肺癌多学科协作护理个案

肺癌多学科协作护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，未戒烟；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）病史采集患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中带鲜红色血丝，量少，无胸痛、胸闷、气促等不适，未予重视。1周前咳嗽症状加重，痰中带血量增多，每日约5-10ml，伴活动后气促，休息后可缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶尖段见一大小约3.5-×4.0-的占位性病变，边界不清，可见毛刺征，纵隔内见多发肿大淋巴结，最大径约1.8-。门诊以“右肺占位性质待查：肺癌？”收入院。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂94%（自然状态下）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺呼吸音较左肺稍减弱，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBil12.5μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；肿瘤标志物：CEA15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CYFRA21-18.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），NSE12.0ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT：右肺上叶尖段占位性病变，大小约3.5-×4.0-，增强扫描可见不均匀强化，病灶周围可见胸膜牵拉征，纵隔内4R、7区淋巴结肿大，最大径约1.8-，未见胸腔积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI：未见明显转移灶。全身骨扫描：未见骨转移征象。3.病理检查：在CT引导下行右肺上叶占位穿刺活检术，病理结果提示：（右肺上叶）低分化鳞状细胞癌，免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Ki-67x约60%。（五）多学科团队组成及初步评估患者入院后，由肿瘤内科、胸外科、放疗科、呼吸科、病理科、影像科、护理部等组成多学科协作（MDT）团队，于2025年3月12日进行病例讨论。1.肿瘤内科医师：患者病理类型为低分化鳞状细胞癌，肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1升高，影像学检查提示纵隔淋巴结转移，无远处转移，临床分期为T2bN2M0ⅢA期。建议先行新辅助化疗2周期，方案选用TP方案（紫杉醇+顺铂），待肿瘤缩小、淋巴结降期后，再评估手术可行性。2.胸外科医师：目前患者纵隔淋巴结肿大，直接手术切除难度较大，且术后复发风险较高。同意肿瘤内科意见，先行新辅助化疗，化疗结束后1个月复查胸部CT，若肿瘤及淋巴结明显缩小，无手术禁忌证，可行右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。3.放疗科医师：若新辅助化疗后肿瘤缩小不明显或无法手术切除，可考虑同步放化疗。术后若存在肿瘤残留或淋巴结阳性，需行辅助放疗。4.呼吸科医师：患者目前存在咳嗽、痰中带血症状，需给予止咳、止血治疗，同时监测呼吸功能，避免肺部感染。5.病理科医师：明确病理类型为低分化鳞状细胞癌，免疫组化结果支持诊断，Ki-67x较高，提示肿瘤增殖活跃，预后较差。6.影像科医师：胸部CT提示右肺上叶占位伴纵隔淋巴结转移，后续需动态观察化疗后肿瘤及淋巴结大小变化。7.护理团队：需做好化疗前健康教育，告知患者化疗可能出现的不良反应及应对措施；加强呼吸道护理，缓解咳嗽、痰中带血症状；关注患者心理状态，给予心理支持。二、护理计划与目标（一）总体目标通过多学科协作护理，有效控制患者病情x，减轻患者症状，提高患者化疗耐受性，为后续手术或其他治疗创造条件；同时改善患者心理状态，提高患者生活质量，促进患者身心康复。（二）具体目标1.生理层面：（1）化疗期间患者恶心、呕吐症状控制在Ⅰ级以内（按照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准）；（2）患者咳嗽、痰中带血症状明显缓解，痰中带血量减少至每日＜2ml；（3）患者血常规、肝肾功能等指标维持在正常范围或化疗可耐受范围内；（4）患者无肺部感染、静脉炎等化疗相关并发症发生。2.心理层面：（1）患者焦虑、抑郁评分较入院时降低（采用焦虑自评xSAS、抑郁自评xSDS，SAS评分从入院时的65分降至50分以下，SDS评分从入院时的62分降至53分以下）；（2）患者能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理工作。3.社会功能层面：（1）患者及家属掌握肺癌相关疾病知识、化疗注意事项及自我护理方法；（2）患者能够在家人陪伴下进行适当的活动，如散步，每日活动时间不少于30分钟。三、护理过程与干预措施（一）新辅助化疗期间护理1.化疗前护理（1）健康教育：护理人员采用一对一讲解、发放健康宣教手册、播放视频等方式，向患者及家属详细介绍肺癌的疾病知识、新辅助化疗的目的、意义、化疗方案（TP方案）、化疗药物的作用机制及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、神经毒性等）及应对措施。