【330】镇静催眠、抗焦虑药

镇静催眠、抗焦虑药精神病学医学生文献学习2025/12/1镇静催眠药总体分类（按上市时间及药理作用）第一代镇静催眠药：巴比妥类药物及其他经典镇静催眠药（水合氯醛、副醛），目前极少用于镇静催眠。第二代镇静催眠药：苯二氮䓬受体激动剂（BZRA）非选择性苯二氮䓬受体激动剂（nBZRA）：地西泮、阿普唑仑、奥沙西泮等。选择性苯二氮䓬受体激动剂（sBZRA）：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆。其他类（具镇静催眠效应）：如抗组胺药。本节重点：第二代镇静催眠药。1巴比妥类药物巴比妥类药物（barbiturates）药物定位：较早的镇静催眠药，目前已逐渐退出历史舞台。分类（按半衰期）：超短效、短效、中效、长效巴比妥类药物。临床常用药物（短效及中效）：司可巴比妥（secobarbital）、戊巴比妥（pentobarbital），主要用于失眠。药理作用（剂量相关）：小剂量：抑制大脑皮质，产生镇静催眠作用。较大剂量：感觉迟钝、活动减少，引起困倦和嗜睡。中毒剂量：致昏迷乃至死亡。巴比妥类药物（barbiturates）与正常睡眠的区别：能缩短快速眼动睡眠，服药后做梦减少。依赖相关特点：长期用药后减药或突然停药，会引发快速眼动睡眠反跳。反跳表现：多梦、噩梦频繁，严重干扰睡眠，患者需再次服药而产生依赖。临床应用变化：随着苯二氮䓬类药物问世，处方量锐减。2非选择性苯二氮䓬受体激动剂（nBZRA）（一）核心定位与临床应用地西泮、奥沙西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、咪达唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等。常用药物1960年首个药物氯氮䓬（利眠宁）上市，1977年成为全球处方量最多药物；安全性优于巴比妥类，应用范围更广。临床地位临床用于镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛。主要用途（二）药理作用作用靶点：BZD-γ-氨基丁酸A型受体（GABAA）复合物的非选择性完全激动剂。作用机制：不直接激活GABAA受体，通过增强GABA与GABAA受体的结合效应发挥作用。与受体结合后改变其构型，增加GABA氯离子通道开放强度，氯离子大量流入神经元导致细胞膜超极化，抑制中枢性神经元放电，产生相应药理作用。具体药理作用：镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥（抗癫痫）、肌肉松弛；部分短效制剂高剂量时可引起顺行性遗忘和分离状态。（二）药理作用吸收特点：口服吸收：除氯氮䓬外，多数在肠道快速完全吸收，生物利用度80%～100%，达峰时间数十分钟至数小时；氯氮䓬在胃内代谢为活性产物后吸收。吸收影响因素：与药物脂溶性、剂型相关，脂溶性高的药物吸收更快，更易透过血脑屏障，起效更迅速。注射吸收：肌内注射吸收慢，仅劳拉西泮、咪达唑仑肌内注射吸收良好；高效价药物静脉注射可立即起效（如咪达唑仑）。（三）危害与不良反应短期使用：耐受性好、安全有效，常见不良反应为困倦、镇静、肌力降低、共济失调。长期使用：存在心理及生理不良反应，伴随耐受性增加、有效性降低，可能出现依赖和撤药（戒断）症状。过量（中毒）相关：常见原因：一次大剂量使用（自杀）、长期大剂量服用蓄积、肝肾功能不全致蓄积、与酒精或阿片类药物混合使用。中毒表现：过度镇静、精神运动性抑制（口齿不清、定向力障碍、姿势失衡、步态不稳等）；单纯过量极少出现呼吸抑制，罕见情况下可能引发致命性房室传导阻滞。联合用药风险：与酒精、阿片类药物、肌肉松弛药等中枢/呼吸系统抑制药物合用，会增加过量和猝死风险。（四）治疗用药原则与规范适应证把控：严格掌握适应证，根据患者疾病特点、躯体状况选择合适药物。核心用药原则：短期、低剂量、间断给药。具体用药要求：短期使用：推荐2～4周，此范围内相对安全，超出后安全性需谨慎评估。剂量起始：从最低有效剂量开始，规范疗程，定期评估，按时撤药。间断给药：每周服药3～5天，避免连续每晚用药；需长期治疗者宜按需服药。成瘾防控：因药物有成瘾性，治疗中需定期评估，及早识别成瘾患者（四）治疗撤药（戒断）管理撤药前提：向患者解释治疗计划，告知停药可能出现的问题及注意事项。撤药核心方式：剂量递减法，根据患者反应调整减药速度。特殊情况处理：多种镇静催眠药合并使用时，先转换为1种药物（推荐地西泮）替代后再递减。推荐撤药方案：起始剂量：以第一个24小时内患者能耐受戒断症状的最低日总剂量为准。递减节奏：首周减少起始剂量的50%，后续每2周减少10%～25%，直至停用。持续时间：通常为4～8周。戒断症状应对：减量过程中出现戒断症状，可临时加用小剂量药物，症状稳定后再减慢减量速度。（四）治疗3.过量（中毒）处理常规处理：保持呼吸道通畅、纠正缺氧，维持血压稳定，给予对症支持治疗。拮抗剂使用：必要时使用氟马西尼、纳洛酮等拮抗剂。3选择性苯二氮䓬受体激动剂（sBZRA，“Z”类药物）（一）核心定位与常用药物相对较新的催眠药，因英文首字母均为“Z”，又称“Z”类药物。药物属性唑吡坦（zolpidem）、佐匹克隆（zopiclone）、扎来普隆（zaleplon）。常用药物（二）药理特点选择性与GABAA受体的α1亚基结合。作用靶点产生镇静作用。核心作用与苯二氮䓬类药物相比，起效速度快、副作用小。优势（三）成瘾相关风险与戒断成瘾风险：长期或过量使用存在成瘾风险。01戒断触发：非医疗性使用、滥用或依赖情况下，长期使用后突然停药会出现戒断症状。02戒断处理：需进行戒断治疗。03（四）治疗与撤药方案可先以长效BZDs