麻醉与术中知晓专家讲座

麻醉与术中知晓麻醉与术中知晓第1页概念知晓不良作用麻醉深度判断评价麻醉与术中知晓第2页术中知晓就是在全麻过程中发生意识恢复。因为当前全麻基本上为复合式麻醉，即各种不一样作用药品同时使用。镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛为主要三个部分。假如出现术中知晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存在。在这么情况下，患者可存在意识，可听见周围环境声音，不过无法控制肢体任何运动，包含比如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛感知麻醉与术中知晓第3页1846年10月16日美国Morton在MGH第一次乙醚麻醉公开演示麻醉与术中知晓第4页自从Morton1846年第一次演示乙醚麻醉以来,术中知晓就一直受到人们关注。伴随肌松药使用,麻醉深度临床指征大部分消失,麻醉倾向于偏浅。即使当代麻醉技术和药品应用已大大增加了麻醉安全性,但术中记忆和知晓仍时有发生,近年来越来越多地受到人们重视。下面介绍几个相关概念:麻醉与术中知晓第5页记忆(memory)记忆是把过去体验过或学习过事物铭记脑内保持认识,方便能够回想、推理和反应再现。又分为清楚记忆和含糊记忆。1、清楚记忆(explicitmemory)或称有意识记忆(consciousmemory)是指经回想和识别试验评定有意识对以往经历清楚回想。2、含糊记忆(implicitmemory)或称无意识记忆(unconsciousmemory)是指经测试由以往经历产生行为或表现改变。无需任何有意识地对以往经历回想,但要用催眠术才能回想。麻醉与术中知晓第6页知晓(awareness)知晓生理学和心理学基础是大脑记忆(贮存)和回想(提取)全过程。相当于回想或清楚记忆,亦有些人认为其包含清楚记忆和含糊记忆。麻醉与术中知晓第7页九十年代初Griffins和Jessop提出:伴随麻醉药剂量增加意识是逐层改变,表现在认知功效

(cognitivefunction)和对麻醉中事件记忆呈逐层改变,这种改变能够客观察量,可反应麻醉深度。认知功效分为4级:1）有意识知晓,有清楚记忆；2）有意识知晓,无清楚记忆；3）无意识知晓,无清楚记忆,但有含糊记忆；4）无知晓。麻醉与术中知晓第8页清楚回想(知晓)不良作用

1993年Moerman等与26例经历术中知晓有清楚回想病人进行了交谈,大部分病人因术中不能用动反应和呼唤来求援而感到惊慌和无助;有些病人有濒死或被遗弃感觉;有些感受有疼痛。70%病人留有后遗症,包含白天焦虑、夜间睡眠受扰和噩梦,其中３人需心理辅助治疗。在有知晓过程中感觉疼痛者90%患有后遗症。其它研究亦有相同报道。

Ghoneim等(1997)对术中知晓或清楚回想后果进行了复习。病人最多两个主诉是在术中能听到各种事件，有虚弱或麻痹感觉,有些病人伴有疼痛。病人尤其能回想起相关他们医疗状态不佳对话。术后最多报道是睡眠受扰、做梦、噩梦、难受、突然出现闪回和白天焦虑。对大部分病人术中知晓经历可能没有留有太久后遗症,但有些可能发展为创伤性神经官能症综合征(syndromeoftraumaticneurosis),表现为重复噩梦、焦虑、易激动,对死亡和精神健全过于关注。麻醉与术中知晓第9页麻醉中记忆和知晓预防

麻醉与术中知晓第10页(一)麻醉医生与病人关系麻醉医生须认可和了解这种潜在事件发生。ASA提议术前告之病人术中有记忆和知晓可能性,尤其是术中需要浅麻醉时。因交感兴奋性增加可能增加麻醉中知晓可能性,因而术前查房解除病人焦虑心理很有必要。另外，不应在术中谈论与病人相关话题。麻醉与术中知晓第11页(二)防止无须要浅麻醉监测麻醉药浓度、定时检验挥发罐和静脉输药泵功效等情况。注意吸烟、长久滥用酒精和吸毒者麻醉药需求量可能增加。术前或术中使用有遗忘作用药品如东莨菪碱或苯二氮类。为预防诱导插管时病人知晓,提议联合应用阿片类药和催眠类药品,并在插管前使用一额外剂量催眠药。麻醉与术中知晓第12页(三)必需浅麻醉时处理如第一产程麻醉药使用量很小,在对新生儿无不良影响前提下用小量吸入麻醉药可降低记忆或知晓发生率。对低血容量休克创伤病人,因血流动力学不稳定,麻醉不宜过深,可用氯胺酮。麻醉与术中知晓第13页(四)麻醉深度判断临床上惯用体征有动反应、自主神经反射等。双频谱指数(BIS)和中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)是近年来发展很好指标。综合使用临床体征和各种监测仪及时、仔细地判断麻醉深度,预防麻醉过浅(详见后节)。麻醉与术中知晓第14页(五)肌松药使用尽可能少用或不用肌松药可显著降低记忆或知晓发生率。Sandin对11785例全身麻醉病人研究显示,不使用肌松药病人发生率为0.1%,使用肌松药病人为0.18%。麻醉与术中知晓第15页六)加强药理学了解,合理选择和使用麻醉药