同时告知患者化疗期间的注意事项，如饮食、休息、个人卫生等。发放化疗不良反应观察表，指导患者及家属记录每日症状变化情况。（2）静脉通路建立：由于紫杉醇、顺铂等化疗药物对血管刺激性较大，为避免静脉炎的发生，经患者及家属同意后，于化疗前1日行超声引导下右侧贵要静脉PICC置管术。置管后护理人员详细记录置管时间、导管型号、尖端位置等信息，给予*局部加压包扎24小时，观察穿刺部位有无出血、肿胀、疼痛等情况，指导患者PICC置管侧肢体避免剧烈活动、提重物等，保持穿刺部位清洁干燥。（3）心理护理：患者得知自己患有肺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心化疗效果及不良反应。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者介绍成功的治疗案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。邀请心理医师会诊，根据患者情况给予心理疏导，必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。（4）身体准备：化疗前完善血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等检查，确保患者身体状况符合化疗条件。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力。协助患者做好个人卫生，如洗澡、理发等，为化疗做好准备。2.化疗期间护理（1）恶心呕吐护理：化疗前30分钟遵医嘱给予帕洛诺司琼0.25mg静脉注射、地塞米松5mg静脉注射预防恶心呕吐。化疗期间密切观察患者恶心呕吐情况，记录呕吐的次数、量、性质。若患者出现恶心症状，指导患者深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解症状。若患者出现呕吐，及时清理呕吐物，保持环境清洁整洁，协助患者漱口，更换衣物。对于呕吐严重者，遵医嘱给予异丙嗪25mg肌肉注射或昂丹司琼8mg静脉注射。同时注意观察患者水电解质平衡情况，遵医嘱及时补充液体和电解质。（2）骨髓抑制护理：化疗后第3天开始复查血常规，每日1次，密切观察白细胞、中性粒细胞、血小板等指标变化。当白细胞计数＜3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射。当白细胞计数＜1.0×10⁹/L时，给予患者保护性隔离，限制探视人员，保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面、床头柜等每日用含氯消毒剂擦拭2次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的地方，防止交叉感染。当血小板计数＜50×10⁹/L时，指导患者避免剧烈活动，防止外伤，注意观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等情况，避免进食坚硬、粗糙的食物，防止消化道出血。（3）脱发护理：向患者解释脱发是化疗药物引起的暂时现象，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发、帽子或头巾等，保持头部温暖，避免受凉。鼓励患者保持积极乐观的心态，坦然面对脱发。（4）神经毒性护理：紫杉醇可能引起周围神经毒性，表现为手足麻木、感觉异常等。护理人员密切观察患者四肢感觉情况，询问患者有无麻木、疼痛等不适。指导患者注意保暖，避免接触过冷的物体，防止冻伤。给予患者手足*局部按摩，促进血液循环，缓解麻木症状。遵医嘱给予维生素B1、维生素B12等营养神经的药物。（5）呼吸道护理：患者化疗期间仍有咳嗽、痰中带血症状，遵医嘱给予氨溴索30mg静脉注射bid化痰，云南白药0.5g口服tid止血。指导患者有效咳嗽咳痰的方法，即深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予患者雾化吸入2次，每次15-20分钟，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索15mg，以稀释痰液，促进痰液排出。密切观察患者痰液的颜色、性质、量及痰中带血情况，记录并及时报告医师。（6）PICC护理：每日观察PICC穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等情况，更换透明敷料1次，若敷料潮湿、污染或松动及时更换。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，消毒穿刺部位及周围皮肤，范围以穿刺点为中心直径10-，待消毒剂干燥后粘贴新的敷料。肝素帽每周更换1次，输液前后用生理盐水脉冲式冲管，正压封管。指导患者正确护理PICC导管，避免导管脱出、打折等。3.化疗后护理（1）病情观察：化疗结束后，患者继续住院观察3-5天，密切观察患者的生命体征、意识状态、症状变化及不良反应恢复情况。复查血常规、肝肾功能等指标，确保患者各项指标逐渐恢复正常。（2）饮食指导：化疗后患者可能出现食欲减退、恶心等症状，指导患者少食多餐，进食清淡、易消化、富含营养的食物，如粥、面条、蒸蛋等。避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，以免加重胃肠道不适。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进化疗药物的排泄。（3）休息与活动：指导患者保证充足的休息，避免劳累，每日睡眠时间不少于8小时。