大面积肺栓塞的护理

大面积肺栓塞的护理一、前言大面积肺栓塞（MassivePulmonaryEmbolism,MPE）是临床常见的急危重症之一，属于肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）中病情最为严重的类型，其主要特征为肺动脉主干或其主要分支被血栓堵塞，导致急性呼吸循环功能障碍。据临床数据显示，未经治疗的大面积肺栓塞患者病死率可高达30%以上，而及时有效的诊断、治疗与精细化护理能够将病死率显著降低至10%以下。因此，临床护理工作在大面积肺栓塞患者的救治过程中占据着至关重要的地位。本文档旨在系统梳理大面积肺栓塞的护理要点，从疾病概述、临床表现与诊断、护理评估、基础护理、专科护理、用药护理到并发症的预防与护理等方面进行全面阐述，为临床护理人员提供科学、规范、实用的护理指导。通过强化护理人员对疾病的认知水平和护理技能，进一步提升大面积肺栓塞患者的护理质量，改善患者预后，降低并发症发生率和病死率，为患者的康复保驾护航。二、疾病概述（一）定义大面积肺栓塞是指肺血栓栓塞症中，因血栓阻塞肺动脉主干或主要分支，造成肺循环阻力急剧增加，引发急性右心衰竭和严重低氧血症的临床综合征。根据2022年欧洲心脏病学会（ESC）发布的急性肺栓塞诊断和管理指南，大面积肺栓塞的诊断标准需同时满足以下两项：一是存在急性右心功能不全的征象，如超声心动图显示右心室扩张（右心室/左心室舒张末期直径比值>1.0）或右心室收缩功能障碍；二是伴有持续性低血压（收缩压<90mmHg）或需要血管活性药物维持血压，或出现心源性休克表现（如意识改变、皮肤湿冷、少尿等）。（二）病因大面积肺栓塞的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis,DVT），少数来源于盆腔静脉、上肢静脉、右心腔等部位。导致血栓形成的病因通常与Virchow三要素密切相关，即血管内皮损伤、血液高凝状态和血流缓慢。具体常见病因如下：血管内皮损伤：如创伤（骨折、手术创伤等）、手术（尤其是骨科手术、妇科手术、腹部大手术）、中心静脉置管、静脉炎、吸烟、糖尿病血管病变等，这些因素可破坏静脉内皮细胞的完整性，激活凝血系统，促使血栓形成。血液高凝状态：常见于恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤等，肿瘤细胞可释放促凝物质）、妊娠及产褥期（雌激素水平升高使血液凝固性增加）、口服避孕药或激素替代治疗、抗磷脂综合征、遗传性凝血功能障碍（如因子VLeiden突变、凝血酶原基因突变）、脱水、严重感染等情况。血流缓慢：如长期卧床、久坐（如长途乘车、飞机旅行）、下肢瘫痪、肥胖、心力衰竭、静脉曲张等，这些因素导致静脉血流速度减慢，血液淤积，为血栓形成创造了有利条件。（三）发病机制大面积肺栓塞的发病机制主要是血栓脱落随血流进入肺动脉系统，阻塞肺动脉主干或主要分支，引发一系列病理生理改变，具体过程如下：1.肺循环阻力增加：血栓阻塞肺动脉后，肺动脉血流受阻，肺循环阻力急剧升高，导致肺动脉压升高。为维持肺循环，右心室需增加收缩力以克服增高的肺动脉阻力，从而引发右心室肥厚、扩张，即急性右心衰竭。2.气体交换障碍：肺动脉阻塞后，阻塞部位的肺组织血流减少或中断，但肺泡仍保持通气，形成“通气-血流比例失调”，导致低氧血症。同时，大面积肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，进一步加重通气障碍。此外，血栓释放的炎症介质（如组胺、5-羟色胺等）可导致肺毛细血管通透性增加，引发肺水肿，进一步恶化气体交换功能。3.左心功能受抑：急性右心衰竭时，右心室舒张末期压力升高，室间隔向左移位，导致左心室舒张末期容积减少，心输出量下降。心输出量减少可引起血压下降，甚至休克，同时冠状动脉供血不足，可能诱发心肌缺血或心律失常。4.神经体液调节紊乱：肺动脉栓塞可刺激肺血管壁的神经末梢，引发交感神经兴奋，导致心率加快、血管收缩，进一步加重心脏负担。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，引起水钠潴留，加重右心衰竭。（四）流行病学特点肺血栓栓塞症是全球范围内仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大心血管死亡原因，而大面积肺栓塞约占所有肺血栓栓塞症的5%~10%。