大面积脑梗死的护理

大面积脑梗死的护理一、前言大面积脑梗死是神经内科常见的急危重症之一，指脑梗死灶直径超过5-或累及2个及以上脑叶的缺血性脑血管疾病。该病起病急骤、病情x迅速，常伴随严重的神经功能缺损，如意识障碍、肢体瘫痪、吞咽困难等，且易并发肺部感染、颅内压增高、应激性溃疡等多种并发症，病死率和致残率均较高。护理工作作为大面积脑梗死治疗过程中的重要组成部分，对改善患者预后、降低并发症发生率、提高患者生存质量具有至关重要的作用。本文档将从疾病概述、临床表现与诊断、护理评估、基础护理措施、专科护理措施、用药护理、并发症的预防与护理以及护理结**局与延续性护理等方面，系统阐述大面积脑梗死的护理要点，为临床护理实践提供全面、实用的指导。二、疾病概述（一）定义大面积脑梗死通常是指由于大脑中动脉主干、颈内动脉虹吸部或大脑前动脉主干等大血管闭塞，导致脑组织缺血缺氧，形成的梗死灶面积超过5-²，或累及大脑半球1/3以上区域，或波及2个及以上相邻脑叶的缺血性脑血管疾病。此类梗死常伴随明显的脑水肿，易引发颅内压增高，严重时可导致脑疝形成，危及患者生命。（二）病因大面积脑梗死的病因较为复杂，主要包括以下几类：动脉粥样硬化：是最常见的病因。长期高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素可导致脑动脉内膜损伤，脂质沉积形成粥样斑块。当斑块破裂或脱落时，可形成血栓阻塞血管，引发大面积脑梗死。尤其是大脑中动脉主干等大血管，因其管径较粗、血流速度快，是动脉粥样硬化性血栓形成的好发部位。心源性栓塞：各种心脏疾病如心房颤动、心肌梗死、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏黏液瘤等，可导致心脏内血栓形成。当血栓脱落随血流进入脑循环，阻塞大血管时，可引起大面积脑梗死。心源性栓塞所致的大面积脑梗死起病往往更为突然，病情x迅速。血管炎：如大动脉炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，可累及脑动脉，导致血管壁炎症、增厚、管腔狭窄甚至闭塞，进而引发大面积脑梗死。此类病因相对少见，但病情较为严重，常伴随全身多系统损害。其他因素：包括血液系统疾病（如真性红细胞增多症、血小板增多症、凝血功能障碍等）、脑外伤、血管畸形、药物滥用（如可ka因）、脱水、低血压等。这些因素可通过影响血液黏稠度、凝血功能或脑灌注压，导致脑大血管闭塞，诱发大面积脑梗死。（三）发病机制大面积脑梗死的核心发病机制是脑供血动脉急性闭塞后，脑组织缺血缺氧导致的一系列病理生理改变。具体过程如下：当脑大血管（如大脑中动脉主干）闭塞后，其供血区域的脑组织立即出现缺血，形成缺血中心区和缺血半暗带。缺血中心区由于血流完全中断，脑组织迅速发生不可逆性损伤，神经元在数分钟至数小时内死亡。缺血半暗带位于缺血中心区周围，血流灌注虽有所下降，但尚未达到神经元死亡的阈值，若能及时恢复血流灌注，该区域的神经元功能仍可恢复。然而，随着缺血时间的延长，缺血半暗带会逐渐向缺血中心区转化，脑组织损伤范围不断扩大。脑组织缺血缺氧后，会启动一系列级联反应加重损伤：①能量代谢障碍：脑组织缺血后，ATP迅速耗竭，离子泵功能障碍，导致细胞内钙离子内流、钾离子外流，引发细胞水肿；②兴奋性氨基酸毒性作用：谷氨酸等兴奋性氨基酸大量释放，过度激活NMDA受体，进一步加重钙离子内流，导致神经元损伤；③氧化应激反应：缺血缺氧可诱发大量自由基生成，攻击细胞膜脂质、蛋白质和核酸，造成细胞结构破坏；④炎症反应：缺血后脑组织释放炎症因子（如TNF-α、IL-1β），吸引中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，加剧脑组织炎症损伤。此外，大面积脑梗死发生后，脑组织缺血水肿可导致颅内压升高，进一步降低脑灌注压，形成“缺血-水肿-颅内压增高”的恶性循环，严重时可导致脑疝形成，压迫脑干生命中枢，危及患者生命。（四）流行病学特点大面积脑梗死的流行病学特点与缺血性脑卒中总体趋势相似，但具有其自身特点：发病率：根据国内外流行病学调查数据，大面积脑梗死约占缺血性脑卒中的10%-15%。随着人口老龄化加剧、高血压、高血脂、糖尿病等危险因素患病率的上升，大面积脑梗死的发病率呈逐年上升趋势。