根据患者的体力情况，鼓励患者适当进行活动，如在病房内散步、打太极拳等，逐渐增加活动量，以增强机体抵抗力。（4）出院指导：患者化疗结束后各项指标正常，症状明显缓解，准予出院。出院时护理人员向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括休息、饮食、用药、复查时间等。告知患者出院后每周复查血常规1次，连续2周，若出现白细胞降低、发热、恶心呕吐等不适症状，及时来院就诊。指导患者按时服用出院带药，不可自行停药或调整药物剂量。告知患者下次化疗时间为出院后21天，提前1天来院办理入院手续。（二）手术前护理患者于2025年4月15日返院，复查胸部CT提示：右肺上叶占位性病变较前缩小，大小约2.5-×3.0-，纵隔内肿大淋巴结较前明显缩小，最大径约1.0-。多学科团队再次讨论后认为，患者新辅助化疗效果良好，肿瘤及淋巴结明显缩小，无手术禁忌证，可行右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。手术时间定于2025年4月18日。1.术前评估（1）身体评估：复查T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP140/80mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。血常规：WBC5.8×10⁹/L，N58%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L；肝肾功能：ALT32U/L，AST28U/L，TBil11.8μmol/L，BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L。心肺功能检查：心电图提示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查：FEV12.8L，FEV1/FVC75%，提示肺功能轻度下降，可耐受手术。（2）心理评估：患者对手术存在一定的紧张、担忧情绪，担心手术风险及术后恢复情况。护理人员再次与患者沟通交流，向患者介绍手术的过程、手术医师的经验、术后护理措施等，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，增强患者手术信心。2.术前准备（1）呼吸道准备：指导患者进行深呼吸训练和有效咳嗽咳痰训练，每日3次，每次15-20分钟，以增强肺功能，预防术后肺部感染和肺不张。给予患者雾化吸入2次/日，稀释痰液。告知患者术前戒烟，避免呼吸道刺激。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予患者肥皂水灌肠1次，清洁肠道，减少术后腹胀和感染的风险。（3）皮肤准备：术前1日为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括右侧胸部、腋下及颈部。剃除毛发，用肥皂水清洁皮肤，再用75%乙醇消毒皮肤。告知患者术前洗澡，更换清洁手术衣。（4）药物准备：术前遵医嘱给予患者头孢曲松钠2.0g静脉注射预防感染，地西泮10mg肌肉注射镇静。（5）其他准备：协助患者完成术前各项检查，如胸部X线、心电图、血常规、凝血功能等。准备好术后所需的物品，如胸腔闭式引流瓶、吸氧装置、监护仪等。指导患者术前取下义齿、眼镜、手表、首饰等物品，更换手术衣，排空膀胱。（三）手术后护理1.术后监护患者手术历时3小时，于14:00返回病房，带回右胸腔闭式引流管1根，PICC管1根。术后给予患者心电监护、吸氧（流量2L/min），密切监测患者的生命体征、意识状态、SpO₂等指标。每15-30分钟记录1次生命体征，待病情稳定后改为每1小时记录1次。观察患者有无呼吸困难、胸痛、咯血等症状，及时发现并处理术后并发症。2.胸腔闭式引流管护理（1）固定与通畅：确保胸腔闭式引流管固定牢固，避免扭曲、打折、受压。引流瓶置于患者胸部水平以下60-100-处，防止引流液逆流引起感染。观察引流液的颜色、性质、量，记录每小时引流量。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约300ml；术后第2天引流液颜色逐渐变淡，量约150ml；术后第3天引流液量约50ml，颜色为淡黄色。（2）水柱波动：观察引流瓶内水柱波动情况，正常水柱波动范围为4-6-。若水柱波动消失，可能提示引流管堵塞或肺已复张，应及时报告医师处理。若引流管堵塞，可协助医师用生理盐水冲洗引流管。（3）拔管护理：术后第4天，患者引流液量＜50ml/日，复查胸部X线提示肺复张良好，无胸腔积液。遵医嘱拔除胸腔闭式引流管，拔管时指导患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖伤口，胶布固定。拔管后观察患者有无呼吸困难、胸痛、皮下气肿等情况，伤口有无渗液、出血等。3.呼吸道护理（1）有效咳嗽咳痰：术后鼓励患者尽早进行有效咳嗽咳痰，每2小时1次。护理人员协助患者取半坐卧位，用双手按压患者胸部伤口，减轻咳嗽时伤口疼痛。指导患者深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠不易咳出者，给予雾化吸入2次/日，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索15mg+布地奈德2mg。（2）拍背排痰：护理人员每日为患者拍背排痰4次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，以患者不感到疼痛为宜，促进痰液排出。