由于其起病急骤、病情凶险，流行病学数据可能存在一定的低估。从年龄分布来看，大面积肺栓塞的发病率随年龄增长而增加，尤其是在60岁以上人群中更为常见。性别方面，女性在妊娠、产褥期及口服避孕药期间发病率高于男性，而在其他年龄段男女发病率无显著差异。在危险因素方面，住院患者是大面积肺栓塞的高危人群，尤其是接受骨科手术（如髋关节置换术、膝关节置换术）、腹部大手术、恶性肿瘤治疗的患者，其发病率显著高于普通人群。此外，长期卧床、心力衰竭、肥胖、有血栓栓塞病史的人群也是高发群体。近年来，随着人们生活方式的改变，久坐、肥胖人群增多，以及人口老龄化加剧，大面积肺栓塞的发病率有逐年上升的趋势。三、临床表现与诊断（一）症状大面积肺栓塞的症状通常起病急骤，缺乏特异性，易与其他心肺疾病混淆，常见症状如下：呼吸困难：是最常见的症状，表现为突发的、进行性加重的呼吸困难，严重者可出现呼吸窘迫。呼吸困难的程度与栓塞的面积相关，栓塞面积越大，呼吸困难越严重。胸痛：多表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，类似于心绞痛，也可出现胸膜炎性胸痛（深呼吸或咳嗽时疼痛加重）。胸痛的发生与肺动脉压升高、右心室缺血及胸膜受累有关。晕厥：可为大面积肺栓塞的首发症状，表现为突然意识丧失，多因心输出量急剧减少导致脑供血不足所致。晕厥常提示栓塞面积较大，预后较差。咯血：多为少量咯血，颜色鲜红或暗红色，少数患者可出现大量咯血。咯血主要是由于肺梗死导致肺泡毛细血管破裂引起。烦躁不安、濒死感：患者常因严重缺氧、低血压等出现烦躁不安、焦虑、恐惧，甚至有濒死感，这与病情的严重程度密切相关。其他症状：部分患者可伴有咳嗽（多为干咳或咳少量白痰）、发热（多为低热，少数患者可出现高热）、心悸等症状。（二）体征大面积肺栓塞患者的体征主要表现为呼吸循环系统的异常，具体如下：生命体征异常：①血压下降：持续性低血压是大面积肺栓塞的重要体征之一，收缩压可低于90mmHg，严重者可出现休克血压；②心率加快：多数患者心率超过100次/分，可伴有心律失常（如房颤、室早等）；③呼吸急促：呼吸频率通常超过20次/分，严重者可达到30~40次/分，出现呼吸窘迫；④体温升高：部分患者可出现低热，体温一般在37.5~38.5℃之间。呼吸系统体征：①发绀：由于严重低氧血症，患者口唇、甲床可出现发绀；②肺部啰音：少数患者可闻及肺部湿啰音或哮鸣音，提示可能伴有肺水肿或支气管痉挛；③胸膜摩擦音：当肺栓塞累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。心血管系统体征：①颈静脉怒张：由于右心衰竭，静脉回流受阻，患者可出现颈静脉充盈、怒张，甚至出现颈静脉搏动；②肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）：肺动脉压升高导致肺动脉瓣关闭增强所致；③右心衰竭体征：如肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等，严重者可出现腹水。下肢体征：若血栓来源于下肢深静脉血栓形成，患者可出现下肢肿胀、压痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等体征，尤其是双侧下肢周径差超过1-时，应高度怀疑下肢深静脉血栓。（三）诊断方法大面积肺栓塞的诊断需要结合患者的病史、症状、体征以及相关辅助检查进行综合判断，常用的诊断方法如下：1.实验室检查血浆D-二聚体测定：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，在血栓形成时水平升高。但D-二聚体特异性较低，除肺栓塞外，手术、创伤、感染、肿瘤等情况也可导致其升高，因此仅用于排除诊断。若D-二聚体水平正常（<500μg/L），结合低危临床概率，可基本排除肺栓塞；但对于大面积肺栓塞患者，D-二聚体水平通常显著升高。动脉血气分析：典型表现为低氧血症（PaO2<80mmHg）、低碳酸血症（PaCO2<35mmHg）和呼吸性碱中毒（pH>7.45）。但部分严重患者可能因呼吸衰竭出现高碳酸血症。动脉血气分析可反映患者的气体交换情况，为病情评估提供依据。心肌损伤标志物：如肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT），大面积肺栓塞患者由于右心室缺血，可出现心肌损伤标志物升高，其水平与右心功能不全的严重程度相关，也是判断预后的重要指标之一。脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：BNP和NT-proBNP是反映心功能不全的指标，大面积肺栓塞患者因急性右心衰竭，其水平可升高，升高程度与右心室扩张和功能障碍的严重程度相关，可用于评估病情严重程度和预后。2.影像学检查胸部X线片：大面积肺栓塞患者的胸部X线片可表现为肺动脉高压征（如肺动脉段突出、右下肺动脉干增宽）、右心室增大、肺缺血征（如肺野透亮度增加）、肺梗死灶（楔形阴影，尖端指向肺门）等。但胸部X线片特异性较低，主要用于排除其他肺部疾病（如肺炎、气胸、肺水肿等）。超声心动图：是诊断大面积肺栓塞的重要手段之一，可快速评估右心功能。典型表现为右心室扩张（右心室/左心室舒张末期直径比值>1.0）、右心室壁运动减弱、室间隔向左移位、肺动脉瓣反流等。超声心动图还可发现右心腔内血栓，为诊断提供直接证据。此外，超声心动图可用于鉴别其他原因引起的急性右心衰竭（如急性心肌梗死、心肌病等）。计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断肺栓塞的首选影像学方法，具有较高的敏感性和特异性。CTPA可清晰显示肺动脉主干及分支的血栓部位、范围和形态，表现为肺动脉内的充盈缺损。对于大面积肺栓塞，CTPA可明确血栓是否阻塞肺动脉主干或主要分支，为诊断和治疗方案的制定提供重要依据。肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，但属于有创检查，主要用于CTPA检查结果不明确或需要同时进行介入治疗的患者。肺动脉造影可直接显示肺动脉内的血栓，表现为肺动脉腔内的充盈缺损、血管阻塞或狭窄。下肢静脉超声检查：由于大面积肺栓塞的血栓多来源于下肢深静脉血栓形成，因此下肢静脉超声检查可作为常规检查项目。若发现下肢深静脉血栓，有助于肺栓塞的诊断。3.其他检查心电图：大面积肺栓塞患者的心电图可出现非特异性改变，常见表现为窦性心动过速、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）、右心室肥厚劳损（V1~V3导联T波倒置）等。心电图改变可在发病后数小时内出现，数天至数周内恢复正常，有助于与急性心肌梗死等疾病鉴别。磁共振肺动脉造影（MRPA）：适用于对碘造影剂过敏或肾功能不全的患者，可显示肺动脉内的血栓，但检查时间较长，对急性重症患者的适用性有限。四、护理评估（一）健康史护理人员在对大面积肺栓塞患者进行评估时，首先应详细询问患者的健康史，包括以下内容：既往病史：询问患者是否有血栓栓塞病史（如肺栓塞、下肢深静脉血栓形成）、恶性肿瘤病史（如肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤等）、心血管疾病病史（如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等）、糖尿病、肾病综合征、抗磷脂综合征等疾病史。近期活动情况：了解患者近期是否有长期卧床（卧床时间超过72小时）、久坐（如长途乘车、飞机旅行超过4小时）、下肢制动（如骨折后石膏固定）等情况，这些因素可导致血流缓慢，增加血栓形成的风险。手术与创伤史：询问患者近期是否接受过手术（尤其是骨科手术、妇科手术、腹部大手术）、创伤（如骨折、软组织损伤）等，手术和创伤可导致血管内皮损伤，激活凝血系统。用药史：了解患者是否长期服用口服避孕药、激素替代治疗药物、抗凝药物（如华法林、利伐沙班等）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），以及用药的剂量、时间和依从性。妊娠与分娩史：对于女性患者，询问其是否处于妊娠、产褥期，妊娠和产褥期女性体内雌激素水平升高，血液凝固性增加，易发生血栓栓塞。生活习惯：了解患者是否有吸烟、饮酒习惯，吸烟可损伤血管内皮，饮酒可影响凝血功能；同时询问患者的饮食结构，是否存在高脂、高糖饮食等情况。（二）身体状况对患者的身体状况进行全面评估，重点关注呼吸循环功能和下肢情况，具体如下：生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。观察血压是否稳定，有无持续性低血压或休克血压；呼吸频率是否加快，有无呼吸窘迫；血氧饱和度是否低于90%，是否需要吸氧支持；心率是否加快，有无心律失常。