内障合并青光眼疾病知识、手术相关知识及术后护理要点与患者首次患病、既往未接受过系统健康指导有关，患者无法说出疾病发病原因，对手术方式（小梁切除术联合白内障超声乳化吸除术）不了解，不清楚术后需避免的危险动作。（五）有感染的风险与眼部手术创伤导致皮肤黏膜屏障破坏、术后眼部操作（如换药、滴眼药水）可能引入病原体有关，潜在风险因素包括患者年龄较大（68岁）、免疫力相对较低，且术后需多次进行眼部护理操作。（六）潜在并发症：浅前房、恶性青光眼、术后眼压再次升高与手术操作（小梁切除术需制作滤过泡，白内障超声乳化吸除术可能影响前房结构）、术后炎症反应导致房水引流异常有关，若发生浅前房，可能进一步加重角膜水肿，影响视力恢复。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛：右眼胀痛伴同侧头痛”的护理目标术后48小时内，患者右眼胀痛及头痛症状明显缓解，VAS评分降至3分以下（轻度疼痛）；术后72小时内，右眼眼压稳定在18-22mmHg正常范围，无眼压波动超过5mmHg的情况。（二）针对“感知觉紊乱：右眼视力下降”的护理目标术后1周，右眼裸眼视力提升至0.3以上，能清晰识别眼前30cm处报纸标题；术后1个月，右眼视野缺损无进一步扩大，鼻侧视野缺损范围维持在15°以内。（三）针对“焦虑”的护理目标术前24小时内，患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；患者能主动与医护人员沟通手术相关问题，表达对治疗的信心，夜间入睡时间缩短至30分钟以内。（四）针对“知识缺乏”的护理目标术前1天，患者能准确复述白内障合并青光眼的发病原因（如晶状体混浊、前房浅导致房水引流不畅）、手术主要目的（降低眼压、改善视力）及手术方式；术前，患者能正确演示滴眼药水的方法（包括洗手、拉开下眼睑、避免瓶口接触眼部、滴药后按压泪囊区5分钟）；出院前，患者能说出3项以上术后需避免的动作（如揉眼、低头弯腰、剧烈运动）及术后复查时间（术后1周、1个月、3个月）。（五）针对“有感染的风险”的护理目标住院期间，患者右眼术眼无红肿、分泌物增多等感染征象，结膜充血逐渐减轻，血常规白细胞计数维持在4-10×10⁹/L正常范围，无发热（体温＜37.3℃）。（六）针对“潜在并发症”的护理目标住院期间，患者未出现浅前房（前房深度维持在1/3CT以上）、恶性青光眼等并发症；术后眼压波动范围≤5mmHg，无眼压再次升高超过25mmHg的情况。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预眼压控制护理遵医嘱给予降眼压药物，具体用药方案：0.5%布林佐胺滴眼液（右眼，每日3次，每次1滴），滴药后指导患者用食指按压泪囊区5分钟，防止药物经鼻黏膜吸收引起口干、味觉改变等全身副作用；0.5%噻吗洛尔滴眼液（右眼，每日2次，每次1滴），用药前监测患者心率（要求≥60次/分）、血压（要求≥110/70mmHg），避免药物导致心动过缓、低血压，患者用药期间心率维持在70-78次/分，血压稳定在130-138/85-90mmHg，无不良反应。每日早晚采用非接触式眼压计测量右眼眼压，记录变化趋势，入院第1天右眼眼压29.3mmHg，第2天27.5mmHg，第3天23.5mmHg，达到手术所需眼压控制目标（≤25mmHg）。指导患者避免诱发眼压升高的因素，如避免情绪激动、长时间低头、用力咳嗽、便秘等，保持病房环境安静、光线柔和，减少眼部刺激。眼部准备护理术前3天遵医嘱给予0.5%左氧氟沙星滴眼液（双眼，每日4次，每次1滴），预防术后感染，滴药时严格执行无菌操作，告知患者滴药前洗净双手，避免瓶口接触眼部。术前1小时进行散瞳准备，给予复方托吡卡胺滴眼液（右眼，每15分钟1次，共3次），散瞳期间观察患者瞳孔变化，确保术前瞳孔直径≥6mm，便于手术操作，患者术前瞳孔直径达到6.5mm，对光反射稍迟钝，符合手术要求。