年龄与性别：发病年龄多在50岁以上，且随着年龄增长，发病率明显增加。男性发病率略高于女性，男女比例约为1.2:1-1.5:1。危险因素分布：高血压是最主要的危险因素，其次为糖尿病、高血脂、吸烟、心房颤动等。在老年患者中，动脉粥样硬化和心源性栓塞是主要病因；而在年轻患者中，血管炎、血液系统疾病、药物滥用等因素相对更为常见。预后情况：大面积脑梗死预后较差，病死率高达30%-50%，存活患者中约70%-80%遗留不同程度的神经功能缺损，如肢体瘫痪、吞咽困难、认知障碍等，严重影响患者的生活质量。早期诊断、及时治疗和规范护理是改善预后的关键因素。三、临床表现与诊断（一）症状大面积脑梗死起病急骤，多在安静或睡眠中发病，部分患者可在活动中发病，症状在数小时至1-2天内达到高峰。主要临床表现如下：意识障碍：是大面积脑梗死的常见症状之一，约70%-80%的患者可出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等。意识障碍的严重程度与梗死灶的大小、部位及脑水肿程度密切相关，梗死灶越大、脑水肿越明显，意识障碍越严重。肢体瘫痪：多表现为病灶对侧的偏瘫，即上肢和下肢同时出现无力或瘫痪。严重时患者可出现完全性瘫痪，肢体无法活动。部分患者可伴随肢体麻木、感觉减退或消失等感觉障碍。头痛与呕吐：由于大面积脑梗死引发的脑水肿导致颅内压增高，患者常出现剧烈头痛，疼痛部位多位于病灶侧或全头部。呕吐多呈喷射性，与颅内压增高刺激呕吐中枢有关。言语障碍：若梗死灶累及优势半球的语言中枢（如Broca区、Wernicke区），患者可出现失语症，表现为说话困难、表达不清、听不懂他人说话或无法理解文字等。吞咽困难与饮水呛咳：当梗死灶累及脑干或皮质脑干束时，可导致吞咽功能障碍，患者出现吞咽困难、饮水呛咳，易引发误吸性肺炎。其他症状：部分患者可出现癫痫发作，表现为全身抽搐或**局部肢体抽搐；还可出现瞳孔改变（如瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失）、眼球运动障碍、大小便失禁等症状。（二）体征大面积脑梗死患者的体征主要取决于梗死灶的部位和范围，常见的体征包括：神经系统体征：①肌力和肌张力改变：病灶对侧肢体肌力下降，可表现为0-4级肌力（0级为完全瘫痪，4级为能作抗阻力动作但不完全）；急性期肌张力可降低，后期可出现肌张力增高。②病理反射：可引出Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征等病理反射，提示锥体束受损。③脑膜刺激征：当颅内压增高明显时，可出现颈项强直、Kernig征阳性、Brudzinski征阳性等脑膜刺激征。④颅神经损害体征：如动眼神经麻痹（表现为眼睑下垂、眼球外斜、瞳孔散大）、面神经麻痹（病灶对侧鼻唇沟变浅、口角歪斜）、舌下神经麻痹（伸舌偏向病灶对侧）等。生命体征改变：急性期患者可出现生命体征紊乱，如血压升高（为维持脑灌注压的代偿性反应）、心率失常、呼吸节律改变（如潮式呼吸、间停呼吸）等。当出现脑疝时，可出现血压下降、呼吸心跳骤停。其他体征：部分患者可出现皮肤湿冷、出汗增多等自主神经功能紊乱的表现；若合并肺部感染，可闻及肺部湿啰音；合并应激性溃疡时，可出现上腹部压痛、黑便等体征。（三）诊断方法大面积脑梗死的诊断主要依靠临床表现、影像学检查、实验室检查及其他辅助检查，具体如下：影像学检查：是诊断大面积脑梗死的关键手段。①头颅CT检查：发病24小时内，CT检查可能显示不明显或仅表现为脑沟变浅、脑回肿胀等轻微改变；发病24小时后，梗死灶可表现为低密度影，边界逐渐清晰，同时可显示脑水肿的范围和程度，以及是否合并脑出血。CT检查的优势是快速、便捷，可排除脑出血，为急诊治疗提供依据。②头颅MRI检查：包括T1加权成像、T2加权成像、扩散加权成像（DWI）等。DWI可在发病数分钟内显示梗死灶，表现为高信号，是早期诊断大面积脑梗死的最敏感方法。MRI还能清晰显示梗死灶的部位、范围、脑组织水肿情况以及是否累及脑干等重要结构，为治疗方案的制定和预后评估提供重要信息。③脑血管造影（DSA）：可明确脑血管闭塞的部位、程度及侧支循环情况，有助于病因诊断和指导血管内介入治疗。但DSA属于有创检查，一般在需要进行血管内治疗或明确病因时进行。实验室检查：①血常规、凝血功能检查：了解患者是否存在血液系统疾病、凝血功能障碍等，为溶栓治疗和抗凝治疗提供参考。