白塞病合并葡萄膜炎个案护理

白塞病合并葡萄膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，农民，于202X年X月X日因“双眼红痛、视力下降10天，加重3天”入院。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，丈夫长期在外务工，子女就读初中，日常由婆婆协助照料。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）现病史患者10天前无明显诱因出现双眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心、呕吐等不适，在外院就诊诊断为“双眼葡萄膜炎”，予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼（4次/日），症状无明显缓解。3天前上述症状加重，右眼视力骤降，伴视物变形，为求进一步诊治来我院，门诊以“双眼葡萄膜炎、白塞病”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠质量下降，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者5年前因“反复口腔溃疡、外阴溃疡1年”在外院就诊，查人类白细胞抗原B51（HLA-B51）阳性，诊断为“白塞病”，予口服泼尼松（10mg/日，晨起顿服）、羟氯喹（0.2g/日，每日2次）治疗，症状控制后自行停药，近1年未规律复诊，偶有口腔溃疡发作，未予特殊处理。（四）护理评估症状与体征评估入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜完整，无皮疹、红斑，口腔黏膜无溃疡，外阴部无红肿及溃疡。眼科专科检查：视力（矫正）：右眼0.1，左眼0.3；眼压：右眼23mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼18mmHg；右眼结膜混合充血（++），角膜后沉着物（KP）（+++，呈尘状），前房闪辉（+++），前房细胞（+++，以中性粒细胞为主），虹膜纹理模糊，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，玻璃体混浊（++），眼底视盘边界清、色红，黄斑区水肿（++），中心凹反射消失；左眼结膜充血（++），角膜后沉着物（KP）（++，尘状），前房闪辉（++），前房细胞（++），虹膜纹理清晰，瞳孔直径3mm，对光反射可，玻璃体混浊（+），眼底视盘边界清、色淡红，黄斑区轻度水肿（+），中心凹反射减弱。实验室检查评估血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；炎症指标：C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（正常0-20mm/h）；免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（dsDNA）阴性，HLA-B51阳性；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；电解质未见异常。影像学检查评估胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显渗出、结节及肿块影，心影大小形态正常；眼部光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区厚度520μm（正常260-300μm），左眼黄斑区厚度380μm，提示双眼黄斑水肿，右眼更为明显。心理社会评估患者因视力骤降、疾病反复发作，担心视力无法恢复影响家庭生活，出现明显焦虑情绪，经焦虑自评量表（SAS）评分得58分（中度焦虑）。患者对疾病病因、治疗方案及自我护理知识了解甚少，存在认知误区（如认为“眼睛发炎只需滴眼药水，无需口服药”），治疗配合度初期较低；家属对疾病认知不足，虽愿意提供支持，但缺乏专业护理知识。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与双眼葡萄膜炎导致的眼内炎症反应（前房闪辉、细胞增多）有关患者入院时右眼疼痛数字评分法（NRS）评分6分，左眼4分，表现为双眼胀痛，伴畏光、流泪，疼痛随眼球转动加重。（二）感知觉紊乱（视力下降）：与双眼葡萄膜炎引发的黄斑水肿、玻璃体混浊有关患者右眼视力0.1，左眼0.3，伴视物变形，日常生活（如阅读、行走）受影响，存在跌倒风险。（三）焦虑：与疾病反复发作、担心视力预后及家庭经济负担有关患者SAS评分58分，表现为情绪低落、睡眠差、反复询问病情，对治疗效果缺乏信心。（四）知识缺乏：与患者文化程度低、疾病信息获取不足有关患者无法复述白塞病及葡萄膜炎的病因、治疗药物副作用，不能正确演示滴眼液使用方法，对出院后复查时间及自我护理要点不了解。