动静脉内瘘感染的护理个案

动静脉内瘘感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“维持性血液透析5年，左上肢动静脉内瘘侧红肿热痛3天，发热1天”于2025年6月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史18年，血糖控制欠佳，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid+胰岛素注射液（诺和灵30R）早16U、晚12U皮下注射；高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，目前口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；慢性肾脏病5期（尿毒症期）5年，自2020年6月起行规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左上肢前臂桡动脉-头静脉内瘘，内瘘使用良好，近半年未出现明显并发症。患者否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟3年；少量饮酒史，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左上肢动静脉内瘘侧手臂红肿、发热，伴明显疼痛，活动时疼痛加剧，无破溃、流脓。自行*局部涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，1天前出现发热，自测体温最高达38.9℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“动静脉内瘘感染、慢性肾脏病5期、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）”收入肾内科病房。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，近3天体重无明显变化。（三）体格检查体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压152/90mmHg，体重65kg，身高168-，BMI23.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。专科检查：左上肢前臂动静脉内瘘侧可见明显红肿，范围自腕关节上2-至肘关节下3-，皮肤温度较对侧升高约2.5℃，内瘘吻合口处压痛明显（+），可触及轻微波动感，未破溃，无脓性分泌物溢出；内瘘震颤减弱，可闻及低调血管杂音。右上肢无异常，双下肢足背动脉搏动良好，皮温正常。（四）辅助检查1.血常规（2025-06-15门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，单核细胞比例2.8%，嗜酸性粒细胞比例0.3%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）：85.6mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（PCT）：1.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。4.血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。5.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白32g/L，血尿素氮25.6mmol/L，血肌酐890μmol/L，尿酸450μmol/L，血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。6.内瘘侧手臂超声（2025-06-15）：左前臂桡动脉-头静脉内瘘吻合口周围软组织增厚，回声不均匀，可见范围约3.5-×2.0-×1.5-的低回声区，内可见少量液性暗区，考虑脓肿形成；内瘘血管壁毛糙，管腔未见明显狭窄，血流信号尚可，峰值流速180-/s。7.血培养+药敏试验（已采集，结果待回报）；内瘘吻合口处分泌物涂片+培养+药敏试验（已采集，结果待回报）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与动静脉内瘘穿刺操作不规范、患者血糖控制不佳、皮肤屏障功能受损有关，表现为左上肢内瘘侧红肿热痛、发热，白细胞及CRP、PCT升高。2.急性疼痛：与内瘘感染引起的炎症反应有关，表现为左上肢内瘘侧疼痛明显，VAS评分7分。3.体温过高：与内瘘感染导致的全身炎症反应有关，表现为体温38.7℃。4.知识缺乏：与患者及家属对动静脉内瘘日常护理知识掌握不足、对感染的认识不够有关，表现为患者未定期进行内瘘侧手臂清洁，穿刺后按压方法不当。5.焦虑：与担心感染影响内瘘功能、血液透析效果及疾病预后有关，表现为患者精神萎靡、睡眠欠佳、情绪低落。6.