（3）吸氧护理：根据患者SpO₂情况调整吸氧流量，维持SpO₂在95%以上。待患者病情稳定，呼吸功能恢复良好后，逐渐减少吸氧流量，直至停止吸氧。4.疼痛护理术后患者伤口疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后第1天疼痛评分为7分。遵医嘱给予患者自控镇痛（PCA）泵，药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。护理人员指导患者正确使用PCA泵，告知患者若疼痛未缓解或缓解不明显，及时告知医护人员。密切观察患者使用PCA泵后的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等。术后第2天患者疼痛评分降至4分，术后第3天降至2分，停用PCA泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid。5.饮食护理术后6小时患者麻醉清醒后，可给予少量温开水。若无恶心、呕吐等不适，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤等）、半流质饮食（如粥、面条等），最后过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，少食多餐。6.活动护理术后第1天，协助患者在床上进行翻身、四肢活动，每2小时1次。术后第2天，鼓励患者坐起，在床边站立、行走，初始行走时间为5-10分钟，逐渐增加行走时间和距离。指导患者进行术侧肢体功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节、肩关节等，防止术侧肢体肌肉萎缩和关节僵硬。活动时注意保护患者，避免跌倒。7.并发症预防与护理（1）肺部感染：密切观察患者体温、咳嗽、咳痰情况，定期复查血常规、胸部X线。保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，加强呼吸道护理，防止肺部感染。（2）肺不张：鼓励患者有效咳嗽咳痰、深呼吸训练，定期拍背排痰，必要时给予支气管镜吸痰，防止肺不张。（3）胸腔内出血：密切观察患者引流液的颜色、性质、量，若引流液量突然增多，颜色鲜红，且患者出现血压下降、心率加快等休克表现，提示可能发生胸腔内出血，应立即报告医师，做好抢救准备。（4）切口感染：观察手术切口有无红肿、渗液、疼痛等情况，每日更换切口敷料，严格遵守无菌操作原则。遵医嘱给予抗生素预防感染。（四）术后康复与随访护理1.出院指导患者术后恢复良好，于2025年4月28日出院。出院时护理人员向患者及家属详细交代出院后的注意事项：（1）休息与活动：保证充足的休息，避免劳累，术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐增加活动量。（2）饮食：继续进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，保持营养均衡。（3）伤口护理：保持手术切口清洁干燥，避免沾水，术后7天拆线，拆线后观察伤口有无红肿、渗液等情况。（4）用药：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.5gbid，服用3天，预防感染。（5）复查：术后1个月、3个月、6个月、1年分别复查胸部CT、肿瘤标志物、血常规、肝肾功能等指标，以后每年复查1次。若出现咳嗽、胸痛、气促、发热等不适症状，及时来院就诊。（6）心理调适：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，适当参加社交活动，转移注意力。2.随访护理建立患者随访当案，记录患者的基本信息、治疗情况、复查结果等。通过电hua、微xin、门诊等方式进行随访，术后1个月随访时，患者一般情况良好，无明显不适症状，手术切口愈合良好，复查胸部CT提示右肺上叶切除术后改变，未见肿瘤复发及转移征象。术后3个月随访时，患者已恢复正常生活，可进行轻度体力活动，复查肿瘤标志物CEA5.2ng/ml，CYFRA21-13.5ng/ml，均在正常参考值范围内。护理人员在随访过程中，及时解答患者及家属的疑问，给予患者康复指导和心理支持，鼓励患者坚持定期复查，预防肿瘤复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理模式的有效应用：本案例中，通过肿瘤内科、胸外科、放疗科、呼吸科、病理科、影像科、护理部等多学科团队的密切协作，为患者制定了个性化的治疗护理方案，实现了从新辅助化疗到手术治疗再到术后康复的全程无缝隙护理。各学科之间及时沟通交流，共享患者信息，共同解决患者治疗护理过程中出现的问题，提高了治疗护理效果。2.精细化的化疗护理：在化疗期间，护理人员针对化疗药物可能出现的不良反应，采取了一系列预防和护理措施，如恶心呕吐的预防护理、骨髓抑制的严密监测和护理、PICC的规范护理等，有效减轻了患者的痛苦，降低了化疗相关并发症的发生率，提高了患者化疗耐受性。3.系统化的围手术期护理：在围手术期，护理人员从术前评估、术前准备到术后监护、并发症预防与护理、康复指导等方面，为患者提供了系统化、专业化的护理服务。特别是在术后呼吸道护理和疼痛护理方面，采取了有效的护理措施，促进了患者呼吸功能的恢复，减轻了患者的疼痛，加速了患者的康复进程。4.个性化的心理护理：护理人员根据患者不同治疗阶段的心理状态，给予了个性化的心理护理。在化疗前和手术前，针对患者的焦虑、恐惧情绪，给予情感支持和安慰，介绍成功案例，增强患者治疗信心；在术后康复阶段，鼓励患者积极面对疾病，保持乐观心态，促进患者身心康复。（二）护理不足1.患者化疗期间营养支持不够全面：虽