高渗性脱水补水的护理个案

高渗性脱水补水的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，78岁，退休工人，因“口渴、多尿伴意识模糊6小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者家属代诉，近3天患者因“上呼吸道感染”出现发热，体温波动在38.5-39.2℃，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可短暂下降，但仍反复。期间患者食欲差，每日饮水量约500ml，进食量较平时减少约2/3，尿量较前增多，每日约2000ml，尿液颜色深黄。6小时前家属发现患者烦躁不安，回答问题不切题，遂送至我院急诊。（二）主诉与现病史主诉：口渴、多尿伴意识模糊6小时，发热3天。现病史：患者3天前无明显诱因出现咽部疼痛、咳嗽，伴发热，体温最高达39.2℃，无寒战、咳痰。自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，服药后体温可降至37.8℃左右，但4-6小时后体温再次升高。发病以来，患者自觉口干明显，饮水量较平时减少，家属诉其每日仅饮用白开水约500ml，进食以流食为主，每日约1小碗小米粥。近2天尿量增多，每日约2000ml，尿液呈深黄色，无尿频、尿急、尿痛。6小时前患者出现烦躁，对家属呼唤反应迟钝，回答问题逻辑混乱，遂急诊入院。门诊查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；随机血糖22.3mmol/L；血钠158mmol/L；血氯112mmol/L；尿素氮10.5mmol/L；肌酐135μmol/L。急诊以“高渗性脱水、2型糖尿病、上呼吸道感染”收入内分泌科。（三）既往史既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，血糖控制情况不详（患者未规律监测血糖）。有“高血压病”病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。否认手术、输血史。否认药物及食物过敏史。（四）身体评估T38.8℃，P112次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，SpO₂95%（未吸氧状态）。身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m²。意识状态：烦躁不安，嗜睡与烦躁交替出现，呼之能应，但回答问题不连贯，定向力障碍（不能说出当前时间及地点）。皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性差，捏起腹部皮肤后恢复时间约5秒；口唇干裂，口腔黏膜干燥，无溃疡及出血点。眼窝：轻度凹陷，结膜干燥，无充血。颈部：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。胸部：胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢：四肢温暖，无水肿，甲床充盈时间约3秒，足背动脉搏动可触及。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12%（参考值20-40%），红细胞计数5.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白175g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积52%（参考值40-50%）。2.生化检查（入院时）：葡萄糖23.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钠160mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯115mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），尿素氮11.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐140μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），渗透压330mOsm/L（参考值280-310mOsm/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L）。3.尿常规（入院时）：尿糖（++++），尿酮体（-），尿比重1.030（参考值1.015-1.025），尿蛋白（-），白细胞（-）。4.血气分析（入院时）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻22mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。5.胸部X线片（入院时）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。6.心电图（入院时）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常。（六）病情评估与诊断根据患者临床表现（发热、口渴、多尿、意识模糊、皮肤干燥弹性差、眼窝凹陷）、实验室检查结果（高血糖、高血钠、高渗透压、尿糖强阳性、尿比重增高）及既往病史，入院诊断为：1.高渗性脱水（中度）；2.2型糖尿病（糖尿病高渗状态前期）；3.上呼吸道感染。病情评估：患者目前存在中度高渗性脱水，伴意识障碍，血糖显著升高，有发展为糖尿病高渗状态的风险，需紧急补液纠正脱水及高渗状态，同时控制血糖、抗感染治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与发热、多尿、饮水减少导致体液丢失过多、摄入不足有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲差、进食减少有关。