术前1小时用生理盐水冲洗右眼结膜囊，协助患者取仰卧位，头偏向健侧，用无菌纱布遮盖健眼，右手持冲洗器，左手拉开患者下眼睑，将生理盐水缓慢注入结膜囊，冲洗过程中观察患者有无不适，冲洗后用无菌纱布擦干眼部周围皮肤。全身准备护理监测基础疾病：患者有高血压病史，每日早中晚测量血压3次，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg，无血压波动过大情况；术前1天完善心电图、胸片检查，心电图提示窦性心律，胸片未见明显异常，排除心肺功能异常。饮食与睡眠护理：术前1天指导患者进食清淡、易消化食物，如小米粥、软面条，避免辛辣、油腻食物；术前8小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐、误吸；术前晚遵医嘱给予地西泮片（5mg，口服）助眠，患者夜间入睡时间约8小时，睡眠质量良好，无术前紧张导致的失眠。术前皮肤准备：术前1天协助患者洗头、洗澡，更换干净病号服；术前半小时用碘伏消毒右眼周围皮肤（从眼裂向外螺旋式消毒，范围包括眉弓上5cm、鼻梁、面颊部至下颌），消毒后用无菌纱布覆盖，避免污染。心理护理建立信任关系：责任护士每日与患者沟通3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者对手术的担忧（如担心术后失明、手术疼痛），用通俗易懂的语言解答疑问，避免使用专业术语过多导致患者理解困难。疾病与手术知识讲解：向患者及家属展示白内障、青光眼的解剖示意图，讲解疾病发病机制及手术流程（如手术采用局部麻醉，时间约30分钟，术中仅会有轻微眼胀感，无明显疼痛；手术需同时进行白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+小梁切除术，既改善视力又降低眼压），并分享同病房类似患者的手术成功案例（如1个月前一位70岁患者术后视力从0.1提升至0.5），增强患者信心。放松训练指导：指导患者采用深呼吸放松法，具体方法：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，停顿2秒，缓慢呼气6秒，重复10次为1组，每日训练2组；同时指导渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每组肌肉收缩5秒、放松10秒，帮助患者缓解焦虑情绪，患者术前SAS评分从65分降至48分，焦虑症状明显缓解。健康指导疾病知识指导：采用口头讲解+图文手册结合的方式，向患者讲解白内障合并青光眼的常见诱因（如年龄增长、高度近视、情绪波动）、症状（视力下降、眼痛、头痛）及不及时治疗的危害（视神经不可逆损伤、失明），提高患者对疾病的重视程度。手术配合指导：告知患者术中需保持仰卧位，头部固定不动，如有不适（如眼胀、恶心）举手示意，勿说话、咳嗽、打喷嚏，避免影响手术操作；指导患者术前练习眼球转动（上下左右转动），便于术中医生调整晶状体位置。术后护理预告：提前告知患者术后可能出现的轻微不适（如眼干、异物感），属于正常现象，避免患者过度紧张；讲解术后需携带的物品（如墨镜，避免强光刺激），为术后恢复做好准备。（二）术中护理配合体位与心理安抚：患者进入手术室后，协助其取仰卧位，头部垫软枕固定，调整手术床高度，使患者舒适；告知患者手术即将开始，局部麻醉时会有轻微刺痛感，持续时间约10秒，缓解患者紧张情绪，患者术中情绪稳定，无明显焦虑。生命体征监测：术中每15分钟测量1次血压、心率，记录监测结果，患者术中血压维持在135-140/82-85mmHg，心率70-75次/分，生命体征平稳，无异常波动。手术配合操作：协助医生进行眼部消毒（用聚维酮碘溶液消毒眼部及周围皮肤，消毒范围同术前）、铺无菌巾，仅暴露右眼手术区域；准确传递手术器械，如超声乳化探头、人工晶状体植入器、小梁切开刀等，传递过程中避免器械碰撞，确保无菌；术中根据医生要求调整显微镜灯光亮度，配合吸除眼内混浊晶状体、植入人工晶状体、制作小梁滤过泡，手术过程顺利，耗时35分钟。