呼吸系统症状与体征：评估患者呼吸困难的程度、性质（如吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难），有无胸痛、咯血、咳嗽等症状。听诊肺部呼吸音，判断是否存在啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音等。心血管系统症状与体征：观察患者有无心悸、胸闷、烦躁不安、濒死感等症状。检查颈静脉有无怒张，肺动脉瓣区第二心音是否亢进，有无心律失常，肝脾是否肿大，下肢有无水肿等右心衰竭体征。下肢情况：测量双侧下肢周径（髌骨上缘15-和髌骨下缘10-处），观察下肢是否肿胀、皮肤颜色（如苍白、发绀）、皮肤温度（如发凉、发热），有无压痛、浅静脉扩张等，判断是否存在下肢深静脉血栓形成。意识状态：评估患者的意识是否清楚，有无嗜睡、意识模糊、昏迷等情况，意识状态的改变可反映脑供血和缺氧的程度。（三）心理社会状况大面积肺栓塞起病急骤、病情凶险，患者往往会出现强烈的心理反应，同时社会支持系统也会对患者的康复产生重要影响，因此需要对患者的心理社会状况进行评估：心理状态：患者常因突然出现的呼吸困难、胸痛、晕厥等症状而感到恐惧、焦虑、烦躁不安，甚至产生濒死感。部分患者可能因对疾病的认知不足而感到困惑，担心疾病的预后和治疗效果。长期卧床和治疗过程中的不适还可能导致患者出现抑郁情绪。认知水平：评估患者及家属对大面积肺栓塞疾病的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施的了解程度，是否存在认知误区。社会支持系统：了解患者的家庭结构、家庭成员之间的关系、经济状况、工作情况等，判断患者是否能获得足够的家庭支持和社会支持。良好的社会支持系统有助于减轻患者的心理压力，提高治疗依从性。应对方式：评估患者面对疾病时的应对方式，是积极配合治疗还是消极抵触，了解患者常用的应对方法（如寻求家人帮助、自我调节、情绪宣泄等），并给予针对性的指导。五、基础护理措施（一）环境管理为大面积肺栓塞患者创造一个安静、舒适、安全的治疗环境，有助于患者休息和病情恢复，具体措施如下：环境设置：将患者安置在单人病房或抢救室，保持病房整洁、空气流通，每日开窗通风2~3次，每次30分钟左右。室温控制在22~24℃，湿度保持在50%~60%，避免环境温度过高或过低刺激患者。减少刺激：保持病房安静，避免噪音干扰（如控制探视人员音量、避免医疗设备噪音过大），光线宜柔和，避免强光刺激。患者休息时，拉上窗帘，创造良好的睡眠环境。安全管理：病房内物品摆放整齐，通道畅通，避免患者跌倒。对于意识不清或烦躁不安的患者，应加床档，必要时使用约束带（需严格按照约束带使用规范操作，并密切观察患者皮肤情况）。床头备好抢救物品（如吸氧装置、吸痰器、心电监护仪、除颤仪、急救药品等），确保抢救时能够快速取用。（二）饮食护理合理的饮食能够为患者提供充足的营养，增强机体抵抗力，同时避免加重病情，具体护理措施如下：饮食原则：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。根据患者的病情和消化功能调整饮食质地，对于吞咽困难或意识不清的患者，给予流质或半流质饮食，必要时鼻饲喂养。水分摄入：鼓励患者多饮水（每日饮水量1500~2000ml，心肾功能不全者除外），以降低血液黏稠度，促进血液循环。对于不能自行饮水的患者，通过静脉补液或鼻饲补充水分。饮食禁忌：避免给予患者高脂、高糖、辛辣刺激性食物，如油炸食品、甜食、辣椒等，以免加重胃肠道负担或影响凝血功能。对于服用华法林等抗凝药物的患者，应注意避免食用富含维生素K的食物（如菠菜、韭菜、动物肝脏等），或保持每日维生素K摄入量的稳定，以免影响抗凝效果。饮食护理细节：进食时协助患者采取舒适的体位（如半坐卧位），避免平卧位进食，防止食物反流引起呛咳或误吸。对于进食困难的患者，耐心喂食，控制进食速度，少量多餐。观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适，及时调整饮食方案。（三）休息与活动指导合理的休息与活动对于大面积肺栓塞患者的病情恢复至关重要，活动不当可能导致血栓脱落，加重病情，具体措施如下：急性期休息：在疾病急性期（通常为发病后1~2周），患者应绝对卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动。