急性颅脑损伤的院前抢救

急性颅脑损伤的院前抢救急性颅脑损伤的概况

Ⅰ院前抢救常见颅脑损伤传统手术与微创引流ⅡⅢⅣ急性颅脑损伤的概况急性颅脑损伤的发生率无论在平时或战时都很高，在外伤中仅次于四肢伤居于第二位。其发生的死亡呈现三个峰值：1.伤后1h内（50%）2.伤后1~2h内（30%）3.住院30d内（20%）

院前急救主要针对第1和2高峰期的危重病号，而且早起复苏效果直接决定了创伤后多器官功能障碍综合征的发生率。

由此可见，提高院前急救水平对降低急性颅脑损伤死亡率有重要意义。直接暴力：（1）加速性损伤（2）减速性损伤（3）挤压性损伤受伤机制—直接暴力运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。间接暴力：（1）挥鞭样损伤（2）颅脊联合伤（3）胸部挤压伤当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。受伤机制—间接暴力院前抢救缩短平均呼救，提高反应速度伤情评估气道管理稳定循环系统降低颅内压控制出血和处理伤口病情观察和护送

提高院前抢救效率的方法院前抢救—提高反应速度缩短平均呼救，提高反应速度

呼救—到达现场间期是指急救中心调度室接受呼救电话至救护车到达现场平均时间，是反映急救反应速度的主要客观指标之一，是评价某地区院前急救水平的重要综合指标。因此接听电话者除了问清伤员的人数、伤情等基本情况外，要问清出事现场的确凿位置，急救人员做到路线熟悉，避免盲目追求反应速度导致出车后由于地址不详而碾转找病人耽误时间，真正发挥“120”出诊工作的稳、准、快。伤情评估

颅脑损伤程度与受伤时间和头部着力位置有很大关系。所以急救人员到达现场后，采取望、听、问、摸、测对病人进行1min快速初步评估：神志是否清醒；气道是否通畅，有无呼吸；循环情况；摸颈动脉搏动，判断血压是否下降，有无生命危险等。以了解伤情和采取进一步急救措施。

院前抢救—伤情评估格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)

睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5从嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1仅能发音2肢体屈曲3

不能发音1肢体过伸2

无反应1GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)

气道管理

颅脑损伤由于昏迷，口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑脊液等均可造成误吸而导致呼吸道梗阻、窒息。有报道170例急性颅脑损伤的院前急救中，有50例因呕吐物阻塞呼吸道，10例舌根后坠，其中20例因此引起窒息，占35.3%。由于呼吸道不通畅，使得机体缺氧和二氧化碳潴留，加重了脑水肿和脑疝的发生。因此保持呼吸道通畅是急救过程中所采取的首要措施，对促进恢复和预后有着重要的作用，措施包括头侧位，清除呼吸道内血块、分泌物及污物，去掉活动性假牙，舌后坠者用舌钳外拉舌体，插入口咽通气管，同时高流量吸氧。院前抢救—气道管理稳定循环系统

维持足够的脑循环的前提条件是有足够高的平均动脉压。休克是创伤伤员的严重并发症，抗休克的主要措施是扩容。中度颅脑损伤休克者的死亡率达73%，而相同程度的无休克者的死亡率为41%。说明在处理合并有休克的颅脑损伤时扩容的重要性。用留置针开通两条大静脉，保证在第一个30min内快速输入平衡液，以纠正休克。休克纠正后，注意输液量和速度，总液体量在1500~2000ml，避免输液不当造成严重的脑水肿。国外动物实验已经证明，在复苏早期限制或少量的液体输入，使血压维持在较低的水平，可提高生存率。