Veselis等(1997)将当代最正确临床药理方法学用于镇静药(病人清醒且合作但产生遗忘)药效学研究。他们对产生等效镇静咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠和芬太尼血浆浓度进行测定,并对它们影响自愿者对单词和图像记忆能力进行了评定。等效镇静血浆药品浓度分别为:咪达唑仑64.5ng/ml,丙泊酚0.7µg/ml,硫喷妥钠2.9µg/ml,芬太尼0.9ng/ml。对单词记忆消失产生作用50％药品血浆浓度(Cp50)分别为:咪达唑仑56ng/ml,丙泊酚0.62µg/ml,硫喷妥钠4.5µg/ml,芬太尼3.2ng/ml。其中丙泊酚和咪达唑仑对记忆影响较大,硫喷妥钠影响轻微,而芬太尼几乎没有。这些发觉有利于镇静药选择,但不能推论在何种麻醉状态下用以预防术中回想,因为麻醉状态包含全身麻醉和外科刺激。即使在麻醉时使用一些药品对消除回想有效(如东莨菪碱,苯二氮类),但仍不了解常规应用这些药是否能确保消除回想。麻醉与术中知晓第16页

麻醉深度临床判断麻醉与术中知晓第17页(一)外科刺激反应

外科手术和任何创伤一样,在无麻醉情况下机体表现为动反应、皱眉、痛苦面容、肌担心、过分通气、屏气、血压升高、心率增快、出汗、流泪和瞳孔散大。部分是随意(大多是骨骼肌运动),部分是不随意(大多是自主反射,主要是交感应激反应)。如意识存在其反应加重,如意识抑制反应可能部分减弱。麻醉与术中知晓第18页(二)麻醉效应

在无外科手术情况下机体对单纯麻醉反应包含:入眠、随意动作停顿、肌肉松弛、通气不足、血压降低、心率反应不定、出汗抑制、泪液抑制和瞳孔缩小。普通说麻醉效应与手术刺激反应作用相反。概括说麻醉效应可分为三类:①作用于CNS,使意识消失,此乃原发治疗效应;②继发于意识消失止痛作用,后者减轻手术应激反应;③可能有对个别生理系统特异效应。原发作用显然是必需,继发作用经常也是需要,第三种作用普通属不良反应。麻醉与术中知晓第19页(三)麻醉药性质麻醉者均了解全部现用麻醉药作用方式并非都相同,对于自已非常熟悉药能应用自如,而对作用方式不熟悉新麻醉药,可能对其临床体征难以了解。为了便于了解可将麻醉药分为三类:1．麻醉作用好镇痛作用差药如硫喷妥钠、依靠咪酯和丙泊酚很轻易使意识消失,但对手术刺激强烈反应仅在很大超麻醉剂量时才能抑制,不然不但可能有回想,而且可能有疼痛回想。

2．麻醉作用差镇痛作用好药如吗啡、芬太尼已单独作为麻醉药应用,尤其在心内直视手术,尽管剂量很大但回想发生率仍很高,主要是听觉回想,不包括疼痛、应激反应和不适。

3．有显著不良反应药如氯胺酮、环丙烷和氟烯醚使血压、心率增加,对临床体征影响很大,如对其不熟悉可能误认为麻醉浅而加大剂量。反之对心血管系统有显著抑制作用药可能使人误认为麻醉过深而降低剂量,造成回想存在。麻醉与术中知晓第20页(四)临床体征特征临床体征作为一个生理体征是很不理想,除血压、心率可准确测量外大多数都不易定量。因为：