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、感染消耗增加有关，表现为白蛋白32g/L，体重较前无明显变化但精神状态差。7.有皮肤完整性受损的风险：与内瘘感染导致*局部皮肤红肿、波动感，可能出现破溃有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），畏寒、乏力症状缓解。左上肢内瘘侧红肿范围缩小，疼痛减轻，VAS评分降至3分以下，波动感消失。血常规、CRP、PCT等炎症指标较入院时明显下降。患者及家属掌握动静脉内瘘感染的基本知识及简单护理方法。患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善。2.长期目标（入院2-4周）：患者左上肢动静脉内瘘感染完全控制，*局部皮肤红肿、疼痛等症状消失，内瘘震颤及血管杂音恢复正常。血常规、CRP、PCT等炎症指标恢复正常。患者血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L），营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上。患者及家属熟练掌握动静脉内瘘的日常护理要点，能自觉做好自我护理，预防感染复发。内瘘功能良好，不影响后续血液透析治疗。（三）护理措施1.感染控制护理：遵医嘱给予抗感染治疗：入院后立即遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h（皮试阴性后），待血培养及分泌物培养+药敏试验结果回报后及时调整抗生素。严格执行无菌操作，确保输液部位清洁，防止交叉感染。*局部护理：指导患者左上肢内瘘侧制动，抬高患肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。每日用碘伏消毒液消毒内瘘侧皮肤2次，消毒范围以吻合口为中心，直径不少于10-，消毒后用无菌纱布覆盖，保持*局部干燥清洁。观察*局部皮肤有无破溃、流脓，若出现波动感明显，及时报告医生，做好脓肿切开引流的准备。避免内瘘侧手臂受压：告知患者避免穿紧袖口衣物，睡觉时不要压迫左上肢，不测量血压、抽血、静脉输液等操作，防止内瘘血管损伤，加重感染。2.疼痛护理：评估疼痛程度：每日定时使用VAS评分x评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解因素。疼痛缓解措施：除抬高患肢减轻肿胀外，可给予*局部冷敷（感染初期48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻炎症反应和疼痛。若疼痛评分＞4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。心理疏导：通过与患者沟通交流，分散其注意力，减轻对疼痛的关注度，缓解疼痛带来的不适。3.体温护理：体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。若体温＞38.5℃，增加测量频次至每2小时一次，直至体温降至正常。降温措施：体温＜38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）、减少衣物等；体温≥38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5gpo，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。降温过程中注意保暖，及时更换潮湿衣物，保持皮肤干燥。补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量根据尿量及透析超滤量调整，一般约1000ml/d，以促进毒素及代谢产物排出，防止脱水。4.血糖控制护理：血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化，及时调整胰岛素用量。用药指导：严格遵医嘱给予胰岛素注射，指导患者正确掌握注射方法、部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧等），告知药物的作用时间及注意事项，观察有无低血糖反应（如头晕、心慌、出冷汗等），一旦出现及时给予含糖食物或静脉推注50%葡萄糖注射液。饮食指导：根据患者体重、活动量及血糖水平，制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，减少碳水化合物尤其是精制糖的摄入，增加膳食纤维摄入，定时定量进餐，避免暴饮暴食。5.营养支持护理：营养评估：每日评估患者食欲情况，监测体重变化，定期复查血常规、白蛋白、电解质等指标，了解营养状况。饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜水果等。根据患者口味调整食物种类，少食多餐，促进食欲。