脑科病例汇报

脑科病例汇报病史患者女性，63岁，主因头痛发烧4日入院退休职员，既往体健，无烟酒嗜好，无毒物接触史及喂养家禽史，入院前1周台湾旅游史病史患者于入院前4日出现头痛，体现为双颞部、后枕部胀痛，伴发烧，恶心、未呕吐，体温最高37.3℃，自以为“上感”，口服感冒药后无明显好转。于入院前1日就诊于本地医院，查头颅CT提醒双侧基底节区腔隙性梗死，予改善循环治疗后患者症状无明显减轻，进一步行头MRI示未见新鲜梗死灶，鼻窦密度增高（阅片），予以甘露醇、醒脑静静点后，仍存剧烈头痛，现为求进一步治疗，以“头痛待查”收入我院。患者自发病以来，神清，精神差，食欲欠佳，二便无失禁。查体生命体征：T37.2℃P76bpmR16bpmBp140/85mmHg专科查体：神清，精神可，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接与间接对光反射敏捷，未及眼震，眼动可，伸舌居中，颈抵抗颏下一横指，四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性，感觉及共济检验未见明显异常。全身检验未见明显异常。辅助检验头颅CT提醒双侧基底节区腔隙性梗死头MRI示未见新鲜梗死灶，鼻窦密度增高（阅片）血常规未见明显异常初步诊疗头痛待查

颅内感染？

鼻窦炎？

静脉窦血栓形成？

脑膜癌？陈旧性脑梗死鉴别诊疗颅内感染：定位诊疗：头痛定位于颅内痛敏构造，颈抵抗定位于广泛脑膜。

定性诊疗：患者老年女性，急性起病，以头痛、发烧为主要体现，脑膜刺激征阳性，结合影像学检验考虑此诊疗。鼻窦炎：

患者头痛发烧，结合患者影像学检验考虑此诊疗。

鉴别诊疗静脉窦血栓形成：患者急性起病，伴发烧及头痛，呈双颞部胀痛，结合患者头颅CT/MRI未见经典体现，此诊疗可能性较小，予以进一步行头MRV检验。脑膜癌：患者老年女性，急性起病，头痛剧烈，脑膜刺激征阳性，不除外此诊疗，予以进一步行血肿瘤系列及强化头颅MRI、脑脊液脱落细胞检验。蛛网膜下腔出血：患者急性起病，头痛剧烈，结合头颅CT此诊疗不考虑。治疗：头孢曲松4gQD静点阿昔洛韦0.5Q8h抗病毒兰索拉唑30mgQD抑酸对症止痛完善检验：血常规：WBC8.24×10^9/LN7.1×10^9/LN86.2%CRP：75.1mg/L凝血系列：FIB5.08g/LD-Dimer998ng/ml肝功能：GGT61U/L直接胆红素4.6umol/L总蛋白59.5g/L电解质：K3.1mmol/L肾功能、血糖、血脂、心肌酶、心肌标志物、急诊四项、甲功、HCY、尿便常规未见明显异常隐球菌抗原、抗结核抗体、T-SPOT、PCT阴性腰椎穿刺（入院当日）初压：130mmH2O脑脊液常规：总细胞1800×10^6/LWBC300×10^6/L脑脊液生化正常革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、猪囊虫试验阴性结核菌培养待回报调整改疗第1次腰穿及血化验回报后：加用甘露醇125mlq8h静点加用硫普罗宁口服、谷胱甘肽静点保肝氯化钾口服补钾营养支持治疗经过：患者入院后第二日体温最高升至38.2℃，头痛减轻，予以物理降温后好转患者入院后第三日头痛明显减轻，体温维持于℃,查体颈软，无抵抗，抗生素评价有效，予以继续应用治疗经过入院第4日，复查腰椎穿刺：初压：210mmH2O脑脊液常规：总细胞1020×10^6/LWBC4×10^6/L脑脊液生化正常革兰染色、抗酸染色、墨汁染色阴性治疗经过入院第5日，患者头痛明显减轻，无发烧。头MRA：右侧大脑前动脉水平段管腔轻-中度狭窄，双侧大脑前动脉升段共干，双侧大脑中动脉分支局部管腔轻度狭窄，双侧大脑后动脉未见清楚显示。脑脊液猪囊虫试验、一般菌培养、真菌培养、脑脊液结核菌DNA检测、脑脊液脱落细胞学检验、脑脊液病毒系列抗体、脑脊液寡克隆带均阴性。患者症状明显好转，结合化验及检验暂不考虑结核性、真菌性、化脓性脑膜炎、考虑患者病毒性脑膜炎诊疗。免疫全项、ANA、肿瘤全项、血寡克隆带阴性不支持免疫有关、中枢系统脱髓鞘疾病及副肿瘤综合征诊疗。治疗经过入院第6日患者出现复视，右视时明显，眼科会诊考虑麻痹性斜视、睑板腺功能障碍，眼压及眼底检验正常，考虑与其颅压增高有关，予以加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg入壶QD减轻颅压。并加用甲钴胺营养神经。经过治疗患者诉复视较前好转。治疗经过入院11日晨起患者再次出现双颞部疼痛，无恶心、呕吐，MRV提醒：左侧横窦、乙状窦、颈内静脉较右侧细。左侧横窦局部管腔狭窄，不除外局部血栓形成，所示双侧颈内静脉局部显影浅淡。考虑静脉窦血栓形成可能性较小，静脉窦异常但已存远端代偿并未出现经典临床及继发影像学变化，且目前治疗有效。考虑静脉窦异常慢性病程可能性大。予以加用低分子肝素0.4Q12hIH，并调整甘露醇为125mlQ6h加强脱水降颅压。头MRV：远端狭窄局部管腔狭窄治疗经过入院第12日，患者未再头痛，体温正常，复视减轻。强化头颅MRI提醒右侧颞顶叶交界区局部颅骨下方异常信号，考虑脑膜瘤，无手术指征，拟定时复查。不考虑脑膜转移癌诊疗。入院第13日患者配合五官科会诊：考虑鼻窦囊肿，进一步行鼻窦CT+三维重建。患者目前症状好转，考虑颅内感染，病毒性脑膜炎。患者存鼻窦囊肿，不除外积脓、破溃可能，予以继续抗炎、抗病毒疗程延长。强化头颅MRI脑膜瘤鼻窦内异常信号鼻窦CT治疗经过患者入院16日鼻窦CT+三维重建：考虑后组副鼻窦炎、不除外颅底侵犯。考虑患者复视不除外视交叉受累可能。提议手术治疗。患者拒绝复查腰穿。患者于入院18日转外院五官科手术治疗，出院。出院诊疗病毒性脑膜炎左侧横窦、乙状窦管腔局部狭窄鼻窦