②血糖、血脂检查：评估患者是否存在糖尿病、高血脂等危险因素，指导治疗方案的调整。③肝肾功能、电解质检查：了解患者的肝肾功能状态，监测电解质紊乱情况，避免药物不良反应。④心肌酶谱、心电图检查：排查心源性栓塞的病因，如心肌梗死、心房颤动等。其他辅助检查：①脑电图检查：可监测脑电活动，了解患者意识障碍的程度，排除癫痫发作等。②经颅多普勒超声（TCD）：可检测颅内血管的血流速度和方向，评估脑血管狭窄或闭塞情况，监测治疗效果和病情变化。根据患者急性起病的病史，结合意识障碍、偏瘫、头痛呕吐等典型临床表现，以及头颅CT或MRI显示的大面积脑梗死灶，即可明确诊断。在诊断过程中，需注意与脑出血、脑肿瘤、脑炎等疾病相鉴别。四、护理评估（一）健康史护理人员应详细采集患者的健康史，包括以下内容：既往病史：询问患者是否有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、心房颤动、脑血管疾病等既往病史，了解疾病的诊断时间、治疗情况及控制效果。例如，高血压患者的血压控制水平、是否规律服用降压药物；糖尿病患者的血糖监测情况、降糖药物使用情况等。现病史：记录患者发病的时间、地点、诱因（如劳累、情绪激动、饮酒、吸烟等）、起病方式（突然起病或逐渐起病）、症状的演变过程（如意识障碍、肢体瘫痪出现的时间及加重情况）。同时，询问患者发病后是否接受过治疗，治疗措施及效果如何。个人史与家族史：了解患者的吸烟史（吸烟年限、每日吸烟量）、饮酒史（饮酒年限、每日饮酒量、酒的种类）、饮食习惯（是否高盐、高脂饮食）、作息规律、运动情况等。询问家族中是否有高血压、糖尿病、脑血管疾病等遗传倾向疾病的患者。用药史：记录患者发病前服用的药物名称、剂量、用法、频率及服药依从性，尤其是抗凝药物（如华法林）、抗血小板药物（如阿司匹林）、降压药物、降糖药物等，为后续用药护理提供参考。（二）身体状况对患者的身体状况进行全面评估，重点包括以下方面：意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS）评估患者的意识障碍程度，包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面，总分3-15分，分数越低表示意识障碍越严重。同时，观察患者的意识清晰度、嗜睡或昏迷程度、对刺激的反应等。生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。注意血压是否升高（急性期常出现代偿性血压升高），呼吸节律是否规则（如是否出现潮式呼吸），体温是否正常（合并感染时可出现发热）。神经功能缺损情况：评估患者的肢体肌力、肌张力、感觉功能、反射情况等。采用肌力分级法（0-5级）评估肢体肌力；检查患者四肢的感觉（如痛觉、触觉、温度觉）是否正常；观察是否引出病理反射。同时，评估患者的言语功能、吞咽功能、眼球运动功能等。颅内压增高情况：观察患者是否有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现。头痛的部位、性质、程度及持续时间；呕吐的频率、性质（是否为喷射性）；监测瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝。全身情况：检查患者的皮肤黏膜是否完整，有无压疮、皮肤破损；观察患者的营养状况，是否存在消瘦、营养不良；评估患者的呼吸功能，听诊肺部呼吸音，判断是否合并肺部感染；检查患者的腹部情况，有无腹胀、腹痛、黑便等应激性溃疡的表现；监测患者的大小便情况，是否存在尿潴留、尿失禁或便秘。（三）心理社会状况大面积脑梗死患者由于病情严重、病程长、预后差，常出现复杂的心理问题，同时患者家属也面临较大的心理压力。护理人员应重视对患者及家属心理社会状况的评估：患者的心理状态：意识清醒的患者常因突然出现的肢体瘫痪、言语障碍等神经功能缺损，产生焦虑、恐惧、抑郁等情绪。焦虑表现为烦躁不安、紧张、对病情过度担忧；恐惧多源于对疾病预后的不确定和对死亡的害怕；抑郁则表现为情绪低落、兴趣减退、自责自罪等。部分患者可能出现认知障碍，如记忆力下降、注意力不集中等，进一步加重心理问题。家属的心理状态：患者家属往往因患者病情危急而感到恐慌、焦虑，担心患者的生命安全和预后。