若患者食欲极差，遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉）口服，必要时静脉输注白蛋白、氨基酸等。透析中营养补充：与透析室沟通，在血液透析过程中适当补充葡萄糖，防止透析中低血糖及营养丢失过多。6.心理护理：沟通交流：每日与患者及家属进行沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，向患者讲解动静脉内瘘感染的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予心理支持，可通过介绍成功案例、播放轻音乐等方式缓解患者的焦虑状态，改善睡眠质量。家庭支持：指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。7.健康指导：内瘘日常护理：指导患者每日检查内瘘震颤及血管杂音情况，保持内瘘侧手臂清洁干燥，避免搔抓皮肤，穿刺后正确按压（力度以不出血且能触及震颤为宜），按压时间15-20分钟，避免揉搓。感染预防：告知患者避免内瘘侧手臂接触污水、污物，洗澡时可使用保鲜膜包裹，防止进水；避免在內瘘侧手臂佩戴饰品、提重物（＜5kg）；定期进行内瘘维护，发现内瘘侧手臂红肿、疼痛、发热等异常及时就医。疾病知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病、高血压对肾脏及内瘘的影响，强调控制血糖、血压的重要性，指导患者按时服药，定期监测血糖、血压。生活方式指导：鼓励患者戒烟戒酒，适当进行运动（如散步、太极拳等），增强机体免疫力；保持规律作息，避免劳累，预防感冒。8.透析护理配合：与透析室医护人员密切沟通，告知患者内瘘感染情况，调整透析方案，避免使用感染侧内瘘进行透析，必要时临时建立中心静脉导管（如颈内静脉、gu静脉）进行透析治疗，待感染控制后再恢复内瘘使用。透析前后严格消毒穿刺部位，观察患者透析过程中的生命体征变化，有无不适症状，确保透析安全。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-06-15）患者入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，血压152/90mmHg，左上肢内瘘侧红肿明显，疼痛VAS评分7分。立即协助患者卧床休息，抬高左上肢，高于心脏水平20°，给予温水擦浴物理降温。遵医嘱采集血培养、内瘘分泌物涂片及培养标本，静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，口服对乙酰氨基酚片0.5g降温。监测血糖，空腹血糖9.8mmol/L，给予胰岛素注射液（诺和灵30R）早16U、晚12U皮下注射。向患者及家属进行入院宣教，讲解疾病相关知识及护理要点，缓解患者焦虑情绪。1小时后患者体温降至38.2℃，疼痛VAS评分降至6分。（二）入院第2天（2025-06-16）患者体温37.8℃，脉搏88次/分，血压145/85mmHg。左上肢内瘘侧红肿范围无明显扩大，疼痛VAS评分5分，波动感较前无明显变化。血常规复查：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，CRP65.3mg/L，PCT1.2ng/mL，炎症指标较入院时略有下降。继续给予头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，*局部碘伏消毒2次/日，无菌纱布覆盖。指导患者进行左上肢功能锻炼（如握拳、松拳动作），促进血液循环。血糖监测：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，调整胰岛素用量，早18U、晚14U皮下注射。患者食欲略有改善，进食少量流质饮食，鼓励患者多饮水，今日饮水量约800ml。（三）入院第3天（2025-06-17）患者体温37.3℃，脉搏82次/分，血压140/80mmHg。左上肢内瘘侧红肿范围缩小至腕关节上3-至肘关节下5-，皮肤温度较对侧升高约1.5℃，疼痛VAS评分4分，波动感减弱。血培养+药敏试验结果回报：未见细菌生长；内瘘分泌物涂片可见革兰氏阳性球菌，培养结果待回报。继续目前抗感染治疗方案，*局部给予冷敷15分钟/次，3次/日。血糖监测：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，胰岛素用量维持不变。患者食欲明显改善，进食半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，饮水量约1000ml。心理状态好转，睡眠质量改善。（四）入院第5天（2025-06-19）患者体温36.8℃，脉搏78次/分，血压1x/78mmHg。左上肢内瘘侧红肿范围进一步缩小至腕关节上2-至肘关节下6-，皮肤温度基本恢复正常，疼痛VAS评分2分，波动感消失，内瘘震颤较前增强，血管杂音清晰。血常规复查：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.0%，CRP25.0mg/L，PCT0.6ng/mL，炎症指标明显下降。