卧床时保持患肢高于心脏水平（下肢抬高20~30-），以促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀。避免患者突然改变体位，如坐起、站立等，防止体位性低血压或血栓脱落。活动循序渐进：当患者病情稳定（血压、心率、血氧饱和度正常，右心功能改善）后，可逐渐增加活动量。首先指导患者进行床上活动，如踝关节屈伸运动、gu四头肌收缩运动等，每次10~15分钟，每日3~4次。然后过渡到床边坐起、站立、行走，活动量应逐渐增加，避免过度劳累。首次下床活动时，应有护理人员陪同，观察患者有无头晕、乏力、呼吸困难等不适，如有异常及时停止活动并卧床休息。活动注意事项：活动时避免穿紧身衣物，尤其是下肢衣物，以免影响静脉回流。避免长时间站立或久坐，活动后适当休息。对于有下肢深静脉血栓形成的患者，在血栓未稳定前（通常为抗凝治疗2周后），避免按摩下肢，防止血栓脱落。（四）病情监测密切的病情监测是及时发现病情变化、调整治疗方案的重要依据，具体监测内容如下：生命体征监测：使用心电监护仪持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15~30分钟记录一次，病情稳定后可改为每1~2小时记录一次。观察血压变化，若收缩压低于90mmHg或较基础血压下降超过40mmHg，提示病情加重；观察血氧饱和度，若低于90%，应及时调整吸氧浓度或方式；观察呼吸频率和节律，若出现呼吸急促、呼吸困难加重，提示可能出现呼吸衰竭。心电图监测：持续监测心电图，观察心率、心律变化，及时发现心律失常（如房颤、室速、室颤等）。注意观察心电图波形的改变，如SⅠQⅢTⅢ征、右心室肥厚劳损等变化情况，评估病情x。意识状态监测：每小时观察患者的意识状态，如意识是否清楚、嗜睡、烦躁不安、昏迷等，意识状态的改变可反映脑供血和缺氧的程度。若患者出现意识障碍加重，提示病情恶化。呼吸功能监测：观察患者呼吸困难的程度、呼吸音变化，监测动脉血气分析指标（PaO2、PaCO2、pH等），每4~6小时复查一次，根据结果调整吸氧浓度和呼吸支持方式。对于使用呼吸机辅助通气的患者，密切监测呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力等）和患者的呼吸同步性。循环功能监测：观察患者的皮肤颜色、温度、湿度，评估末梢循环情况。监测中心静脉压（CVP），若CVP升高，提示右心衰竭加重；监测心输出量，评估心脏功能。观察尿量，每小时记录尿量，若尿量少于30ml/h，提示肾灌注不足，可能存在休克。实验室指标监测：定期复查血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、D-二聚体、心肌损伤标志物（cTnI、cTnT）、BNP或NT-proBNP、肝肾功能等指标，评估病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。六、专科护理措施（一）固定与支具护理对于合并下肢深静脉血栓形成的大面积肺栓塞患者，为防止血栓脱落，促进静脉回流，需采取固定与支具护理措施：下肢固定：在疾病急性期，患者卧床休息时，可使用弹性绷带适当加压包扎下肢（从脚踝至大腿根部，松紧度以能伸入一指为宜），但避免过紧影响血液循环。包扎时应从远心端向近心端进行，确保压力均匀。支具使用：病情稳定后，可指导患者佩戴医用弹力袜（根据下肢静脉血栓的位置选择膝下或膝上弹力袜），以促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀。弹力袜的压力应根据患者的情况选择（通常为二级压力），佩戴时间为白天活动时，夜间休息时取下。护理观察：密切观察下肢皮肤颜色、温度、感觉、肿胀程度及足背动脉搏动情况，若出现皮肤苍白、发凉、麻木、肿胀加重、足背动脉搏动减弱或消失，提示可能存在下肢动脉供血不足或弹力袜过紧，应及时调整或取下弹力袜，并报告医生。（二）疼痛管理大面积肺栓塞患者常伴有胸痛等疼痛症状，有效的疼痛管理可减轻患者的痛苦，改善患者的舒适度，具体措施如下：疼痛评估：使用疼痛评估工具（如数字评分法NRS、面部表情评分法FPS-R等）每2~4小时评估患者的疼痛程度、性质、部位、持续时间及诱发因素，记录疼痛评分，为疼痛治疗提供依据。药物止痛：根据疼痛评分给予相应的止痛药物。