长期的陪护和治疗费用也可能给家属带来经济和精神上的双重压力，导致家属出现疲惫、烦躁、无助等情绪。部分家属可能对治疗和护理措施存在疑虑，需要护理人员进行耐心的解释和沟通。社会支持系统：评估患者的家庭结构、家庭成员之间的关系、家属对患者的照顾能力和意愿。了解患者是否有足够的社会支持，如朋友、同事的关心和帮助，以及是否能够获得社区卫生服务等资源。良好的社会支持系统有助于缓解患者和家属的心理压力，促进患者的康复。五、基础护理措施（一）环境管理为患者创造安静、舒适、安全的治疗环境，有利于患者的休息和康复。具体措施如下：温湿度控制：保持病房温度在18-22℃，湿度在50%-60%。温度过高或过低均会影响患者的舒适度，湿度不适宜则易导致呼吸道黏膜干燥，增加肺部感染的风险。可通过空调、加湿器等设备调节室内温湿度，并定期监测。安静与光线调节：病房应保持安静，避免噪音干扰（如减少人员走动、关闭不必要的仪器设备声音），以保证患者充足的休息。光线要柔和，避免强光刺激，尤其是对于意识障碍或烦躁的患者，可适当拉上窗帘，创造舒适的光线环境。安全管理：病房内物品摆放整齐，通道畅通，避免障碍物。对于意识障碍、肢体瘫痪的患者，应加床档，防止坠床；床头呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者随时呼叫医护人员。地面保持干燥，防止患者滑倒。对烦躁不安的患者，必要时可使用约束带，但需注意约束带的松紧度，避免影响血液循环，并定期观察**局部皮肤情况。清洁卫生：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟，以保持空气新鲜。定期更换床单、被套、枕套，保持床单位整洁干燥。协助患者进行个人卫生清洁，如洗脸、刷牙、擦身等，对于生活不能自理的患者，护理人员应给予全面的生活护理。（二）饮食护理合理的饮食护理对于大面积脑梗死患者的营养支持和康复至关重要。护理人员应根据患者的吞咽功能、意识状态和病情特点，制定个性化的饮食方案：吞咽功能评估：在患者进食前，采用洼田饮水试验等方法评估患者的吞咽功能。根据评估结果将吞咽功能分为5级，1级为吞咽功能正常，2-3级为轻度吞咽障碍，4级为中度吞咽障碍，5级为重度吞咽障碍。饮食种类选择：①吞咽功能正常的患者：给予高蛋白、高维生素、低脂、低盐、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、面条、蛋羹、蔬菜泥、水果泥等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及过硬、过冷、过热的食物。②轻度吞咽障碍的患者：给予稠厚的流质或半流质饮食，如稠粥、藕粉、米糊等，避免食用稀汤、水等易呛咳的食物。可使用增稠剂将食物调稠，以降低误吸风险。③中度至重度吞咽障碍的患者：应给予鼻饲饮食，通过鼻胃管或鼻肠管输注营养制剂，以保证患者的营养摄入。鼻饲饮食应选择营养均衡的配方，如米糊、牛奶、豆浆、肉汤、蔬菜汁、果汁等，也可使用成品营养制剂。进食护理：①进食姿势：对于意识清醒、吞咽功能轻度障碍的患者，进食时应采取坐位或半坐位，头偏向一侧，以减少误吸的风险。对于卧床患者，应将床头抬高30°-45°，头偏向一侧。②进食速度与量：进食速度应缓慢，小口慢咽，避免快速进食。每次进食量不宜过多，一般为200-300ml，每日进食5-6次。③观察反应：进食过程中密切观察患者是否出现呛咳、呼吸困难、面色发紫等误吸表现，一旦出现应立即停止进食，协助患者拍背，清除呼吸道分泌物，必要时进行吸痰。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。根据营养监测结果调整饮食方案，确保患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质。对于鼻饲患者，应记录每日鼻饲液的种类和量，观察患者的消化吸收情况，如有无腹胀、腹泻、便秘等。（三）休息与活动指导合理的休息与活动对于大面积脑梗死患者的病情恢复和预防并发症具有重要意义。护理人员应根据患者的病情严重程度和恢复情况，制定科学的休息与活动计划：休息指导：急性期患者应绝对卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动，以减少脑耗氧量，减轻脑水肿。