异常情况处理：术中患者出现轻微眼胀，主诉“眼睛有点胀”，立即告知医生，同时给予语言安慰“这是手术中的正常反应，很快就会缓解”，医生调整手术操作速度后，患者不适症状减轻，顺利完成手术。（三）术后护理干预病情观察护理眼压监测：术后6小时内每2小时测量1次右眼眼压，6小时后改为每日3次（早中晚），采用非接触式眼压计测量，避免接触术眼，患者术后6小时眼压19.8mmHg，24小时20.5mmHg，48小时21.2mmHg，72小时20.8mmHg，稳定在正常范围，无眼压升高情况。视力与眼部症状观察：术后第1天拆除术眼敷料，检查右眼视力0.2，第3天0.3，第7天0.4，视力逐渐提升；每日观察术眼结膜充血程度（术后第1天混合充血++，第3天+，第7天基本消退）、角膜透明度（术后第1天轻度水肿，第2天消退）、前房深度（术后第1天1/3CT，第3天1/2CT，第7天恢复至正常1/2CT）、瞳孔情况（直径3mm，圆形，对光反射灵敏），敷料有无渗血渗液（术后24小时敷料干燥，无渗液），无异常情况。全身情况监测：每日测量体温4次，患者术后体温维持在36.2-36.8℃，无发热；观察患者有无恶心、呕吐、头痛等全身不适，患者术后无明显全身症状，食欲、睡眠良好。眼部护理换药护理：术后第1天首次换药，严格执行无菌操作，戴无菌手套，用生理盐水棉签轻轻擦拭眼部分泌物（从内眦向外眦），避免用力擦拭损伤术眼；观察滤过泡情况（呈微隆起、半透明状，无渗漏），遵医嘱滴用眼药水后，覆盖无菌纱布，告知患者避免自行揭开纱布。用药护理：术后遵医嘱给予眼药水联合治疗，具体用药方案及护理：①0.5%妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼，每日4次，每次1滴），用于抗炎，滴药时告知患者药物可能引起短暂视力模糊，属于正常现象；②0.1%普拉洛芬滴眼液（右眼，每日4次，每次1滴），缓解炎症反应，滴药后指导患者闭眼5分钟；③重组人表皮生长因子滴眼液（右眼，每日4次，每次1滴），促进角膜上皮修复，滴药顺序为：先滴普拉洛芬滴眼液，间隔5分钟滴妥布霉素地塞米松滴眼液，再间隔5分钟滴重组人表皮生长因子滴眼液，避免药物相互影响；每日检查患者滴药方法，术后第1天患者出现滴药时瓶口接触眼部的情况，立即纠正并重新示范，后续滴药操作正确。术眼保护：告知患者避免揉眼、碰撞术眼，睡觉时取健侧卧位（左侧卧位），避免压迫术眼；洗脸时用湿毛巾擦拭面部，避免污水进入术眼；外出时佩戴墨镜，防止强光、灰尘刺激术眼。饮食护理营养指导：根据患者口味制定饮食计划，指导患者进食富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子、猕猴桃等，促进角膜修复；补充优质蛋白质，如鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、鱼肉（每周2次），增强机体抵抗力，促进伤口愈合。禁忌饮食告知：避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜），防止引起眼部充血；避免坚硬食物（如坚果、骨头），防止咀嚼时牵拉眼部肌肉，影响伤口恢复；避免浓茶、咖啡等兴奋性饮品，防止影响睡眠质量。排便护理：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、韭菜、香蕉），保持大便通畅；术后第4天患者主诉排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液（10ml，每日1次），服药后第2天排便顺利，避免排便用力导致眼压升高。活动与休息护理活动指导：术后1-3天指导患者卧床休息，可在床上缓慢翻身，避免剧烈运动；术后4-7天可在病房内缓慢行走，速度不宜过快，避免低头弯腰动作（如系鞋带、捡地上物品），防止眼内压升高；告知患者术后1个月内避免重体力劳动（如提重物＞5kg）、长时间低头工作（如看书、看手机、织毛衣），每次用眼时间不超过30分钟，休息5分钟，防止眼部疲劳。