多发伤病历与诊断专家共识2026

多发伤病历与诊断专家共识20262025-12-01目录多发伤救治与定义演变多发伤病历诊断共识更新共识制订方法及流程多发伤定义核心问题多发伤诊断分类问题多发伤分型标准建议多发伤评分依据规范目录主诉与病史记录要点体格检查记录规范辅助检查记录要点入院诊断书写规范病历首页填写规范共识实施注意事项01多发伤救治与定义演变多发伤概念最早可追溯至两次世界大战期间，军事外科医生发现伤员常合并多系统损伤，提出“多发性创伤”术语以区别于单一伤。20世纪40年代，美军战地医院首次将ISS评分（损伤严重度评分）应用于伤情评估。多发伤概念历史发展脉络早期军事医学起源1970年代，美国外科医师学会（ACS）将多发伤明确定义为“两个及以上解剖区域（AIS≥3分）的损伤”，并强调生理紊乱（如休克、凝血障碍）的核心地位。1987年，德国创伤学会（DGU）引入“多发伤-多系统损伤”模型，推动欧洲救治标准化。现代创伤医学体系形成2010年后，随着分子生物学和影像学进步，多发伤定义扩展至细胞水平损伤（如线粒体功能障碍），并纳入基因组学、代谢组学等生物标志物评估体系。21世纪精准化发展1980年代，我国沿用ISS≥16分的国际标准，但临床发现其对中国人群特异性不足。1995年《中华创伤杂志》首次提出“创伤严重度综合评分（CRAMS）”，结合循环、呼吸、胸腹伤等本土化参数。国内多发伤定义演变过程初期借鉴国际标准2008年国家卫健委发布《创伤急救指南》，引入中医“气血津液”理论，将多发伤分为“气滞血瘀型”“热毒内蕴型”等辨证分型，指导中药辅助治疗。中西医结合探索2023年《中国创伤救治联盟共识》提出“三轴动态定义”，即解剖损伤（AIS）、生理紊乱（BE值、乳酸）、免疫代谢（IL-6、HMGB1）三维评估，实现个体化分层救治。2020年后动态定义阶段创伤中心建设与多发伤关系硬件配置标准化三级创伤中心需配备杂交手术室（可同时进行介入和开腹手术）、64排以上CT“创伤岛”（距急诊室≤50米）、血栓弹力图仪（TEG）等设备，确保黄金1小时内完成损伤控制性手术。多学科团队（MDT）协作建立创伤外科主导的“1+N”模式，包括急诊科、影像科、输血科、康复科等，实施每日联合查房和电子病历共享系统，降低漏诊率至<3%。区域救治网络化通过5G远程会诊平台连接基层医院，实现“上车即入院”的院前-院内无缝衔接，使严重多发伤患者转运时间缩短至30分钟，存活率提升22%。数据驱动质控体系应用创伤数据库（如NTDB）进行救治流程回溯分析，关键指标包括Door-to-Balloon时间（≤90分钟）、输血反应率（≤1.2%），每年发布质量改进白皮书。02多发伤病历诊断共识更新新版共识修订背景与意义临床需求驱动随着创伤救治技术发展，原有诊断标准无法满足复杂多发伤患者的精准评估需求，修订旨在提高诊断准确性和救治效率。循证医学证据整合基于最新临床研究数据，对多发伤定义、严重度评分及并发症预警指标进行科学优化，强化共识的学术权威性。多学科协作标准化新版共识明确急诊科、影像科、重症医学科等多学科协作流程，减少诊疗环节中的信息断层和决策分歧。损伤评估体系差异国际通用AIS-ISS评分系统更侧重解剖学损伤分级，而国内部分机构仍沿用传统创伤评分标准，需建立兼容性更强的评估框架。国际国内诊断标准差异分析影像诊断阈值设定欧美指南强调CT全流程筛查，国内则考虑医疗资源分布不均问题，提出分层影像检查方案以平衡效率与经济性。并发症定义分歧国际标准将脓毒症识别时间窗压缩至24小时内，国内结合患者基础疾病特点保留48小时观察期，体现个体化诊疗理念。电子病历系统改造按照共识推荐的"黄金1小时"处置原则，优化预检分诊算法并配备专用抢救单元，缩短确定性治疗时间窗。急诊分诊流程重构质控指标体系完善将损伤控制手术实施率、多学科会诊响应时间等新指标纳入医疗质量评价，促进诊疗行为规范化。