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。对于意识障碍的患者，应创造安静的睡眠环境，避免不必要的刺激，帮助患者建立规律的睡眠习惯。活动指导：①急性期（发病后1-2周内）：对于肢体瘫痪的患者，应进行被动活动，如关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2-3次，以防止关节僵硬和肌肉萎缩。被动活动时动作应轻柔缓慢，避免过度用力，防止关节损伤。②亚急性期（发病后2-4周）：患者病情稳定后，可逐渐开始主动活动。先从床上活动开始，如翻身、坐起、四肢主动屈伸等；然后过渡到床边站立、行走训练，可借助助行器或家属扶持进行。活动强度应循序渐进，避免过度劳累，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至20-30分钟，每日2-3次。③恢复期（发病4周后）：根据患者的恢复情况，制定个性化的康复训练计划，如肢体功能训练、平衡训练、步态训练等，进一步提高患者的肢体功能和生活自理能力。活动注意事项：①活动前应评估患者的生命体征和病情状况，如生命体征不稳定或病情加重，应暂停活动。②活动过程中密切观察患者的反应，如出现头晕、心慌、气短、面色苍白等不适症状，应立即停止活动，让患者休息。③对于长期卧床的患者，在翻身时应注意保持躯干直线，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤和关节脱位。④指导患者正确的活动方法，避免错误的活动姿势导致病情加重。（四）病情监测大面积脑梗死患者病情变化迅速，易出现各种并发症，因此需要密切监测病情，及时发现问题并采取相应的治疗措施。病情监测的内容包括：意识状态监测：每1-2小时评估患者的意识状态，采用Glasgow昏迷评分法进行评分，并记录评分结果。观察患者的意识清晰度、对刺激的反应、瞳孔大小及对光反射等，若发现意识障碍加重或瞳孔异常，提示病情恶化，应立即报告医生。生命体征监测：持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟至1小时记录一次。注意血压的变化，急性期患者血压一般控制在160-180/90-100mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足，或血压过高加重脑水肿。观察呼吸节律和频率，若出现呼吸急促、呼吸困难、呼吸节律紊乱等，应及时给予吸氧、吸痰等处理，必要时进行机械通气。颅内压监测：对于颅内压增高明显的患者，可采用颅内压监测仪进行持续监测。密切观察患者的头痛、呕吐情况，若头痛加剧、呕吐频繁，提示颅内压增高，应及时给予脱水降颅压治疗（如使用甘露醇）。神经功能缺损监测：定期评估患者的肢体肌力、肌张力、感觉功能、言语功能等神经功能缺损情况，观察病情x或恢复情况。若发现肢体瘫痪加重、言语障碍加剧等，应及时报告医生。其他监测：监测患者的尿量、尿色，了解肾功能情况；观察患者的大便颜色，判断是否存在应激性溃疡；监测患者的血糖、电解质、血气分析等实验室指标，及时发现电解质紊乱、酸碱平衡失调等问题。同时，观察患者的皮肤状况，防止压疮的发生。六、专科护理措施（一）体位护理与肢体功能位摆放正确的体位护理和肢体功能位摆放对于预防关节挛缩、肌肉萎缩、深静脉血栓形成等并发症，促进肢体功能恢复具有重要作用：体位护理：①定时翻身：每2小时为患者翻身一次，翻身时应保持躯干直线，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。翻身顺序可采用仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位→仰卧位，或根据患者的病情和舒适度进行调整。②卧位选择：急性期患者以仰卧位和侧卧位为主。仰卧位时，可在患者头部下方垫软枕，高度以15-30°为宜，避免颈部过伸或过屈；侧卧位时，应将患者的头部、肩部、臀部和腿部用软枕支撑，保持身体呈直线，避免压迫患侧肢体。肢体功能位摆放：①上肢功能位：患侧上肢应保持肩关节外展45°-60°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，手指自然屈曲，拇指与其余四指相对。