烧伤瘢痕的护理个案

烧伤瘢痕的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，32岁，因“火焰烧伤面颈部、双上肢1小时”于2025年3月10日急诊入院。患者入院前1小时在家中做饭时，因液化气泄漏引发火灾，火焰烧伤头面颈、双上肢，当即出现创面疼痛、红肿，部分区域起水泡，无昏迷、呼吸困难、恶心呕吐等症状。家属立即将其救出并拨打120，急诊送入我院烧伤科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.创面评估：采用中国九分法计算烧伤面积，头面颈占9%（其中面部占3%、颈部占3%、头部占3%），双上肢占18%（其中双手占5%、双前臂占6%、双上臂占7%），总烧伤面积约27%TBSA。创面深度采用三度四分法评估：面颈部创面红肿明显，散在大小不等水疱，水疱皮完整，基底潮红，触痛明显，为浅Ⅱ度烧伤；双上肢前臂及手背部分创面水疱破裂，基底呈红白相间，触痛迟钝，部分区域可见细小网状栓塞血管，为深Ⅱ度烧伤。创面无明显污染，无焦痂形成。3.全身情况：神志清楚，精神状态尚可，急性病容，表情痛苦。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜完整。颈软，无抵抗，颈部创面无明显肿胀压迫气道。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节活动尚可，未烧伤肢体感觉、运动正常。4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉创面疼痛评分为7分，疼痛呈持续性灼痛，活动时疼痛加剧。5.心理社会评估：患者因面部及双上肢烧伤，担心容貌及肢体功能恢复，出现焦虑情绪，情绪紧张，频繁询问病情预后，睡眠质量较差。家属对患者病情较为担忧，但能积极配合医护人员进行治疗护理。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。3.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L。5.创面分泌物培养：入院时取创面分泌物送检，结果回报无细菌生长。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与烧伤创面组织损伤有关。2.有感染的危险：与创面破损、皮肤屏障功能丧失有关。3.体液不足的危险：与烧伤后创面渗出液丢失有关。4.营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢状态、创面修复消耗增加有关。5.焦虑：与担心创面愈合、容貌及肢体功能恢复有关。6.知识缺乏：与对烧伤瘢痕的形成机制、护理方法及功能锻炼知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的危险（瘢痕增生期）：与烧伤创面愈合后瘢痕组织增生有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者创面疼痛评分降至4分以下，疼痛得到有效控制。创面无感染迹象，创面分泌物清亮，无异味，周围皮肤无红肿热痛加剧。患者生命体征稳定，尿量维持在30ml/h以上，无体液不足表现。患者营养摄入基本满足机体需要，白蛋白水平维持在35g/L以上。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。2.长期目标（入院8-30天及出院后）：创面顺利愈合，无明显感染及瘢痕增生过度。双上肢关节活动度恢复正常，能完成日常生活活动。患者掌握烧伤瘢痕的护理方法及功能锻炼技巧。患者焦虑情绪明显改善，能接受容貌及肢体功能的改变，积极面对生活。（三）护理措施计划1.疼痛护理：根据疼痛评分给予镇痛药物，遵医嘱使用布洛芬缓释胶囊或盐酸曲马多注射液，同时采用非药物镇痛方法，如听音乐、放松训练等。2.感染预防护理：严格执行无菌操作，每日进行创面换药，保持创面清洁干燥；密切观察创面情况及体温变化，定期复查血常规及创面分泌物培养；遵医嘱合理使用抗生素。3.体液平衡护理：根据烧伤面积及病情计算补液量，合理安排补液速度，记录24小时出入量，观察尿量、尿色变化，定期监测电解质及肾功能。4.营养支持护理：制定个性化营养方案，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，定期监测血常规、白蛋白等营养指标。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者及家属讲解病情及治疗护理方案，介绍成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予患者心理支持，必要时请心理医生会诊。6.知识宣教：向患者及家属讲解烧伤瘢痕的形成原因、发展过程、护理方法及功能锻炼的重要性和具体方法，发放健康宣教资料。7.瘢痕期护理：创面愈合后及时给予抗瘢痕治疗，如涂抹硅酮类药膏、佩戴压力套等；指导患者进行正确的功能锻炼，预防瘢痕挛缩导致关节畸形。