新增的多发伤专用模板需整合生命体征动态监测、损伤机制图谱及输血反应预警模块，推动医院信息化升级。共识更新对临床实践影响03共识制订方法及流程专家团队组成与资质说明多学科专家协作团队涵盖创伤外科、急诊医学、重症监护、影像学及康复医学等领域专家，确保诊疗方案全面性。地域代表性平衡专家团队覆盖不同地区医疗机构，兼顾城乡医疗资源差异对共识适用性的影响。成员需具备高级职称，并在多发伤领域发表过核心期刊论文或主持过相关临床研究项目。资质审核标准循证医学证据收集方法采用PRISMA框架，对全球主要医学数据库进行结构化检索，筛选高质量临床研究及Meta分析。系统性文献检索依据GRADE标准对纳入文献进行证据强度分级，区分Ⅰ类（随机对照试验）至Ⅳ类（专家意见）证据。证据等级划分收集未公开发表的临床实践指南、会议摘要及权威机构技术报告，完善证据链条完整性。灰色文献补充推荐意见形成投票机制德尔菲法多轮评议通过匿名问卷形式收集专家意见，经过至少三轮修改直至达成80%以上一致性阈值。冲突处理原则将初步共识在试点医院进行临床路径验证，根据实际反馈调整推荐意见强度等级。对存在争议的条款启动现场辩论机制，由证据等级最高的研究支持方进行专项陈述。临床适用性测试04多发伤定义核心问题解剖部位划分标准争议现行解剖分区（如头颈、胸腹、四肢）存在交叉损伤归类困难，例如颈椎损伤可能同时涉及头颈与脊柱系统，需引入三维立体解剖模型辅助界定。传统区域划分局限性损伤严重度评分（ISS）依赖简明损伤定级（AIS）的六区域划分，但骨盆骨折等跨区域损伤导致评分偏差，建议采用基于CT三维重建的动态分区法。ISS与AIS系统适配性问题部分学者主张以生理功能系统（如呼吸、循环、神经）替代解剖分区，但需解决多系统交互损伤的权重计算难题。功能系统整合提议严重度是否纳入定义讨论生命体征阈值争议资源消耗维度考量器官衰竭预测价值是否将收缩压<90mmHg、GCS≤8等作为多发伤定义要件存在分歧，反对者认为这会遗漏潜在高风险但代偿期患者。SOFA评分≥2分或序贯性器官衰竭可能更准确反映严重度，但需前瞻性研究验证其与远期预后的相关性。主张将ICU停留时长>72小时或手术干预≥2次纳入标准，以体现医疗资源集中使用的特征。与国际分类标准接轨方案03创伤数据库字段标准化统一美国NTDB与德国TraumaRegister的字段定义，特别是关于损伤时间窗（<24h或<72h）的界定差异。02欧洲创伤指南（ESTES）协调借鉴其"多腔室损伤"概念，但需调整亚洲人群特有的损伤模式权重（如摩托车事故导致的复合伤）。01ICD-11兼容性改造建议在T编码（创伤）下增设多发伤亚类，整合S/T编码系统以实现损伤机制与解剖定位的双重标注。05多发伤诊断分类问题临床必要性争议当前国际指南对多发伤定义存在差异（如ISS≥16或AIS≥3的损伤数量），导致临床诊断和科研数据可比性下降。建议建立基于循证医学的统一量化标准。诊断标准不统一医疗资源分配影响若列为独立诊断可能改变创伤中心评级标准，需评估其对急诊分级、多学科协作模式及专科建设的影响。部分学者认为多发伤应作为独立诊断以体现损伤复杂性，而反对者认为其属于症状组合而非独立疾病实体。需结合损伤机制、解剖范围及生理紊乱程度综合评估。是否作为独立诊断争议编码映射困难现行ICD-10缺乏专门的多发伤编码，临床常使用T07（未特指多发性损伤）或组合编码，导致统计失真。需推动ICD-11中"多部位创伤"类目的应用衔接。损伤严重度量化缺失ICD-10无法体现ISS评分等关键维度，建议开发扩展编码补充损伤程度、休克指数等生理参数。并发症关联性弱化现有编码体系难以关联多发伤特有的全身炎症反应、器官交互影响等病理过程，需建立并发症逻辑关联规则。