可在患者腋下垫软枕，肘部下方垫软枕，手掌下方垫毛巾卷，以维持上肢功能位。②下肢功能位：患侧下肢应保持髋关节伸直，膝关节屈曲15°-20°，踝关节背伸90°，足尖向上。可在患者膝关节下方垫软枕，足底垫足托，以防止足下垂和膝关节挛缩。③注意事项：肢体功能位摆放应在患者病情稳定后立即开始，每个体位保持时间不宜过长，应定期更换体位，同时配合被动活动，以促进肢体血液循环和功能恢复。（二）吞咽功能护理吞咽功能障碍是大面积脑梗死患者常见的并发症之一，易导致误吸性肺炎、营养不良等问题，因此需要加强吞咽功能护理：吞咽功能训练：对于吞咽功能障碍的患者，应在医生指导下进行吞咽功能训练。常用的训练方法包括：①口腔运动训练：如张闭口训练、鼓腮训练、舌头运动训练（舌头伸出、缩回、左右移动）等，以增强口腔肌肉的力量和协调性。②空吞咽训练：让患者反复进行空吞咽动作，以提高吞咽反射的敏感性。③冰刺激训练：用冰棉签刺激患者的咽喉部、舌根部，诱发吞咽反射。④进食训练：根据患者的吞咽功能恢复情况，逐渐过渡到经口进食，从稠厚的流质食物开始，逐渐增加食物的种类和稠度。误吸预防：①进食前准备：进食前应协助患者清洁口腔，清除口腔内的分泌物和食物残渣。对于意识障碍的患者，应先将患者的头偏向一侧，吸净呼吸道分泌物。②进食时护理：严格按照饮食护理的要求选择食物种类和进食姿势，进食速度缓慢，小口慢咽。进食过程中密切观察患者是否出现呛咳、呼吸困难等误吸表现，一旦出现应立即停止进食，采取相应的急救措施。③进食后护理：进食后协助患者保持坐位或半坐位30-60分钟，避免立即平卧，以防止食物反流。清洁患者口腔，清除口腔内残留的食物。鼻饲管护理：对于中度至重度吞咽障碍的患者，需长期留置鼻饲管。鼻饲管护理应注意：①妥善固定鼻饲管，防止脱落。标记鼻饲管的插入深度，每日检查一次。②鼻饲前应回抽胃液，了解胃内残留量，若残留量超过150ml，应暂停鼻饲，防止呕吐和误吸。③鼻饲液应现配现用，温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。④鼻饲速度应缓慢，可采用重力滴注或泵入的方式，每次鼻饲时间不少于20-30分钟。⑤定期更换鼻饲管，一般每4-7天更换一次，更换时应注意无菌操作。⑥每日清洁鼻腔，观察鼻腔黏膜有无炎症、破损等情况。（三）康复训练指导康复训练是大面积脑梗死患者恢复期的重要治疗措施，旨在促进神经功能恢复，提高患者的生活自理能力和生活质量。康复训练应遵循早期介入、循序渐进、个性化的原则，在专业康复师的指导下进行：肢体功能训练：①上肢训练：包括肩关节训练（外展、内收、旋转）、肘关节训练（屈曲、伸展）、腕关节训练（背伸、掌屈、旋转）、手指训练（屈伸、抓握、对指）等。训练时应从被动训练开始，逐渐过渡到主动训练，可借助康复器械（如握力器、弹力带）进行训练，以增强上肢肌肉力量和关节活动度。②下肢训练：包括髋关节训练（屈曲、伸展、外展、内收）、膝关节训练（屈曲、伸展）、踝关节训练（背伸、跖屈、内外翻）等。同时进行下肢肌力训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩训练等。训练过程中应注意保护患者，避免跌倒。平衡功能训练：平衡功能训练可提高患者的站立和行走能力，预防跌倒。训练方法包括：①静态平衡训练：让患者双脚分开与肩同宽站立，双手自然下垂，保持身体平衡，逐渐减少双脚分开的距离，增加训练难度。②动态平衡训练：让患者在站立位进行左右移动、前后移动、转身等动作，或在平衡板、气垫上进行训练，以提高身体的平衡能力。步态训练：步态训练应在患者平衡功能和下肢肌力有所恢复后开始。训练方法包括：①辅助步态训练：患者借助助行器、手杖或家属扶持进行行走训练，注意纠正患者的步态姿势（如足下垂、画圈步态等）。②独立步态训练：当患者平衡功能和下肢肌力较好时，可进行独立行走训练，逐渐增加行走距离和速度。训练过程中应注意安全，避免患者跌倒。言语功能训练：对于失语症患者，应进行言语功能训练。训练方法包括：①发音训练：让患者模仿训练者的发音，从简单的元音、辅音开始，逐渐过渡到单词、句子。②理解能力训练：通过提问、指令等方式训练患者的语言理解能力，如让患者指出图片中的物品、执行简单的指令等。③表达能力训练：鼓励患者用语言表达自己的需求和想法，从简单的单词开始，逐渐组成句子。训练过程中应耐心引导，给予患者鼓励和支持，增强患者的自信心。