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（1-7天）护理干预1.疼痛护理干预：患者入院时疼痛评分为7分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，30分钟后复查疼痛评分降至4分。之后改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。同时，为患者创造安静舒适的住院环境，指导患者听舒缓音乐、进行深呼吸放松训练，分散注意力。每日定时评估疼痛评分，根据评分调整镇痛方案，确保患者疼痛评分维持在4分以下。入院第3天，患者疼痛评分稳定在3-4分，夜间睡眠质量有所改善。2.创面护理干预：采用暴露疗法与包扎疗法相结合的方式进行创面护理。面颈部创面采用暴露疗法，保持创面干燥，每日用0.9%氯化钠溶液清洁创面后，涂抹磺胺嘧啶银乳膏，每4-6小时一次。双上肢创面采用包扎疗法，清创后用碘伏消毒创面周围皮肤，将磺胺嘧啶银乳膏均匀涂抹于创面，覆盖无菌纱布后用绷带适度加压包扎，每日换药一次。换药过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤创面新生上皮组织。密切观察创面情况，入院第2天，面颈部创面水疱无增大，部分小水疱自行吸收；双上肢创面分泌物清亮，无异味，周围皮肤红肿有所减轻。入院第5天，面颈部浅Ⅱ度创面开始结痂，双上肢深Ⅱ度创面基底红白相间区域缩小，可见少量新鲜肉芽组织生长。3.感染预防护理干预：每日监测患者体温4次，入院前3天患者体温维持在36.8-37.2℃之间。定期复查血常规，入院第3天血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%，较入院时有所下降。遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物体表面用含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次。限制探视人员，避免交叉感染。4.体液平衡护理干预：根据烧伤面积27%TBSA，按照烧伤补液公式计算第一个24小时补液量：胶体液（白蛋白）=27×50×0.5=675ml，晶体液（平衡盐溶液）=27×50×1.5=2025ml，生理需要量=2000ml，总补液量=675+2025+2000=4700ml。第一个8小时输入补液量的一半，即2350ml，其余量在后续16小时内输入。密切观察患者尿量，保持尿量在30ml/h以上，入院第1天患者尿量维持在35-45ml/h之间，尿色清亮。记录24小时出入量，入院第2天24小时入量4800ml，出量4500ml（其中尿量3800ml）。定期监测电解质，入院第3天电解质检查示血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，血氯Xmmol/L，电解质水平正常。5.营养支持护理干预：评估患者营养状况，患者入院时白蛋白38g/L，营养状况尚可。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食指导，每日饮食包括鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉150g、鱼肉100g、新鲜蔬菜500g、水果200g等。患者初期因疼痛及焦虑影响食欲，进食量较少，每日进食约500kcal。遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）50g，每日3次，用温开水冲调后饮用，增加营养摄入。入院第5天，患者食欲逐渐改善，每日进食量约1500kcal，肠内营养制剂减量至50g，每日2次。入院第7天复查白蛋白36g/L，营养状况维持良好。6.心理护理干预：入院后主动与患者沟通，每日至少与患者交流2次，每次30分钟以上。向患者详细讲解烧伤的治疗过程、创面愈合规律及瘢痕预防措施，展示烧伤患者康复后的案例图片及视频，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心感受，对其焦虑情绪给予理解和共情，告诉患者面部及双上肢烧伤通过规范治疗和护理，容貌及功能可得到较好恢复。家属对患者非常关心，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第6天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动向医护人员询问康复训练方法。（二）创面愈合期（8-21天）护理干预1.创面护理调整：入院第8天，面颈部浅Ⅱ度创面结痂开始脱落，露出新鲜上皮组织，停止使用磺胺嘧啶银乳膏，改为涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进上皮组织修复。双上肢部分浅Ⅱ度创面愈合，深Ⅱ度创面仍有少量分泌物，继续采用包扎疗法，换药时改为用生理盐水清洁创面后，涂抹重组人成纤维细胞生长因子凝胶，促进肉芽组织生长。