内瘘分泌物培养+药敏试验结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，继续目前抗感染治疗。血糖监测：空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，血糖控制良好。患者已能正常进食，给予高蛋白饮食，如鱼肉、瘦肉等，白蛋白升至33g/L。今日转入透析室进行血液透析治疗，临时建立右颈内静脉导管，透析过程顺利，无不适反应。（五）入院第7天（2025-06-21）患者体温维持在36.3-37.0℃，生命体征平稳。左上肢内瘘侧红肿、疼痛症状完全消失，皮肤温度正常，内瘘震颤及血管杂音恢复正常。血常规复查：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，CRP8.5mg/L，PCT0.3ng/mL，炎症指标恢复正常。遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为静脉滴注2.0gq12h，继续巩固治疗3天。血糖控制稳定，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L。患者精神状态良好，食欲正常，睡眠质量佳，焦虑情绪完全缓解。健康指导患者进行内瘘自我护理，患者及家属能正确演示内瘘震颤及血管杂音的检查方法，掌握穿刺后按压技巧。（六）入院第10天（2025-06-24）患者一般情况良好，生命体征平稳，无发热、乏力等不适症状。左上肢内瘘功能良好，震颤及血管杂音清晰。复查肝肾功能：白蛋白35.5g/L，血尿素氮20.3mmol/L，血肌酐820μmol/L，血钾4.8mmol/L，各项指标较前改善。遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服头孢克肟胶囊0.2gbid，继续治疗5天。今日再次进行血液透析治疗，过程顺利，透析后患者无不适。指导患者出院后注意事项，强调内瘘日常护理及血糖、血压控制的重要性，告知定期复查的时间及项目。（七）出院当日（2025-06-29）患者无发热、乏力，左上肢内瘘无红肿、疼痛，功能良好。血常规、CRP、PCT等炎症指标均正常，血糖、血压控制稳定，白蛋白36g/L。遵医嘱停用口服抗生素，办理出院手续。出院时再次对患者及家属进行健康指导，包括内瘘护理、饮食、用药、运动及复诊等方面，告知患者若出现内瘘异常及时就医。患者及家属对护理工作表示满意，出院时情绪积极。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.早期识别与及时干预：患者入院时，护理人员通过详细的体格检查及辅助检查结果，快速识别动静脉内瘘感染的严重程度，及时协助医生采集病原学标本，给予抗感染治疗及*局部护理，有效控制了感染的x，避免了脓肿破溃及败血症等严重并发症的发生。2.多维度护理措施的落实：针对患者的感染、疼痛、体温过高、血糖控制、营养支持及心理状态等多个方面，制定并落实了全面的护理措施。如抬高患肢促进消肿、*局部消毒预防感染扩散、合理使用镇痛降温药物、严格血糖监测与控制、给予营养支持及心理疏导等，各护理措施之间相互配合，形成了系统化的护理方案，促进了患者的康复。3.密切的医护配合与沟通：在护理过程中，护理人员与医生、透析室医护人员保持密切沟通，及时反馈患者的病情变化，根据医嘱调整护理方案。如在透析治疗方面，及时建立临时中心静脉导管，避免使用感染侧内瘘，确保了透析治疗的顺利进行，同时也为内瘘感染的控制创造了条件。4.个性化的健康指导：根据患者的文化程度、理解能力及疾病特点，制定了个性化的健康指导方案，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识及护理要点，并通过示范、提问等方式进行强化，确保患者及家属能够熟练掌握内瘘日常护理方法，提高了患者的自我护理能力，为预防感染复发奠定了基础。（二）护理不足之处1.血糖监测的精细化程度有待提高：虽然在护理过程中对患者的血糖进行了监测并调整了胰岛素用量，但在血糖波动的原因分析及干预措施的针对性方面还存在不足。如患者在感染初期因应激反应导致血糖升高，未能及时根据血糖变化的具体情况调整饮食及胰岛素用量，导致血糖控制不够理想，直至入院第3天才逐渐稳定。2.营养评估的全面性不足：在患者入院初期，主要关注了患者的白蛋白水平，对患者的饮食摄入情况、体重变化及其他营养指标（如前白蛋白、淋巴细胞计数等）的监测不够全面，导致在营养支持护理的早期未能及时给予更精准的营养干预，患者白蛋白水平直至入院第10天才恢复至正常范围。3.患者心理状态评估的频次不足：虽然在护理过程中给予了患者心理护理，但对患者心理状态的评估频次较低，主要依靠日常沟通进行主观判断，缺乏量化的评估工具（如焦虑自评x、抑郁自评x等），未能及时、准确地掌握患者心理状态的变化，在心理干预的及时性和有效性方面还有提升空间。4.出院随访计划的制定不够详细：在患者出院时，虽然进行了健康指导，但出院后的随访计划不够详细，如随访的具体时间、方式（电hu