乳腺癌术后护理个案

乳腺癌术后护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年10月15日。患者从事办公室行政工作，日常活动量中等，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族史中，母亲患有高血压，父亲体健，无恶性肿瘤家族史。（二）主诉发现右乳肿块2个月，进行性增大1周，拟“右乳癌”收入院。（三）现病史患者2个月前无意中发现右乳外上象限有一约1.5-×1.0-大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无疼痛、红肿、乳头溢液等症状。当时未予重视，未进行特殊处理。1周前自觉肿块较前明显增大，约2.5-×2.0-，遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分类4C类，建议进一步检查。为求系统诊治，患者来我院就诊，门诊行乳腺钼靶检查示：右乳外上象限可见不规则高密度肿块影，边缘毛刺状，可见细小钙化灶，腋下可见肿大淋巴结影，考虑乳腺癌可能性大。遂以“右乳癌”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重62kg，体重x23.6kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大（除右侧腋下）。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：双侧乳房对称，无畸形，右乳外上象限可触及一约2.5-×2.0-大小肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤无粘连，无压痛。右乳头无内陷、溢液，乳晕区皮肤无橘皮样改变。右侧腋下可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.0-×0.8-，质地中，边界清，活动度可，无压痛。左乳及左侧腋下未触及明显异常。（五）辅助检查1.乳腺超声（2025年11月10日，我院）：右乳外上象限可见一大小约2.6-×2.1-低回声结节，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示其内可见少许血流信号。右侧腋下可见2枚低回声结节，较大者约1.1-×0.9-，皮髓质分界清，CDFI示其内可见少量血流信号。左乳及左侧腋下未见明显异常。提示：右乳低回声结节（BI-RADS4C类），右侧腋下淋巴结肿大。2.乳腺钼靶（2025年11月11日，我院）：右乳外上象限可见一不规则高密度肿块影，大小约2.5-×2.0-，边缘可见毛刺状改变，周围可见条索状影，内可见细小钙化灶。右侧腋下可见肿大淋巴结影，密度均匀。左乳未见明显肿块及钙化灶，左侧腋下未见肿大淋巴结。提示：右乳癌可能性大（BI-RADS5类），右侧腋下淋巴结转移可能。3.胸部CT（2025年11月12日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。提示：双肺及纵隔未见明显转移灶。4.腹部超声（2025年11月12日，我院）：肝、胆、胰、脾、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变，腹腔内未见积液。提示：腹部脏器未见明显异常。5.血常规（2025年11月13日，我院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。各项指标均在正常范围内。6.血生化（2025年11月13日，我院）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L。各项指标均在正常范围内。7.肿瘤标志物（2025年11月13日，我院）：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，糖类抗原125（CA125）25U/ml，糖类抗原15-3（CA15-3）35U/ml。CEA、CA125正常，CA15-3轻度升高。8.病理检查（2025年11月14日，右乳肿块穿刺活检）：（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级。免疫组化：ER（+，约80%），PR（+，约70%），HER-2（2+），Ki-67（约30%）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与对疾病性质、手术治疗效果及预后的担忧有关。2.知识缺乏：与缺乏乳腺癌术后康复、饮食、用药及复查等相关知识有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管放置及术后肢体活动受限有关。4.疼痛：与手术创伤有关。5.有上肢肿胀的风险：与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流受阻有关。6.潜在并发症：出血、感染、皮下积液等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者及家属掌握乳腺癌术后康复、饮食、用药及复查等相关知识。3.患者手术切口愈合良好，皮肤完整，无破损。患者疼痛评分控制在3分以下。5.患者术后未发生上肢肿胀，或上肢肿胀得到及时有效的处理。6.患者未发生出血、感染、皮下积液等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗方案及成功案例，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者家属给予患者心理支持，让患者感受到家庭的温暖。2.健康教育：根据患者的文化程度和接受能力，采用口头讲解、书面材料、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解乳腺癌术后康复训练的方法、饮食注意事项、用药指导及复查时间和项目等相关知识。