对于轻度疼痛（NRS评分1~3分），可给予非甾体类抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）；对于中度至重度疼痛（NRS评分4~10分），可给予阿片类镇痛药（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）。使用阿片类镇痛药时，应严格按照医嘱控制剂量和给药时间，密切观察药物的不良反应（如呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、嗜睡等），发现异常及时处理。非药物止痛：指导患者采取放松技巧，如深呼吸、缓慢呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，减轻疼痛感受。调整患者的体位，采取舒适的卧位（如半坐卧位、健侧卧位），避免压迫疼痛部位。给予心理安慰，缓解患者的焦虑情绪，间接减轻疼痛。（三）康复训练指导康复训练对于促进大面积肺栓塞患者的功能恢复、提高生活质量具有重要意义，应在病情稳定后尽早开始，具体指导如下：1.呼吸功能训练腹式呼吸训练：指导患者取舒适体位（坐位或卧位），双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动；然后用口缓慢呼气，腹部凹陷。每次训练10~15分钟，每日3~4次。腹式呼吸可增加肺活量，改善肺通气功能。有效咳嗽训练：指导患者先进行深吸气，在吸气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时可按压腹部，增加腹压，提高咳嗽效果。有效咳嗽可促进痰液排出，预防肺部感染。缩唇呼吸训练：指导患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气。吸气与呼气时间比为1:2~1:3。每次训练10~15分钟，每日3~4次。缩唇呼吸可增加气道内压力，防止气道塌陷，改善通气功能。2.肢体功能训练床上肢体训练：包括踝关节屈伸运动、旋转运动，膝关节屈伸运动，髋关节内收、外展运动，以及上肢的屈伸、外展、旋转运动等。每个动作重复10~15次，每日3~4次。训练时动作应缓慢、轻柔，避免过度用力。下床活动训练：病情稳定后，指导患者从床边坐起开始，逐渐过渡到站立、行走。首次下床行走时，护理人员应陪同在旁，给予扶持，防止跌倒。行走距离和时间应逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。耐力训练：当患者体力逐渐恢复后，可进行适当的耐力训练，如散步、太极拳、慢跑等。训练强度应根据患者的心肺功能情况确定，避免剧烈运动。七、用药护理（一）常用药物大面积肺栓塞的治疗药物主要包括抗凝药物、溶栓药物、血管活性药物、利尿剂等，具体如下：抗凝药物：是肺栓塞治疗的基础药物，可防止血栓扩大和新血栓形成，促进血栓溶解。常用药物包括普通肝素、低分子肝素（如依诺肝素、那屈肝素）、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯）等。溶栓药物：用于大面积肺栓塞患者，可快速溶解血栓，改善肺循环，降低病死率。常用药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。血管活性药物：用于伴有低血压或休克的大面积肺栓塞患者，以维持血压和组织灌注。常用药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。利尿剂：用于合并右心衰竭、肺水肿的患者，以减轻水肿，改善心功能。常用药物包括呋塞米、托拉塞米等。（二）药物作用与用法用量抗凝药物：①普通肝素：通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制凝血酶和因子Xa的活性，发挥抗凝作用。用法用量：静脉注射负荷剂量80U/kg，随后以18U/（kg·h）的速度静脉泵入，根据APTT调整剂量，使APTT维持在正常对照值的1.5~2.5倍。②低分子肝素：作用机制与普通肝素相似，抗凝作用更稳定，生物利用度高，无需常规监测凝血功能。用法用量：依诺肝素40mg，皮下注射，每日1~2次；那屈肝素0.4ml，皮下注射，每日1~2次，具体剂量根据患者体重调整。③华法林：通过抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成发挥抗凝作用。用法用量：初始剂量2.5~5mg，口服，每日1次，根据INR调整剂量，使INR维持在2.0~3.0。