日常生活活动能力训练：日常生活活动能力训练旨在提高患者的生活自理能力，包括穿衣、进食、洗漱、如厕、洗澡等。训练时应根据患者的实际情况，制定个性化的训练方案，从简单的动作开始，逐渐增加训练难度。例如，穿衣训练可先从穿脱宽松的衣物开始，逐渐过渡到穿脱紧身衣物；进食训练可先从使用勺子开始，逐渐过渡到使用筷子。七、用药护理（一）常用药物大面积脑梗死患者的治疗药物种类较多，主要包括脱水降颅压药物、抗血小板药物、抗凝药物、改善脑循环药物、神经保护药物、降压药物、降糖药物等。（二）药物作用与用法用量脱水降颅压药物：①甘露醇：作用是提高血浆渗透压，使脑组织内水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。用法用量：通常采用20%甘露醇注射液，按0.25-1g/kg体重计算，快速静脉滴注，滴注时间一般为15-30分钟，每6-8小时一次。②呋塞米：为强效利尿剂，通过促进体内水分排出，减轻脑水肿。用法用量：一般为20-40mg，静脉注射，每日1-2次，可与甘露醇交替使用，以增强脱水效果。抗血小板药物：①阿司匹林：通过抑制血小板聚集，防止血栓形成和扩大。用法用量：急性期可给予阿司匹林100-300mg，口服，每日一次；病情稳定后改为75-100mg，口服，每日一次。②氯吡格雷：用于对阿司匹林不耐受或联合抗血小板治疗的患者。用法用量：通常为75mg，口服，每日一次。抗凝药物：主要用于心源性栓塞所致的大面积脑梗死患者，预防血栓再次形成。常用药物包括华法林、低分子肝素等。①华法林：用法用量：初始剂量一般为2.5-5mg，口服，每日一次，根据凝血酶原时间国际标准化比值（INR）调整剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。②低分子肝素：用法用量：通常为4000-5000IU，皮下注射，每12小时一次，疗程一般为7-14天。改善脑循环药物：①丁基苯酞：通过改善脑缺血区的微循环和线粒体功能，保护神经细胞。用法用量：口服，每次0.2g，每日三次，疗程一般为20天。②依达拉奉：为自由基清除剂，可减轻脑组织氧化应激损伤。用法用量：30mg，加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日两次，疗程一般为14天。神经保护药物：如胞磷胆碱钠，可促进脑组织代谢，改善神经功能。用法用量：0.5-1.0g，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250-500ml中静脉滴注，每日一次，疗程根据病情而定。降压药物：对于急性期血压明显升高的患者，可适当使用降压药物，如硝苯地平、ka托普利等。用法用量应根据患者的血压情况调整，避免血压过低。降糖药物：对于合并糖尿病的患者，应使用降糖药物控制血糖，如胰岛素、二甲双胍等。用法用量应根据患者的血糖水平调整，确保血糖控制在合理范围内。（三）不良反应及注意事项脱水降颅压药物：①甘露醇：常见不良反应包括电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）、肾功能损害、血尿等。用药期间应定期监测电解质和肾功能，记录尿量。快速静脉滴注时应注意观察患者是否出现头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应，若出现应减慢滴注速度或停止用药。②呋塞米：不良反应主要有电解质紊乱、脱水、低血压等。用药期间应密切监测电解质和血压，及时补充钾离子。抗血小板药物：①阿司匹林：常见不良反应为胃肠道刺激症状，如胃痛、恶心、呕吐、消化道出血等。长期服用还可能引起出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。用药期间应观察患者是否有胃肠道不适和出血症状，对于有胃肠道疾病史的患者，可同时服用胃黏膜保护剂。②氯吡格雷：不良反应较少，主要为出血倾向和胃肠道不适。用药期间应注意观察患者的出血情况。抗凝药物：①华法林：主要不良反应为出血风险增加，如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血、脑出血等。用药期间应定期监测INR，根据INR调整剂量。