医馆免责协议书范本

医馆免责协议书范本甲方：[医馆名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方将在甲方医馆接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.甲方医馆为乙方提供的医疗服务具体包括但不限于[详细列举各项医疗服务项目，如诊断、治疗、康复指导等]。2.甲方应按照国家医疗卫生行业相关规范和标准，为乙方提供专业、安全、有效的医疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗收费标准，向乙方收取医疗服务费用。在必要情况下，有权根据乙方病情及身体状况，合理调整治疗方案，但应提前告知乙方。2.义务配备专业、合格的医疗人员为乙方提供服务，确保医疗服务质量。向乙方如实告知医疗服务的内容、风险、预期效果等相关信息，保障乙方知情权。严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，妥善保管乙方病历等医疗资料。对乙方在接受医疗服务过程中出现的紧急情况，应尽最大努力进行救治。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相应的医疗服务。有权了解自身病情及治疗方案，对不理解的内容向甲方医疗人员进行咨询。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗。按照本协议约定及甲方要求，按时支付医疗服务费用。在接受医疗服务期间，遵守甲方医馆的规章制度，听从甲方医疗人员的安排和指导。三、费用及支付方式1.乙方应向甲方支付的医疗服务费用为人民币[具体金额]元。该费用包含[详细说明各项费用所涵盖的项目]。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间节点]前，通过[支付方式，如现金、银行转账、微信支付等]将上述费用支付至甲方指定账户。甲方指定账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[账号]户名：[账户名称]四、免责条款（一）一般免责情形1.因不可抗力因素导致甲方无法正常提供医疗服务或乙方无法按时接受医疗服务，双方互不承担责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.乙方自身隐瞒病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情的情况下进行诊断和治疗，由此产生的不良后果，甲方不承担责任，但甲方应尽合理注意义务进行诊断和治疗。若因甲方故意或重大过失未履行合理注意义务，仍需承担相应责任。3.在甲方已尽合理诊疗义务的情况下，乙方因自身特殊体质、病情复杂等原因，出现难以预见和避免的医疗风险及不良后果，甲方不承担责任。（二）特殊免责情形1.对于一些高风险的医疗服务项目，如[列举高风险项目名称]，甲方已向乙方充分告知风险，乙方明确表示自愿接受该服务，若因该服务导致乙方出现不良后果，甲方在符合相关法律法规及医疗规范的前提下，不承担责任。但甲方应提供相应的风险告知书面材料，并由乙方签字确认。2.乙方在接受医疗服务期间，未经甲方同意擅自离院或不按照甲方医疗人员的指导进行康复护理等，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，或因甲方过错导致乙方人身损害，甲方应承担相应的赔偿责任，并退还乙方已支付的不合理费用。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等（根据实际损害情况确定）。甲方应按照法律法规规定的标准进行赔偿，若法律法规没有明确规定的，应按照公平合理原则进行赔偿。2.若乙方未按照本协议约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[具体期限]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。乙方仍拒不支付的，甲方有权通过法律途径追讨欠费及违约金。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[具体金额]元，并赔偿对方因此遭受的损失。保密义务包括但不限于乙方的个人隐私信息、医疗资料等，未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本协议约定的全部医疗服务项目并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未