（五）有皮肤黏膜损伤的风险：与白塞病自身免疫反应导致黏膜屏障功能受损有关患者既往有反复口腔溃疡、外阴溃疡史，当前虽无活动性溃疡，但长期使用免疫抑制剂可能增加黏膜损伤风险。（六）有药物不良反应的风险：与使用糖皮质激素、免疫抑制剂有关患者需使用妥布霉素地塞米松滴眼液（糖皮质激素）、口服泼尼松及环孢素（免疫抑制剂），存在眼压升高、血糖异常、肝肾功能损害、胃肠道不适等不良反应风险。（七）潜在并发症：青光眼、白内障、视网膜脱离、感染患者右眼初始眼压23mmHg（高于正常），长期使用糖皮质激素可能诱发青光眼、白内障；玻璃体混浊可能增加视网膜脱离风险；免疫抑制剂使用可降低机体抵抗力，增加眼部及全身感染风险。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标患者入院48小时内右眼NRS评分降至3分以下，左眼降至2分以下；住院期间疼痛无反复，能主动配合疼痛管理措施。（二）感知觉紊乱护理目标住院期间双眼视力无进一步下降，右眼视力稳定在0.1及以上，左眼稳定在0.3及以上；出院前患者能正确掌握3项及以上视力保护措施（如避免揉眼、强光防护）。（三）焦虑护理目标住院1周内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；能主动向医护人员表达担忧，积极参与治疗护理过程。（四）知识缺乏护理目标出院前患者能复述白塞病合并葡萄膜炎的病因、2种主要治疗药物及对应副作用；正确演示滴眼液使用方法（包括洗手、按压泪囊区）；说出出院后3个复查时间节点（1周、2周、1个月）及2项自我护理要点（如口腔护理、休息）。（五）皮肤黏膜损伤风险护理目标住院期间患者无新的口腔溃疡、外阴溃疡或皮肤皮疹出现；能正确演示口腔、外阴护理方法（如漱口、清洗）。（六）药物不良反应风险护理目标住院期间患者血压（110-130/70-85mmHg）、血糖（3.9-6.1mmol/L）维持正常范围；血常规、肝肾功能指标无明显异常；及时识别并处理药物相关副作用（如胃肠道不适、眼部刺激）。（七）潜在并发症护理目标住院期间患者双眼眼压维持在10-21mmHg；无白内障进展、视网膜脱离或感染征象；若出现并发症先兆（如眼压升高、视力骤降），1小时内发现并报告医生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛干预措施疼痛评估与监测入院后每4小时采用NRS评分评估患者双眼疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素（如眼球转动、强光刺激），建立疼痛护理单，动态观察疼痛变化。环境与体位护理调整病房环境，拉上遮光窗帘减少强光刺激，保持室温22-24℃、湿度50-60%，避免噪音干扰；指导患者采取半坐卧位或仰卧位，减少眼球受压，缓解疼痛。药物护理遵医嘱予普拉洛芬滴眼液（非甾体抗炎药），右眼4次/日、左眼3次/日，指导患者滴药前洗净双手，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部（避免直接滴于角膜），滴药后按压泪囊区3-5分钟，防止药液经鼻泪管吸收。首次滴药后30分钟评估疼痛，右眼NRS评分降至5分，左眼降至3分；入院第2天，患者疼痛明显缓解，右眼评分3分，左眼2分，未使用口服止痛药。物理干预予眼部热敷护理，用无菌纱布包裹热水袋（温度40-45℃，以患者耐受为宜），敷于双眼，每次15-20分钟，每日3次，促进眼部血液循环，减轻炎症反应。热敷后及时评估疼痛，患者反馈“眼睛胀痛感减轻”。（二）感知觉紊乱干预措施视力与眼压监测每日8:00、16:00监测双眼矫正视力及眼压，记录变化趋势。入院第1天右眼视力0.1、眼压23mmHg，左眼0.3、眼压18mmHg；第2天右眼眼压降至20mmHg，视力维持0.1；第3天至出院，双眼视力及眼压均稳定在目标范围，无下降或升高。视力保护护理指导患者避免用手揉眼，防止角膜损伤或加重炎症，若眼部瘙痒，用无菌棉签轻拭眼睑边缘；外出时佩戴深色墨镜，避免强光刺激黄斑区；病房内物品固定摆放（如床头柜置于右侧、热水瓶放左侧），地面保持干燥，防止跌倒；协助患者完成洗漱、进食等日常活动，减少视力障碍带来的不便。炎症控制与黄斑水肿护理遵医嘱予妥布霉素地塞米松滴眼液（双眼4次/日）、环孢素滴眼液（双眼2次/日），严格执行无菌操作，观察眼部反应（如异物感、充血）。患者滴用环孢素后诉轻微异物感，告知为药物正常刺激症状，闭眼休息5分钟后缓解。入院第5天，遵医嘱予右眼雷珠单抗0.5mg玻璃体腔内注射（抗血管内皮生长因子药物，减轻黄斑水肿），注射前向患者解释操作流程及注意事项，缓解紧张情绪；注射后按压穿刺点5分钟，监测眼压25mmHg，予布林佐胺滴眼液（降眼压药）1次，30分钟后眼压降至19mmHg；观察眼部有无出血、渗液，患者无不适。第7天复查OCT，右眼黄斑区厚度降至450μm，水肿明显减轻。