1、麻醉效应和手术反应常是相反,但并不总是相反。

2、临床体征通常是定性,多数是全或无。

3、个体差异,即使有体征能够定量,且各方面条件一致时其绝对值个体差异可能很大。麻醉与术中知晓第21页4、临床体征剂量-效应或刺激-反应曲线有易变性。病人对麻醉药敏感性差异很大,某种剂量或浓度麻醉药对某一病人在某种情况下是适当,但对另一病人相同情况或同一病人不一样情况则可能不适当。同种药对不一样系统剂量-效应关系也不一样,如某一剂量麻醉药对心脏抑制作用可能比对神经系统作用大得多,或相反。另首先不一样病人对相同刺激反应和性质差异也很大。有些病人反应可能以动反应或痛苦面容为主,而另一些病人可能动反应不显著,但心血管反应和其它交感兴奋体征(流泪、出汗等)却很显著。有些病人全部这些体征都有或都无。

5、病人反应伴随时间延长可能出现衰减现象麻醉与术中知晓第22页6、反应滞后现象,属神经反射体征反应很快,属内分泌反应体征出现较慢,消退也较慢。7、不一样临床体征常相互作用,如血压和心率常相互影响。8、临床体征易受各种自主活动药品影响。麻醉与术中知晓第23页(五)手术与麻醉相互作用显然手术与麻醉相互作用使临床体征变得很复杂,尤其用肌松药使病人麻痹后麻醉药原发作用被掩盖,仅能依靠其继发作用来判断麻醉适当程度。如再加上麻醉药不良反应则临床体征更为复杂,更难于判断和控制。麻醉与术中知晓第24页

二、临床体征和麻醉控制

麻醉控制法一个是正向传送(feedforward),事先制订好一个麻醉操作方案。但如前所述,手术刺激部位、范围、性质、强度都是改变,机体对各种刺激反应存在个体差异,麻醉药有许多可供选择,机体对不一样麻醉药剂量-效应也存在个体差异,显然这么一个事先预定方案不可能适应全部情况。另一个方法是反馈控制(feed-back),在麻醉中仔细观察病人对麻醉和手术反应,再加以调整,修正预定方案。当然对体征,尤其是对细致改变体征及时发觉和正确解释非常主要,而且不能只顾任何单项临床体征,应对多项体征综合、筛选才有价值。假如将临床医生这种观察和综合分析技能转入一个计算机监测系统,就叫教授系统。麻醉与术中知晓第25页Evans综合了几项临床体征,提出PRST(P=血压,R=心率,S=出汗,T=流泪)记分系统,用于肌松下麻醉深度监测,认为比较实用。总分5～8为麻醉过浅,2～4为浅麻醉但仍适当,0～1分为麻醉适当或过深。麻醉与术中知晓第26页PRST记分系统

指标体征分值收缩压(mmHg)<对照值+150<对照值+301>对照值+302

心率(次/min)<对照值+150<对照值+301>对照值+302

汗液无0

皮肤潮湿1

可见汗珠2

泪液分开眼睑无过多泪液0

分开眼睑有过多泪液1

闭眼有泪液流出2麻醉与术中知晓第27页三、惯用临床体征和反应

麻醉与术中知晓第28页(一)呼吸系统呼吸量、呼吸模式和节律改变在未用肌松药病人能反应麻醉适当是否,Guedel乙醚分期中已经有详述。呃逆和支气管痉挛常为麻醉过浅,但要完全抑制需相当深麻醉。呼吸系统体征主要受肌松药和呼吸疾病影响。麻醉与术中知晓第29页(二)心血管系统

血压和心率普通随麻醉加深而下降(氯胺酮和环丙烷例外),其往往是麻醉药、手术刺激、肌松药、原有疾病、其它用药、失血、输血和输液等多原因综合作用结果。尽管影响原因众多,血压和心率仍不失为临床麻醉最基本安全体征之一。心排血量可随血压、心率改变,也可经过周围灌注情况和伤口毛细血管渗血情况预计。心脏听诊可了解心音强弱;逐次心跳间期微小变异在麻醉中降低,但心率指标可能与麻醉药引发轻微传导改变所致心律失常相混同。周围灌注情况改变也可提醒周围肾上腺素能活动状态。麻醉与术中知晓第30页(三)眼征

麻醉深度适当初瞳孔中等偏小,麻醉过浅和过深均使瞳孔扩大。吸入麻醉药过量可使瞳孔不规则,吗啡可使瞳孔缩小。抗胆碱能药可使瞳孔扩大。瞳孔有对光反射是麻醉不够特征,大多数吸入麻醉药达2MAC时都可抑制对光反射。浅麻醉时可有眼球运动,深麻醉时