与ICD-10诊断对应关系医保DRG分组影响分析费用核算偏差当前DRG分组未考虑多发伤患者的重复手术、ICU滞留等特殊成本，建议增设"严重创伤"亚组并调整权重系数。多发伤康复涉及多次分期手术和长期康复，现有分组模型低估实际资源消耗，需引入动态调整机制。DRG效率评价可能促使医疗机构规避复杂病例，应建立多发伤专属质量评价体系平衡效率与疗效。治疗周期预测困难质控指标冲突06多发伤分型标准建议123ISS分值分型方案详解解剖损伤量化评估ISS（InjurySeverityScore）通过将身体划分为六个区域（头颈、面部、胸部、腹部、四肢、体表），每个区域最高分取最严重损伤的AIS（简明损伤定级）平方值，最终总和为ISS分值，用于客观量化多发伤严重程度。分型阈值界定ISS≥16定义为严重多发伤，ISS≥25提示极高死亡率需紧急干预，ISS<9则为轻伤，该分型方案为临床资源分配提供标准化依据。局限性说明ISS未考虑生理参数变化及年龄因素，对同一区域多次损伤仅取最高分，可能低估实际伤情，需结合临床判断综合评估。柏林定义适用性分析争议与改良方向部分学者提出需纳入基础疾病权重系数，如慢性器官功能不全患者阈值应下调，目前正进行多中心验证研究。动态评估价值该定义强调入院后24小时内病情恶化（如凝血功能障碍、乳酸升高）的纳入标准，弥补了静态评分的不足，尤其适用于隐匿性创伤识别。创伤团队响应标准柏林定义明确要求符合“至少两个体腔损伤”或“一个体腔损伤合并ISS≥16”即启动多发伤流程，其高特异性（>90%）可减少过度医疗资源消耗。临床分型实际操作要点影像学优先原则推荐“全身CT（WBCT）一站式筛查”作为黄金标准，对于血流动力学不稳定者，采用eFAST超声快速定位出血源，避免延误确定性手术时机。多学科协作流程建立创伤中心“绿色通道”响应机制，要求急诊、影像、外科、麻醉团队在30分钟内完成评估-分级-处置闭环，每延迟1小时死亡率上升8%。损伤控制策略针对ISS≥25患者，严格遵循“DCO（损伤控制外科）”三阶段原则（止血-ICU复苏-二期修复），优先处理致死性损伤如张力性气胸、心脏压塞。07多发伤评分依据规范解剖损伤程度量化AIS（简明损伤定级标准）通过1-6分对全身各部位创伤严重程度进行精确分级，1分为轻微伤，6分为致命伤，为ISS计算提供基础数据支撑。多系统损伤综合评估ISS（损伤严重度评分）选取三个最严重AIS区域得分的平方和，有效反映多发伤患者整体损伤程度，数值范围1-75分，≥16分定义为严重创伤。特殊部位权重调整对头部、胸部等关键区域实施双重计分规则，当这些区域存在AIS≥3分的损伤时，需在ISS计算中优先纳入，确保评分系统对生命威胁性损伤的敏感性。AIS-ISS评分标准说明评分系统临床应用价值预后预测模型构建结合RTS（修订创伤评分）等生理参数，建立死亡率预测列线图，为家属沟通和医疗资源调配提供客观依据。医疗质量评价指标作为创伤中心认证的核心数据指标，用于横向比较不同医疗机构的多发伤救治水平，推动创伤救治体系标准化建设。创伤救治优先级判定通过ISS分值快速识别需紧急干预的重症患者，指导急诊科实施分级救治策略，缩短黄金抢救时间的决策延迟。030201结构化电子病历录入开发智能评分插件，自动提取CT报告、手术记录中的损伤描述并转换为AIS编码，减少人工评分的主观误差。动态评分追踪系统建立从急诊到ICU的连续评分记录模板，通过趋势图展示ISS变化，辅助判断二次手术指征和感染风险窗口期。多学科数据共享机制将AIS-ISS评分嵌入创伤团队交接班系统，确保急诊医师、影像科、创伤外科间的损伤评估一致性，避免信息传递失真。评分记录与病历整合01020308主诉与病史记录要点主诉书写规范与示例简明扼要描述核心症状主诉应使用医学术语精准概括患者最突出的症状或体征，例如“头部外伤后意识障碍2小时”或“胸腹部挤压伤伴呼吸困难”。