院前抢救—稳定循环系统降低颅内压

颅脑损伤后，脑水肿的发生很早且广泛，对严重颅脑损伤伤员的CT扫描显示，伤后2h脑体积即有明显增加，这是脑水肿反应。早起快速输入20%甘露醇并配合应用地塞米松对降低颅内压有极好的效果。甘露醇不仅可以形成压力梯度，脱水减压，且可降低血液粘滞度，疏通循环，增加血流量，延迟对血脑屏障的损害，保护脑组织。院前抢救—降低颅内压控制出血和处理伤口

据流行病学调查显示，危重的多发伤、严重创伤性或失血性休克患者的伤后“黄金60min”内，前10min是决定性时间，被称为“白金10min”，比黄金更珍贵，这段时间内如果伤员的出血被控制和处置，同时预防窒息的发生，即可避免患者死亡。因此，有严重出血或活动性出血要及时进行压迫法止血，盖上无菌纱布后加压包扎；有脑组织膨出者应防止膨出物的破裂和污染，尤其枕部较大的膨出物，需要无菌碗、碟覆盖或纱布圈保护包扎；有肢体骨折者要注意固定，搬动时要轻稳，勿引起疼痛或影响局部固定；有耳漏或鼻漏者，应保持外耳道或鼻孔周围清洁，用无菌棉球或棉签擦拭，严禁堵塞或冲洗耳道、鼻腔避免漏液逆流，导致颅内感染。院前抢救—控制出血和伤口病情观察和护送颅脑损伤的病情特点是：多变，易变，难以预测。我们应在最短时间内从以下几个指标重点观察，动态分析。

意识：意识反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态，也是反映颅脑损伤患者病情轻重的重要指标。格拉斯哥的昏迷评分法有助于判断昏迷的程度和疾病严重程度，当出现进行性意识障碍时，表明脑水肿加重和颅内出血，或者由浅昏迷进入深昏迷。在转运途中可通过唤醒做简单的对话来判断意识，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压眶上神经观察患者的反应。同时观察患者的肢体活动，检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有误大小便失禁及其他神经系统改变来判断意识改变程度。瞳孔变化：瞳孔大小和反应异常是颅脑损伤的重要指征，不仅有定位价值，而且对估计预后也有重要意义。急性重型颅脑损伤的院前抢救—病情观察和护送病人，一旦出现双侧瞳孔散大则是晚起脑疝的指征，死亡率和残疾率高达90%以上，一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有昏迷和对侧偏瘫，表示小脑切迹疝；但由于广泛性颅底骨折直接损伤视神经、动眼神经，也可使一侧瞳孔散大，光反射消失，故应综合病人的全身情况、意识状态加以分析判断。两侧瞳孔变化不定，对光反射消失，眼球位置固定，表示脑干损伤。生命体征：血压进行性升高，呼吸变慢变深，脉搏变慢而有力，提示颅内压增高；当血压下降，脉搏细速，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，又没有其他部位明显出血，提示脑干受伤。因为颅内压的改变直接反映于生命体征。为了及时捕捉病情变化，每10~15min测量生命体征一次并记录，病情稳定后在护送，护送过程中根据病情危急程度，及时与医院急诊科电话联系，做好院内急救工作的准备，包括急救人员、药品、仪器设备。使急救工作急而有序、忙而不乱。转运途中协助病人取安全、舒服的体位，病人头部朝向车尾，以免院前抢救—病情观察和护送行驶过程中由于急刹车惯性作用加重头部损伤，并固定好担架，防止病人从担架上翻落；若用担架运送则病人头向后，脚向前，以便随时观察病人的病情变化。注意保持氧气、输液、气道的通畅，进行持续有效的救护。及时填写院前急救记录，包括病人的一般情况、主要病情及急救处理措施，对不明身份、无名氏还需详尽记录护送人员或第一目击者的姓名、地址、联系电话，为协助公安、交警及家属排查提供线索。院前抢救—必要性综上所述：急性颅脑损伤院前死亡率高，强化院前各项急救措施的落实，改善对颅脑损伤的早期急救治疗，是降低死亡率和伤残率的根本保证。1.气管插管：有效保持气道通畅，防止误吸。2.建立有效通道维持循环。3.多学科会诊：减少诊断时间及漏诊。4.CT检查：及时全面