同时，告知患者避免服用影响华法林药效的药物（如阿司匹林、头孢类抗生素等）和食物（如富含维生素K的食物，如菠菜、西兰花等）。②低分子肝素：不良反应主要为出血倾向和注射部位皮下血肿。注射时应选择腹部脂肪丰富的部位，轮换注射点，注射后按压针眼5-10分钟，以减少皮下血肿的发生。用药期间应观察患者的出血情况。改善脑循环药物：①丁基苯酞：不良反应较少，少数患者可出现转氨酶升高、胃肠道不适等。用药期间应定期监测肝功能。②依达拉奉：常见不良反应包括皮疹、恶心、呕吐、肝功能异常等。对本品过敏者、严重肾功能不全者禁用。用药期间应观察患者的不良反应，如有异常及时停药。神经保护药物：胞磷胆碱钠不良反应较少，偶见胃肠道不适、头晕等。对本品过敏者禁用。用药期间应观察患者的反应。降压药物：硝苯地平常见不良反应为面部潮红、头痛、头晕、心悸等；ka托普利可引起干咳、皮疹、味觉异常等。用药期间应监测血压，根据血压调整剂量，避免血压过低。降糖药物：胰岛素常见不良反应为低血糖反应，表现为头晕、心慌、出汗、乏力等；二甲双胍可引起胃肠道不适、乳酸酸中毒等。用药期间应监测血糖，尤其是使用胰岛素的患者，应注意预防低血糖的发生，告知患者低血糖的症状及应急处理方法。八、并发症的预防与护理（一）常见并发症大面积脑梗死患者由于病情严重、长期卧床、意识障碍等原因，易发生多种并发症，常见的并发症包括肺部感染、颅内压增高与脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓形成、压疮等。（二）预防措施肺部感染预防：①加强呼吸道护理：定时翻身拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，以促进痰液排出。②保持呼吸道通畅：及时吸净呼吸道分泌物，对于意识障碍、吞咽困难的患者，应尽早给予鼻饲饮食，防止误吸。③加强口腔护理：每日进行2-3次口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生。④合理使用抗生素：根据患者的病情和痰培养结果，合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致耐药性。颅内压增高与脑疝预防：①控制脑水肿：遵医嘱及时使用脱水降颅压药物，如甘露醇、呋塞米等，严格按照医嘱的剂量和时间给药。②避免颅内压增高的诱因：保持患者安静，避免情绪激动和剧烈活动；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留；控制液体入量，避免输液速度过快过多。③密切监测颅内压变化：定期监测患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、头痛呕吐情况，及时发现颅内压增高的迹象。应激性溃疡预防：①密切监测病情：观察患者的呕吐物颜色、性质和大便颜色，定期检查大便潜血试验。②合理饮食：对于意识清醒的患者，给予清淡、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物；对于鼻饲患者，应选择营养均衡的鼻饲液，避免过冷或过热的鼻饲液。③遵医嘱使用胃黏膜保护剂和抑酸药物：如奥美拉唑、雷尼替丁、硫糖铝等，以保护胃黏膜，减少胃酸分泌。深静脉血栓形成预防：①促进下肢血液循环：定时进行下肢被动活动，如关节屈伸、旋转等，每2小时一次；鼓励患者尽早下床活动，对于卧床患者，可使用间歇充气加压装置或穿弹力袜，促进下肢静脉回流。②改善血液高凝状态：遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素等；鼓励患者多饮水，避免脱水导致血液黏稠度增加。③密切观察下肢情况：观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度，触摸足背动脉搏动情况，及时发现深静脉血栓形成的迹象。压疮预防：①定时翻身：每2小时翻身一次，避免**局部皮肤长期受压。②保持皮肤清洁干燥：及时更换床单、被套，保持床单位整洁；对于大小便失禁的患者，应及时清洁皮肤，涂抹护肤霜，防止皮肤破损。③改善营养状况：给予患者高蛋白、高维生素的饮食，增强皮肤的抵抗力。④使用减压设备：对于长期卧床的患者，可使用气垫床、减压垫等设备，减轻**局部皮肤的压力。（三）并发症护理肺部感