02040301症状关联性说明若存在多系统损伤，需按优先级排序并体现关联性，例如“高处坠落伤后腰背部疼痛伴下肢感觉减退”。包含关键时间要素需注明症状持续时间或损伤发生后的时间跨度，如“多发骨折伴活动受限6小时”，避免模糊表述如“受伤一段时间”。排除非相关症状主诉仅记录与本次创伤直接相关的表现，避免混杂慢性病史或无关症状。致伤机制详细记录要求外力作用方向与强度明确记录外力类型（如撞击、挤压、穿刺）、作用部位及强度估算（如车辆时速、坠落高度），例如“机动车正面碰撞，车速约60km/h”。体位与防护措施描述受伤时患者体位（如坐姿、侧卧）及是否使用安全带、头盔等防护设备，例如“摩托车侧翻时未佩戴头盔致头部着地”。环境因素影响需注明致伤环境特征（如地面硬度、水温、有毒物质暴露），例如“工业区爆炸后复合伤伴化学灼伤”。二次损伤机制分析是否存在继发伤害（如车辆翻滚多次碰撞、坠落过程中撞击障碍物），例如“从3楼坠落期间撞击脚手架导致胸椎骨折”。时间节点精确记录规范损伤事件时间轴按分钟或小时为单位记录从受伤到就诊的关键时间节点，如“10:15发生车祸→10:40现场急救→11:20到达急诊科”。症状演变过程动态描述各系统症状出现顺序及变化，例如“伤后立即昏迷→5分钟后短暂清醒→30分钟后再次意识恶化”。干预措施时间戳详细标注急救措施（如止血带使用、气管插管）的实施时间及效果，例如“12:05行胸腔闭式引流后血氧饱和度升至92%”。检查与评估时效性记录影像学检查、实验室检验的完成时间及初步结果回报时间，例如“CT扫描完成于13:00，颅内血肿确诊于13:25”。09体格检查记录规范九部位法查体标准流程系统观察头皮完整性、颅骨形态及瞳孔对光反射，记录是否存在外伤痕迹或异常隆起。头部检查检查颈椎活动度、甲状腺大小及淋巴结肿大情况，结合触诊排除血管杂音或肌肉痉挛。颈部评估按前胸-后背顺序完成心肺听诊，重点记录呼吸音性质、心律是否规整及异常杂音位置。胸部听诊采用四分法分区触诊肝脾大小、压痛及反跳痛，注意肠鸣音频率与腹部包块活动性。腹部触诊逐节段检查脊柱生理曲度、压痛及叩击痛，评估是否存在侧弯或活动受限。脊柱视触诊通过挤压试验与分离试验判断骨盆环完整性，记录疼痛反应与关节异常活动。骨盆稳定性测试九部位法查体标准流程九部位法查体标准流程皮肤全面筛查记录瘀斑、擦伤或手术瘢痕的分布特征，评估伤口愈合状态与感染征象。下肢血管评估触诊足背动脉搏动、观察下肢肿胀程度，必要时测量双侧腿围差值。上肢神经功能检查肌力分级、感觉分布及腱反射，特别关注臂丛神经损伤的特定表现。急诊科与骨科医师需同步完成初次评估，共享查体结果以避免重复操作延误救治。查体发现的阳性体征须与放射科明确检查优先级，如颈椎不稳者优先CT三维重建。出现神经系统定位体征时，需在30分钟内启动神经外科联合查体并记录会诊意见。建立ICU与普通病房的查体交接清单，重点标注需持续监测的体征变化趋势。多学科查体协同要求创伤团队协作影像学指征沟通专科会诊触发标准动态评估机制骨折特征记录精确描述骨折线走向（横行/斜行/粉碎性）、移位程度及是否涉及关节面。软组织损伤分级采用AO分类标准标注肌肉、肌腱损伤范围，伴行血管神经损伤需单独说明。脊髓损伤定位明确感觉障碍平面、肛门括约肌张力及Babinski征等上运动神经元损伤表现。复合伤关联分析如骨盆骨折合并尿道损伤时，需描述尿道口出血与直肠指诊结果的相关性证据。专科损伤描述要点10辅助检查记录要点实验室检查关键指标重点关注白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白水平，用于评估感染或炎症反应程度，同时监测血红蛋白变化以判断失血情况。血常规与炎症标志物凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及D-二聚体检测对判断凝血功能障碍至关重要，肝功能（ALT/AST）、肾功能（肌酐/尿素氮）及电解质（钾/钠/钙）需动态监测以评估器官损伤。