入院后入院后急救常见颅脑损伤CT表现硬膜外血肿2015-10-1013：30常见颅脑损伤CT表现2015-10-1509：43常见颅脑损伤CT表现2015-09-2120：002015-09-2310：47硬膜下血肿（微创引流）常见颅脑损伤CT表现2015-09-2615：03常见颅脑损伤CT表现硬膜下血肿（微创引流）硬膜下血肿1硬膜下血肿232015-10-0309：002015-10-0312：00急速进展的脑挫伤-1常见颅脑损伤CT表现2015-10-0416：002015-10-0608：00常见颅脑损伤CT表现急速进展的脑挫伤-22015-10-1506：57常见颅脑损伤CT表现2015-10-1809：51常见颅脑损伤CT表现常见颅脑损伤CT表现颅骨骨折-1常见颅脑损伤CT表现颅骨骨折-2常见颅脑损伤CT表现颅骨骨折-3常见颅脑损伤CT表现蛛网膜下腔出血常见颅脑损伤CT表现常见颅脑损伤CT表现对冲伤1.CT检查要全面：在车祸伤、高处坠落伤、挤压伤等。患者多昏迷，缺乏主诉，往往都有合并伤，CT检查要全面：行脑、胸、腹部CT检查，否则容易给接诊医师造成诊断治疗上的困难，也容易产生医疗纠纷。2.动态复查CT是关键：颅脑外伤患者检查时受伤时间短，变化快，要及时动态复查。一般根据患者的意识及瞳孔变化情况。对合并有颅骨骨折、颅底骨折、蛛网膜下腔出血、小面积脑挫伤、硬膜外血肿等，一般2~3小时以后即进行CT复查。注意事项入院四天后出血注意事项3.醉酒病人不能想当然：患者入院有饮酒史，酒味大以为是喝醉了，但这种病人往往合并有脑组织损伤，容易漏诊。入院四天后出血4.任何轻伤勿小看：头皮血肿（颞枕部）、小儿从沙发、床上、宝宝椅上摔下来，骑小车摔倒等。注意事项5.甘露醇的应用：重型颅脑损伤在转运过程中，不应常规预防性使用甘露醇，应在血容量复苏充分的条件下才能使用，以防血压骤降，加重缺血。注意事项16.脑水肿高峰期——可怕的生死关口237.注意监测电解质注意事项颅脑损伤头皮裂伤头皮血肿头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性性继发性头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤的分类又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散头皮裂伤多由锐器伤所致。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。处理：全层缝合。头皮解剖示意图多因钝器伤所致。血肿类型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿处理：小血肿→1-2周自行吸收。较大的血肿→穿刺抽血加压包扎。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。头皮血肿头皮撕脱伤多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。处理:急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。颅骨骨折颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳、鼻常有血液或脑脊液流出。分类:颅盖骨折和颅底骨折。线型骨折与凹陷性骨折。开放性与闭合性骨折。颅骨骨折及脑损伤颅骨骨折形成机制线性骨折:无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。凹陷骨折:压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位体征。颅盖骨折①骨片重叠处钻孔②咬除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复④复位后凹陷性骨折的修复多间接暴力所致，常为线形骨折。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏。颅底骨折骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。颅前窝骨折脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。乳突区(Battle征)淤血。颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。颅中窝骨折颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)颅后窝骨折几个概念:

原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤继发性脑损伤是指伤后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有:脑水肿颅内血肿脑出血的微创手术治疗高血压性脑出血是常见的神经外科重症，约占出血性脑血管病的80%，致死致残率高。及时正确的治疗脑出血是降低病死率，减轻残疾，提高幸存者生活质量的关键。而手术是清除血肿的有效方法。常用的手术方法有：开颅血肿清除去骨瓣外减压术、瓣状开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、穿刺液化引流术等，但是以上手术方式对脑组织及机体创伤大，花费高，并发症多，治疗效果差。目前，我院神经外科应用软通道微创介入新技术治疗颅内出血取得了较好的临床效果，该手术创伤小，花费少，操作简单，并发症少，病人恢复好，大大降低了病死率和致残率，改善了患者生存质量。病例的选择微创引流术并非适合所有类型的高血压性脑出血，其疗效与出血量密切相关，对于出血量<60ml，患者比较适合；出血量>60ml，患者疗效差；出血量>80ml，患者疗效很差，与保守治疗无显著性差异。另外，与出血部位密切相关：小脑及脑室出血，手术能解除脑脊液的梗阻，疗效显著优于保守治疗组；位于脑叶及外囊的表浅血肿效果好。基底节及内囊的出血由于血肿位置深，开颅清除难度大，更适宜微创手术治疗。术前意识差的病人，手术效果差；对GCS>8的患者，较为适合微创引流术；年老体弱、对手术及麻醉耐受性差的病人，微创手术更是首选。因此，应结合患者出血量、出血部位、术前意识、年龄、身体状况等因素综合分析，制定合理方案。脑出血的微创手术治疗手术时机的选择高血压性脑出血的手术时机；分为超早期（发病6小时内）、急期（发病7-24小时）、早期（发病24-48小时）、延期（发病48小时后）手术。关于手术时机的选择，根据具体情况而定，尚无统一的标准。根据高血压性脑出血的危害，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还有血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血、坏死。因此，应尽早手术即在血肿造成这种不可逆损害之前将其清除，使脑组织的继发性损害降到最小，从而降低病死率和致残率。目前，我们主张超早期或早期手术，一般应在24小时内完成手术。因发病6小时内，手术易发生再出血，一般在发病6小时后就可以手术，且6-12小时内进行微创术是最佳时间，对入院时病情危重或患肢瘫痪较重的患者，为抢救生命或降低伤残程度，也可选择在发病6小时以内进行微创手术。在发病24小时后进行手术者，虽然可以缩短病程，但神经功能缺损较重，预后较差。因此，我们多在脑出血发病后6-24小时进行手术脑出血的微创手术治疗手术前准备脑出血患者，常伴恶心呕吐、意识障碍、舌后坠等，入院后必须及时采取胃肠减压、气管插管等措施保持气道通畅，防止误吸。对于血压较高的患者，予以降压治疗，一般要控制在140/90mmHg以下，并保持血压相对稳定。烦躁容易导致血压不稳定，有加重出血的危险，要适当镇静，但要严密观察瞳孔的变化。宜早期应用止血药物，减少渗血。穿刺方式的选择微创术可分为单靶点和多靶点穿刺，根据CT定位，头皮预置金属标记物定位，以血肿最大层面及血肿中心距头皮最近距离为靶点，以血肿中心与头皮的距离为穿刺深度，根据出血性状、出血部位、出血量选择不同的手术路径。脑出血的微创手术治疗2014-01-0415：402014-01-0608：19脑出血开颅术后2014-04-0318：172014-04-0408：13基底节脑出血开颅术后小骨窗开颅术后小骨窗开颅术后

微创引流术治疗高血压性脑出血取得良好的临床疗效，与内科保守治疗及传统的开颅手术治疗相比，有以下优点：（1）快速清除血肿，解除血肿对脑组织的损害，是治疗高血压性脑出血较理想的治疗方法；（2）对脑损伤轻微，不易造成颅内感染，有利于神经功能恢复；（3）安全有效，有利于高龄脑出血患者的救治，术后并发症少；（4）手术过程对麻醉要求低，仅需局麻，不需输血，减少抗生素等药物的使用；（5）操作简单，手术时间短，费用低；（6）不需要特殊设备，对手术场所要求低，适宜在基层医院开展等。临床疗效优于传统开颅手术及内科保守