定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。3.皮肤护理：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。定期更换敷料，严格执行无菌操作。指导患者避免搔抓手术区域皮肤，避免摩擦和刺激皮肤。对于放置引流管的患者，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质和量，保持引流通畅。4.疼痛护理：评估患者疼痛的程度、性质、持续时间等，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施。对于轻度疼痛（评分1-3分），可采用分散注意力、放松训练等非药物镇痛方法；对于中度疼痛（评分4-6分），可遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药；对于重度疼痛（评分7-10分），可遵医嘱给予静脉注射镇痛药物。观察镇痛效果及药物不良反应。5.上肢肿胀的预防和护理：指导患者术后避免提重物、测血压、静脉穿刺等操作在患侧上肢进行。抬高患侧上肢，高于心脏水平，促进淋巴回流。鼓励患者进行患侧上肢的功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节、肩关节等，循序渐进，逐渐增加活动量。观察患侧上肢的肿胀情况、皮肤温度、颜色等，如发现上肢肿胀及时报告医生处理。6.并发症的预防和护理：密切观察患者的生命体征、意识状态等变化，观察手术切口有无出血、渗血情况，如发现切口敷料渗血较多，及时报告医生更换敷料并采取止血措施。保持切口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者有无发热、切口红肿热痛等感染迹象。观察患者有无皮下积液，如发现切口周围皮肤隆起、触之有波动感，及时报告医生进行穿刺抽液。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，因对疾病和手术的担忧，出现焦虑情绪，夜间睡眠稍差。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的顾虑，向患者详细介绍乳腺癌的治疗x、手术方法及术后康复情况，并列举我院同类手术成功的案例，增强患者的治疗信心。同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合各项检查和治疗。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸部CT等，确保检查结果准确无误。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前禁食禁饮的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前1天为患者进行皮肤准备，包括备皮（范围为右侧胸部、腋窝、上臂上1/3及肩部）、清洁皮肤，注意避免损伤皮肤。术前晚给予患者肥皂水灌肠，以清洁肠道，防止术后腹胀。术前30分钟遵医嘱给予患者肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。3.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如术前要保证充足的睡眠，避免受凉感冒；术前要取下义齿、首饰、眼镜等物品；告知患者手术时间、手术大概持续时间及术后回病房的注意事项等。指导患者进行术后康复训练的预习，如深呼吸、有效咳嗽、翻身等动作，为术后康复做好准备。（二）术后护理1.术后当天护理（1）生命体征监测：患者术后返回病房，安置在监护病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次。患者术后体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。（2）切口及引流管护理：患者手术切口位于右乳，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。右侧腋下放置1根引流管，引流管妥善固定，标识清晰，引流袋低于引流口水平，防止引流液逆流。观察引流液的颜色、性质和量，术后当天引流液为暗红色血性液体，量约80ml。告知患者及家属不要随意扭曲、受压、牵拉引流管，防止引流管脱落。（3）体位护理：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半坐卧位，有利于呼吸和引流，减轻切口张力，缓解疼痛。（4）疼痛护理：患者术后诉切口疼痛，疼痛评分4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后患者疼痛症状缓解，疼痛评分降至2分。告知患者如疼痛加剧及时告知护士。（5）饮食护理：术后6小时患者无恶心呕吐等不适，给予少量温开水，若无不适，逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等，次日改为半流质饮食，如粥、面条等，循序渐进，逐渐过渡到普通饮食。（6）活动指导：术后6小时协助患者进行床上翻身、活动四肢，指导患者进行握拳、屈伸手指等动作，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。告知患者术后24小时内避免剧烈活动，防止切口出血。2.术后1-3天护理（1）生命体征监测：患者生命体征平稳，体温维持在36.5-37.2℃之间，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度97%-99%，改为每4小时测量1次生命体征。（2）切口及引流管护理：每天更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，切口愈合良好，无异常。引流液颜色逐渐由暗红色转为淡红色，量逐渐减少，术后1天引流液量约60ml，术后2天约40ml，术后3天约25ml。保持引流管通畅，定期挤压引流管，防止引流管堵塞。（3）疼痛护理：患者术后疼痛逐渐减轻，疼痛评分维持在1-2分，未再使用镇痛药物。