休息环境营造：保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，避免强光直射术眼；合理安排探视时间，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，保证患者有充足的休息时间，患者术后每日睡眠时间约8小时，休息良好。并发症预防护理浅前房预防：密切观察患者有无浅前房症状（如眼痛加剧、视力突然下降、角膜水肿加重），每日用裂隙灯检查前房深度，患者术后前房深度逐渐恢复，从1/3CT增至1/2CT，无浅前房发生。感染预防：保持眼部清洁，避免患者用手揉眼；换药、滴眼药水时严格无菌操作，使用一次性棉签；观察术眼有无感染征象（如结膜充血加重、分泌物增多呈脓性、角膜混浊、体温升高），患者术后无感染征象，血常规白细胞计数维持在6.0-6.8×10⁹/L。眼压再次升高预防：监测眼压变化，告知患者如出现眼痛、头痛、恶心等症状，及时告知医护人员；避免诱发眼压升高的因素，如情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等，患者术后眼压稳定，无再次升高情况。出院指导用药指导：为患者制定出院用药清单，明确药物名称、用法用量（如妥布霉素地塞米松滴眼液术后1个月内每日4次，1个月后改为每日3次，逐渐减量）、用药时间及注意事项，教会患者及家属正确滴药方法，确保出院后用药规范。复查指导：告知患者术后复查时间（术后1周、1个月、3个月）及复查项目（眼压、视力、裂隙灯检查、眼底检查、视野检查），强调按时复查的重要性，避免因未及时复查延误病情；为患者发放复查预约卡，标注复查时间及科室联系方式，方便患者预约。生活指导：指导患者出院后继续保持清淡饮食，避免辛辣、坚硬食物，保持大便通畅；3个月内避免重体力劳动、剧烈运动、游泳；注意眼部卫生，避免污水进入眼内；如出现视力突然下降、眼痛、头痛、术眼红肿等异常情况，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状与体征改善：患者术后眼压控制效果显著，从术前29.3mmHg降至术后稳定在19.8-21.2mmHg，右眼胀痛、头痛症状完全消失，VAS评分从术前6分降至0分；右眼视力从术前0.1提升至术后7天0.4，视野缺损范围无扩大，角膜水肿消退，前房深度恢复正常，达到预期护理目标。心理状态改善：通过术前心理护理与健康指导，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从术前65分降至术后40分，能主动配合术前准备、术中操作及术后护理，出院时对疾病预后充满信心，心理状态良好。并发症预防效果：住院期间严格执行无菌操作与并发症预防措施，患者未出现感染、浅前房、恶性青光眼、术后眼压再次升高等并发症，术后恢复顺利，住院7天后达到出院标准，顺利出院。健康知识掌握情况：出院时通过口头提问方式评估，患者能准确复述白内障合并青光眼的发病原因、手术方式，正确演示滴眼药水方法，说出术后需避免的动作及复查时间，知识掌握情况良好，达到知识缺乏护理目标。（二）护理过程中存在的不足术后用药指导细节不足：术后第1天患者对滴眼药水的顺序、间隔时间记忆不清晰，出现先滴激素类药物再滴抗炎药物的情况，虽经及时纠正未影响治疗效果，但反映出术前用药指导中对药物使用细节的强调不够，未结合患者年龄较大（68岁）、记忆力稍差的特点制定个性化指导方案。家属参与护理程度不足：护理过程中主要与患者沟通，与家属的沟通次数较少（每日1次），导致家属对术后护理要点（如饮食禁忌、活动限制）了解不充分，术后初期未能有效协助患者避免低头弯腰动作，需护士反复提醒，影响护理效率。延续性护理计划不完善：出院时仅为患者提供了纸质版复查清单与用药指导，未建立术后随访机制，无法及时了解患者出院后的视力恢复情况、用药依从性及有无异常症状，可能存在患者出现不适未及时就医的风险。（三）针对性改进措施优化用药指导方式：针对老年患者记忆力差的特点，制作“术后用药时间表”，标注每种药物的名称、用法（如“