凝血功能与生化指标动脉血气分析可反映氧合状态及酸碱平衡，乳酸水平升高提示组织灌注不足或休克风险，需结合临床及时干预。血气分析与乳酸水平影像学检查选择策略创伤重点超声评估（FAST）快速排查腹腔游离积液及心包填塞，适用于血流动力学不稳定患者的床旁初筛，具有无创、可重复的优势。多排螺旋CT（MDCT）作为多发伤评估的金标准，可一次性完成头颈胸腹盆腔扫描，精准识别骨折、内脏破裂及血管损伤，推荐在生命体征稳定后优先实施。磁共振成像（MRI）的补充作用针对脊髓损伤、脑实质挫裂伤或韧带软组织损伤，MRI可提供高分辨率影像，但需权衡检查时长与患者耐受性。关键指标趋势分析建立实验室数据（如血红蛋白、肌酐）及影像学表现的时序对比表，通过折线图或表格可视化变化趋势，辅助判断治疗效果或病情进展。检查结果动态追踪跨学科会诊整合将影像学与实验室结果同步共享至外科、重症医学科等团队，结合临床体征调整诊断优先级，避免遗漏隐匿性损伤。复查指征与时机对疑似迟发性出血（如脾破裂）或继发感染患者，设定CT或炎症标志物复查节点，确保早期发现并发症并干预。11入院诊断书写规范损伤诊断三要素构成损伤部位精确描述需明确解剖学位置（如左桡骨远端、L3椎体），避免使用模糊术语（如“上肢骨折”），必要时标注侧别及具体节段。损伤性质分级根据影像学或术中所见界定损伤类型（如开放性/闭合性骨折、完全性/不完全性脊髓损伤），并采用国际通用分级标准（如AO分型、ASIA分级）。合并损伤关联性分析若多发伤存在因果关联（如颅脑外伤合并硬膜下血肿），需在诊断中体现病理生理联系，避免孤立罗列。将急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、失血性休克等直接影响生命体征的并发症列于首位，后续按处理紧迫性降序排列。危及生命并发症优先对迟发性并发症（如创伤后深静脉血栓）需注明“继发于XX损伤”，以体现病程演变逻辑。继发性并发症时序标注如呼吸机相关性肺炎、导管相关感染等需单独列出，并与原发损伤区分。医源性并发症独立归类并发症诊断排序原则糖尿病、慢性肾病等可能影响伤口愈合或增加感染风险的基础病，需在诊断中明确记录并评估其交互影响。基础疾病记录要求与创伤预后相关疾病重点标注长期使用抗凝药（如华法林）或激素类药物需在基础疾病项下注明，并关联至出血风险或免疫抑制状态评估。用药史与过敏史整合采用KPS评分或mRS量表对患者伤前活动能力进行客观记录，为康复目标制定提供依据。功能状态量化描述12病历首页填写规范主要诊断确定标准选择对患者健康威胁最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断，需结合临床表现、检验结果及影像学证据综合评估。病情严重性优先原则根据患者此次住院的主要治疗目标确定主要诊断，例如因骨折入院则骨折列为首要，合并的慢性病列为次要。入院目的导向性若存在明确因果关系（如糖尿病导致肾衰竭），应优先将原发病列为主要诊断，并发症作为其他诊断补充。病因与并发症关联性010302若治疗过程中发现更符合主要诊断标准的疾病（如病理确诊恶性肿瘤），需及时修正并备注变更理由。动态调整机制04住院期间新发或加重的疾病（如院内感染）应排在既往稳定疾病之前，以体现诊疗动态变化。时间邻近性原则同一系统的疾病应集中排列（如心血管系统的冠心病、心衰），便于统计分析和质量控制。系统分组归类01020304对其他诊断按其对本次住院治疗的影响程度排序，直接影响疗效的并发症（如肺炎）优先于稳定期慢性病（如高血压）。治疗相关性降序排列明确标注疾病间的因果关系（如肝硬化→食管静脉曲张），避免重复统计或逻辑矛盾。合并症与继发症区分其他诊断排序规则关键操作细节包括术中发现的特殊情