指导患者采用听音乐、聊天等分散注意力的方法缓解疼痛。（4）饮食护理：患者食欲良好，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。（5）康复训练：术后1天指导患者进行患侧手指的屈伸、握拳动作，每次10-15分钟，每天3-4次。术后2天指导患者进行患侧腕关节的屈伸、旋转动作，以及肘关节的屈伸动作，每次15-20分钟，每天3-4次。术后3天指导患者进行患侧肩关节的前屈、后伸动作，幅度不宜过大，以患者不感到疼痛为宜，每次20-30分钟，每天3-4次。在康复训练过程中，密切观察患者的反应，如有不适及时调整训练方案。（6）并发症观察：密切观察患者有无出血、感染、皮下积液等并发症。患者术后未出现切口出血、感染等情况，切口周围皮肤无隆起，触之无波动感，未发生皮下积液。3.术后4-7天护理（1）生命体征监测：患者生命体征持续平稳，改为每天测量2次生命体征。（2）切口及引流管护理：术后5天，患者引流液量约10ml，颜色为淡黄色清亮液体，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无渗液、红肿等情况，切口愈合良好。每天更换切口敷料，保持切口清洁干燥。（3）康复训练：术后4天指导患者进行患侧肩关节的外展、内收动作，幅度逐渐增加。术后5天指导患者进行患侧肩关节的旋转动作，以及患侧上肢的上举动作，如摸对侧耳朵、头顶等。术后6-7天，逐渐增加康复训练的强度和时间，指导患者进行患侧上肢的功能锻炼，如梳头、穿衣等日常活动，促进患侧上肢功能的恢复。（4）上肢肿胀观察：每天观察患者患侧上肢的肿胀情况、皮肤温度、颜色等，测量患侧上肢肘上10-处的周径，并与健侧对比。患者术后患侧上肢无明显肿胀，周径与健侧基本一致。（5）心理护理：患者术后恢复良好，心情愉悦，对康复充满信心。责任护士继续与患者沟通交流，了解患者的需求，给予患者心理支持和鼓励，帮助患者树立积极乐观的心态。（6）健康教育：向患者及家属强调术后康复训练的重要性，指导患者出院后继续坚持康复训练，逐渐恢复正常的生活和工作。告知患者术后饮食注意事项，保持营养均衡。指导患者术后用药方法和注意事项，如术后遵医嘱服用他莫昔芬片，告知患者药物的作用、剂量、用法及不良反应，如出现潮热、恶心、呕吐等不良反应及时就医。告知患者术后复查时间和项目，术后1个月、3个月、6个月、1年各复查1次，复查项目包括乳腺超声、肿瘤标志物、血常规、血生化等。（三）出院护理1.出院评估：患者手术切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液等情况。患侧上肢功能恢复良好，能够完成日常活动，无明显肿胀。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。患者及家属掌握了乳腺癌术后康复训练、饮食、用药及复查等相关知识。2.出院指导：（1）康复训练：继续坚持患侧上肢功能锻炼，逐渐增加活动量和活动范围，避免过度劳累。术后3个月内避免提重物、剧烈运动等。（2）饮食指导：保持营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）用药指导：严格遵医嘱服用他莫昔芬片，不要自行增减剂量或停药，注意观察药物不良反应，如有不适及时就医。（4）复查指导：按照医生规定的时间按时复查，如有异常情况，如切口红肿、疼痛、渗液，患侧上肢明显肿胀，乳房出现新的肿块等，及时就诊。（5）心理指导：保持积极乐观的心态，避免情绪波动过大，适当参加社交活动，转移注意力。3.出院随访：告知患者科室的随访电hua，便于患者出院后咨询相关问题。科室将在患者出院后1周、2周、1个月进行电hua随访，了解患者的康复情况，给予必要的指导和帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用了倾听、沟通、案例分享等多种心理干预方法，并鼓励家属参与，给予患者心理支持，使患者的焦虑情绪得到了有效缓解，积极配合治疗和护理。在与患者沟通的过程中，护士能够根据患者的性格特点和情绪变化，及时调整沟通方式和内容，体现了心理护理的个性化。2.康复训练循序渐进：在患者术后康复训练过程中，护士根据患者的术后恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，从简单的手指屈伸、握拳动作，逐渐过渡到腕关节、肘关节、肩关节的活动，再到日常活动的训练。在训练过程中，密切观察患者的反应，及时调整训练方案，确保了康复训练的安全性和有效性，促进了患者患侧上肢功能的恢复。3.并发症预防到位：在护理过程中，护士密切观察患者的生命体征、切口情况、引流液情况及患侧上肢肿胀情况等，及时发现潜在的并发症风险，并采取有效的预防措施。如保持切口清洁干燥，严格执行无菌操作，防止感染；妥善固定引流管，保持引流通畅，防止皮下积液；指导患者避免在患侧上肢进行提重物、测血压等操作，抬高患侧上肢，促进淋巴回流，防止上肢肿胀。通过一系列的预防措施，患者术后未发生出血、感染、皮下积液、上肢肿胀等并发症。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然在护理过程中对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，在讲解他莫昔芬片的不良反应时，只是简单介绍了常见的潮热、恶心、呕吐等症状，对于一些少见但严重的不良反应，如血栓形成、子宫内膜癌等，没有进行详细的讲解，导致患者及家属对药物不良反应的认识不够全面。此外，在讲解术后康复训练的注意事项时，对于不同阶段训练的重点和难点强调不够，患者及家属在实际操作过程中可能会出现一些问题。2.对患者术后心理变化的关注不够持续：在患者术后早期，护士对患者的心理状态关注较多，但随着患者病情的恢复，对患者心理变化的关注逐渐减少。患者在术后康复过程中，可能会因为身体功能的恢复情况、对疾病预后的担忧等因素，出现新的心理问题，如抑郁、焦虑等。由于护士对患者术后心理变化的关注不够持续，可能会导致这些心理问题不能及时被发现和处理。3.护理记录的完整性和规范性有待提高：在护理记录过程中，虽然记录了患者的病