④新型口服抗凝药：利伐沙班：初始剂量15mg，口服，每日2次，连用21天后，改为20mg，口服，每日1次；阿哌沙班：初始剂量10mg，口服，每日2次，连用7天后，改为5mg，口服，每日2次。溶栓药物：①尿激酶：通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓。用法用量：负荷剂量4400U/kg，静脉注射10分钟，随后以2200U/（kg·h）的速度静脉泵入，持续12小时；或采用大剂量短疗程给药，即150万U静脉泵入，持续2小时。②链激酶：作用机制与尿激酶相似，但具有抗原性，可能引起过敏反应。用法用量：负荷剂量25万U，静脉注射30分钟，随后以10万U/h的速度静脉泵入，持续24小时。③rt-PA：是一种特异性溶栓药物，溶栓作用强，出血风险相对较低。用法用量：50~100mg静脉泵入，持续2小时。血管活性药物：①去甲肾上腺素：主要激动α受体，具有强烈的血管收缩作用，升高血压。用法用量：1~2mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，根据血压调整滴速，使收缩压维持在90mmHg以上。②多巴胺：小剂量（2~5μg/（kg·min））激动多巴胺受体，扩张肾血管和肠系膜血管；中剂量（5~10μg/（kg·min））激动β1受体，增强心肌收缩力，增加心输出量；大剂量（>10μg/（kg·min））激动α受体，收缩血管，升高血压。用法用量：20mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，根据血压、心率、尿量调整滴速。利尿剂：呋塞米：通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收，增加尿量，减轻水肿。用法用量：20~40mg，静脉注射或口服，每日1~2次，根据患者的水肿情况和尿量调整剂量。（三）不良反应及注意事项抗凝药物：①主要不良反应：出血（如皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、消化道出血、脑出血等）、肝素诱导的血小板减少症（HIT）（仅见于普通肝素和低分子肝素）、华法林引起的皮肤坏死等。②注意事项：使用普通肝素期间，每日监测APTT，根据结果调整剂量；使用低分子肝素期间，定期监测血小板计数，警惕HIT的发生；使用华法林期间，每日监测INR，稳定后可每周监测1~2次，避免与影响华法林代谢的药物（如抗生素、抗真菌药等）同时使用，告知患者避免食用富含维生素K的食物或保持摄入量稳定；使用新型口服抗凝药期间，注意观察有无出血倾向，无需常规监测凝血功能，但肝肾功能不全者需调整剂量。溶栓药物：①主要不良反应：出血（如颅内出血、消化道出血、泌尿道出血等）、过敏反应（链激酶易引起）、低血压等。②注意事项：溶栓治疗前需评估出血风险，严格掌握溶栓适应证和禁忌证（如活动性出血、近期手术或创伤、颅内肿瘤、严重高血压等）；溶栓治疗期间，密切监测患者的生命体征、意识状态、出血情况（如皮肤黏膜、牙龈、尿液、粪便等），定期复查血常规、凝血功能；溶栓治疗结束后，需继续给予抗凝治疗，防止血栓再形成。血管活性药物：①主要不良反应：心律失常、血压过高或过低、组织缺血坏死（如药液外渗）、头痛、恶心等。②注意事项：使用血管活性药物时，应建立专用静脉通路，避免与其他药物混合输注；密切监测血压、心率、尿量等指标，根据监测结果调整药物剂量和滴速；防止药液外渗，若出现外渗，应立即停止输注，**局部给予酚妥拉明湿敷。利尿剂：①主要不良反应：电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）、脱水、低血压、肾功能损害等。②注意事项：使用利尿剂期间，定期监测电解质（血钾、血钠）、肾功能、血压等指标；根据患者的尿量和水肿情况调整剂量，避免过度利尿；鼓励患者进食富含钾的食物（如香蕉、橙子、菠菜等），必要时补充钾剂。八、并发症的预防与护理（一）常见并发症大面积肺栓塞患者在治疗和护理过程中可能出现多种并发症，常见的有：出血：是抗凝和溶栓治疗最常见的并发症，可分为轻度出血（如皮肤黏膜出血、牙龈出血）和严重出血（如消化道出血、脑出血、咯血等）。呼吸衰竭：由于大面积肺栓塞导致肺通气-血流比例失调、肺水肿等，可进一步发展为呼吸衰竭，表现为严重低氧血症和高碳酸血症。心律失常：常见于右心衰竭、心肌缺血的患者，如房颤、室早、室速等，严重心律失常可危及