（三）焦虑干预措施心理评估与沟通入院当天用SAS量表评估后，主动与患者沟通，倾听其担忧（“担心眼睛看不见，孩子没人照顾”），给予情感支持，解释“当前治疗以控制炎症、保护视力为主，炎症控制后视力可稳定，部分患者可改善”，并分享类似病例的好转经验（隐去隐私信息），增强治疗信心。家庭支持干预与患者婆婆沟通，告知其家庭支持对患者情绪的重要性，指导家属多陪伴患者，协助完成滴药、复查等事项，多给予鼓励性语言。家属表示会每天来院陪伴，患者情绪逐渐放松。情绪监测与调节每日与患者交流15-20分钟，观察情绪变化，入院第3天SAS评分52分（轻度焦虑），患者主动询问出院时间；第7天SAS评分48分，患者能主动分享治疗感受，配合度明显提高。（四）知识缺乏干预措施分阶段健康宣教入院第2天（患者情绪稳定后），采用“口头讲解+视频演示+图文手册”方式宣教：用通俗语言解释“白塞病是自身免疫病，免疫系统攻击眼睛、口腔等器官，劳累、感冒会诱发；葡萄膜炎是眼睛发炎，需眼药水+口服药联合治疗”；展示滴眼液说明书，标注妥布霉素地塞米松的副作用（眼压升高、白内障）、环孢素的副作用（眼部异物感）；现场演示滴眼液使用方法，让患者回示教，纠正“未按压泪囊区”的错误，直至正确掌握。入院第4天，发放放大字体（四号字）的图文手册（含疾病知识、用药步骤、自我护理图示），针对患者文化程度低的特点，用视频播放口腔、外阴护理操作，患者观看后能复述“饭后用盐水漱口，每天用温水洗外阴”。入院第6天，进行出院前知识考核，患者能正确回答病因、药物副作用，演示滴眼液使用，说出复查时间及自我护理要点，达到目标。疑问解答与强化每日预留10分钟解答患者疑问，如“激素吃多了会胖吗”，解释“短期使用且规律减量，副作用可控，会监测体重变化”，消除认知误区；通过提问强化知识（如“出院后多久复查”），确保记忆牢固。（五）皮肤黏膜损伤风险干预措施口腔护理每日检查口腔黏膜，指导患者用生理盐水漱口（3次/日，饭后必漱），保持口腔清洁；为患者准备温凉、细软的食物（如小米粥、面条），避免辛辣、过热食物（如辣椒、热汤），防止黏膜刺激。住院期间患者未出现口腔溃疡。外阴护理每日询问患者外阴有无不适，指导用温水清洗外阴（1次/日），从前向后清洗，避免交叉感染；清洗后用干净毛巾轻轻擦干，穿宽松棉质内裤（每日更换）；告知患者若出现瘙痒、疼痛，及时告知护士，避免抓挠。住院期间无外阴溃疡出现。皮肤护理观察全身皮肤有无皮疹、红斑，患者双下肢皮肤完整；指导患者洗澡用温水，使用温和沐浴露（如婴儿沐浴露），避免用力搓揉；洗澡后涂抹润肤露，保持皮肤湿润。住院期间无皮肤损伤。（六）药物不良反应干预措施用药前评估入院时完善血压、血糖、骨密度、肝肾功能检查，结果均在正常范围（除ALT45U/L轻度升高），为用药提供依据。用药期间监测每日7:00测血压、血糖，住院期间血压波动在115-125/75-85mmHg，血糖5.2-5.8mmol/L，均正常；入院第3天、第7天查血常规，结果正常；第7天复查肝肾功能，ALT降至42U/L，AST36U/L，Scr63μmol/L，指标改善。副作用观察与处理患者口服泼尼松（初始30mg/日，晨起顿服）第5天诉“胃部胀”，指导饭后服药，减少胃肠道刺激；调整饮食为清淡、易消化食物（如蒸蛋、蔬菜），少食多餐，3天后症状缓解；滴用妥布霉素地塞米松期间，眼压监测无升高；未出现痤疮、脱发等副作用。（七）潜在并发症干预措施青光眼预防与监测每日监测眼压，若眼压＞21mmHg，及时报告医生；观察患者有无眼胀、头痛、恶心、视物模糊加重，患者未出现上述症状；遵医嘱使用降眼压药（如布林佐胺滴眼液），确保眼压稳定。白内障与视网膜脱离观察每周查眼底时观察晶状体透明度，入院时及出院前晶状体均透明；每日询问患者有无眼前黑影遮挡、闪光感、视力骤降，患者无异常；出院前复查眼底，视网膜平伏，无脱离征象。感染预防每日测体温（36.5-37.2℃，正常）；观察眼部有无脓性分泌物，结膜充血有无加重，患者分泌物为少量清液；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手接触眼部；病房定期通风、消毒，减少感染风险。住院期间无感染发生。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院10天，出院时双眼红痛消失，右眼NRS评分1分，左眼0分；视力：右眼0.1，左眼0.3，无下降；眼压：双眼20mmHg；黄斑水肿减轻（右眼OCT示厚度420μm）；SAS评分45分（无焦虑）；能正确掌握疾病知识、用药方法及自我护理要点；无皮肤黏膜损伤及并发症发生，达到预期护理目标。（二）存在不足健康宣教针对性不足入院初期未充分考虑患者焦虑情绪对知识吸收的影响，仅采用口头宣教，导致患者初期对疾病知识掌握不佳，后调整为“视频+演示+手册”方式后效果才改善。皮肤黏膜护理细节缺失初期仅告知患者“用温水清洗外阴”，未详细说明清洗顺序（从前向后）、毛巾消毒方法（每周煮沸消毒1次），经患者主动询问后才补充指导，