入院第14天，面颈部创面基本愈合，仅遗留少量淡红色色素沉着；双上肢前臂及手背深Ⅱ度创面缩小至原面积的1/3，肉芽组织新鲜，无感染迹象。入院第21天，双上肢创面全部愈合，愈合创面呈淡红色，质地较软，无明显瘢痕增生。2.抗瘢痕治疗干预：创面愈合后立即开始抗瘢痕治疗。面部创面每日清洁后涂抹硅酮凝胶（芭克），每日2次，涂抹后轻轻按摩3-5分钟，促进药物吸收。双上肢愈合创面除涂抹硅酮凝胶外，佩戴定制的压力套，压力维持在20-25mmHg，每日佩戴时间不少于20小时，仅在洗澡及功能锻炼时取下。指导患者正确佩戴压力套，确保压力均匀，避免*局部压迫过紧导致皮肤损伤。3.功能锻炼干预：根据患者创面愈合情况，制定个性化功能锻炼计划。入院第8天开始进行双上肢功能锻炼，初期进行手指屈伸、握拳动作，每个动作重复10-15次，每日3次。入院第12天增加肘关节屈伸、前臂旋转动作，每个动作重复10次，每日3次。入院第16天增加肩关节外展、内收、上举动作，每个动作重复10次，每日3次。锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度用力导致创面裂开。指导患者锻炼后及时涂抹硅酮凝胶，佩戴压力套。入院第21天，患者双上肢手指屈伸、握拳功能正常，肘关节屈伸可达135°，前臂旋转可达90°，肩关节外展可达120°。4.营养支持调整：随着患者创面愈合，机体代谢逐渐恢复正常，但仍需保证充足营养促进瘢痕软化。调整饮食方案，减少肠内营养制剂用量，改为50g，每日1次，增加食物多样性，鼓励患者多进食富含维生素C的新鲜水果和蔬菜，如橙子、猕猴桃、西兰花等，促进胶原蛋白合成，减少瘢痕色素沉着。入院第21天复查白蛋白37g/L，血常规各项指标正常。（三）康复期（22-30天及出院指导）护理干预1.瘢痕护理强化：继续坚持抗瘢痕治疗，指导患者正确涂抹硅酮凝胶及佩戴压力套，告知患者抗瘢痕治疗是一个长期过程，至少需要坚持6-12个月，以预防瘢痕增生及挛缩。观察瘢痕变化情况，入院第25天，患者面部及双上肢瘢痕颜色较前变淡，质地变软，无明显增生凸起。2.功能锻炼强化：增加功能锻炼的强度和难度，指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、吃饭、洗漱、系纽扣等，提高双上肢实用功能。鼓励患者使用双上肢进行简单的家务劳动，如擦桌子、洗碗等，增强患者生活自理能力。入院第30天，患者双上肢关节活动度基本恢复正常，能独立完成日常生活活动。3.心理护理巩固：患者创面愈合良好，肢体功能恢复较好，焦虑情绪基本消失，对生活充满信心。鼓励患者参与社交活动，逐渐回归正常生活。告知患者瘢痕会随着时间推移逐渐软化、淡化，减轻患者对容貌的担忧。4.出院指导：瘢痕护理：继续每日涂抹硅酮凝胶2次，佩戴压力套，压力维持在20-25mmHg，每日佩戴不少于20小时，6个月后根据瘢痕情况调整压力套佩戴时间。避免搔抓、摩擦瘢痕部位，防止皮肤破损感染。功能锻炼：坚持每日进行双上肢功能锻炼，每个动作重复20-30次，每日3次，逐渐增加锻炼强度和时间。避免过度劳累，防止关节损伤。饮食指导：保持高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。多进食富含维生素E的食物，如坚果、植物油等，促进瘢痕软化。复查指导：出院后1个月、3个月、6个月定期回院复查，观察瘢痕恢复情况及肢体功能恢复情况，如有瘢痕明显增生、疼痛、瘙痒加剧或肢体活动受限等情况，及时就诊。生活指导：注意防晒，避免瘢痕部位长时间暴露在阳光下，防止色素沉着加重。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期根据患者疼痛评分及时给予镇痛药物，并结合非药物镇痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量，为创面愈合创造了良好条件。2.创面护理规范到位：严格执行无菌操作，根据创面深度和愈合阶段及时调整创面护理方案，合理使用外用药物，促进了创面的顺利愈合，无感染及创面延迟愈合情况发生。3.功能锻炼早期介入：在创面未完全愈合时就开始早期功能锻炼，循序渐进地增加锻炼强度和难度，有效预防了瘢痕挛缩导致的关节畸形，促进了双上肢功能的良好恢复。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取个性化的心理护理措施，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，为患者的康复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.营养评估不够细致：入院初期对患者营养状况的评估主要依靠实验室检查指标，对患者的饮食喜好、进食习惯等评估不够全面，导致初期患者进食量较少，影响了营养摄入。2.瘢痕护理知识宣教深度不足：虽然向患者及家属进行了瘢痕护理知识宣教，但对患者在实际操作过程中可能遇到的问题预见不足，如压力套佩戴不舒适、硅酮凝胶涂抹方法不正确等，导致患者初期在瘢痕护理过程中存在一定困难。3.出院随访机制不完善：目前仅给予患者出