3.意识障碍与高渗状态导致脑组织脱水有关。4.有受伤的危险与意识模糊、烦躁不安有关。5.知识缺乏与患者及家属对糖尿病高渗性脱水的病因、预防及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱（低钾血症）、急性肾损伤。（二）护理目标1.患者脱水状态得到纠正，24-48小时内血钠降至145-150mmol/L，渗透压降至300-310mOsm/L，尿量恢复至1500-2000ml/日，皮肤弹性改善，眼窝凹陷消失。2.患者意识状态逐渐恢复清晰，48小时内定向力、记忆力恢复正常，无烦躁不安表现。3.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。4.患者营养状况逐步改善，食欲恢复，能摄入足够的热量和水分。5.患者及家属掌握糖尿病高渗性脱水的预防、饮食及用药知识。6.患者未发生糖尿病酮症酸中毒、低钾血症、急性肾损伤等并发症。（三）护理计划1.体液不足护理计划：建立静脉通路，遵医嘱合理补液，监测生命体征、尿量、电解质及渗透压变化，评估脱水纠正情况。2.意识障碍护理计划：密切观察意识状态变化，加强安全防护，保持呼吸道通畅，预防并发症。3.营养支持护理计划：根据患者病情制定饮食方案，逐步增加进食量，保证营养摄入。4.安全护理计划：采取防跌倒、防坠床措施，加强巡视，确保患者安全。5.健康教育计划：向患者及家属讲解疾病相关知识、用药方法及饮食注意事项。6.并发症预防护理计划：密切监测血糖、电解质、肾功能变化，及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理干预（2025年8月15日10:00-12:00）1.建立静脉通路：立即为患者建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注胰岛素及其他药物。选择18G静脉留置针，分别穿刺右侧前臂贵要静脉和左侧手背静脉，确保通路通畅。2.补液护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液快速补液，初始补液速度为500ml/h。补液过程中密切观察患者心率、血压变化，每15分钟测量一次生命体征。11:00时患者BP升至130/80mmHg，心率降至100次/分，调整补液速度为300ml/h。同时遵医嘱给予胃管置入，鼻饲温开水50ml/小时，增加液体摄入。3.血糖控制：遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，初始剂量为0.1U/（kg·h）（即6U/h），监测血糖每小时一次。10:30血糖22.8mmol/L，11:30血糖20.5mmol/L，根据血糖变化调整胰岛素剂量至7U/h。4.病情监测：密切观察患者意识状态，采用GCS评分评估，入院时GCS评分为12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。每30分钟评估一次意识状态，11:30时GCS评分升至13分（语言评分提高至4分）。监测尿量，给予留置导尿，记录每小时尿量，10:00-11:00尿量为80ml，11:00-12:00尿量为120ml，尿色较前略浅。5.安全护理：将患者床头抬高30°，拉起床栏，躁动时使用约束带适当约束（松紧以能伸入一指为宜），防止坠床。保持环境安静，减少刺激，避免患者烦躁加重。6.抗感染治疗：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，抗感染治疗。输注过程中观察有无过敏反应。（二）入院后6小时护理干预（2025年8月15日12:00-16:00）1.补液调整：根据患者血钠及渗透压变化调整补液方案。12:00复查生化：血钠155mmol/L，渗透压320mOsm/L，血钾3.7mmol/L。遵医嘱将补液改为0.45%氯化钠注射液，补液速度调整为250ml/h。14:00复查血钠152mmol/L，渗透压315mOsm/L，继续维持0.45%氯化钠注射液输注，速度调整为200ml/h。期间鼻饲温开水量增至60ml/小时，患者无恶心、呕吐等不适。2.血糖监测与调整：每小时监测血糖一次，12:30血糖18.2mmol/L，13:30血糖16.5mmol/L，14:30血糖14.8mmol/L，15:30血糖13.2mmol/L。根据血糖下降情况，将胰岛素泵剂量逐渐调整至5U/h，确保血糖以每小时3-5mmol/L的速度平稳下降。3.意识状态观察：每小时评估GCS评分，12:30GCS评分14分（语言评分5分），14:00GCS评分15分，患者意识清晰，能准确回答时间、地点及人物，烦躁不安症状消失。4.生命体征监测：每30分钟测量一次生命体征，12:00-16:00期间T波动在38.0-38.5℃，P90-100次/分，R20-22次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO₂96-98%。遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），协助患者更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。5.尿量监测：每小时记录尿量，12:00-16:00期间每小时尿量在150-200ml之间，尿色淡黄色，尿比重1.025（14:00复查尿常规）。6.口腔护理：患者口唇干裂明显，给予涂抹凡士林软膏，每2小时进行一次口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔湿润，预防口腔感染。（三）入院后12小时护理干预（2025年8月15日16:00-22:00）1.补液方案调整：16:00复查生化：血钠148mmol/L，渗透压305mOsm/L，血钾3.6mmol/L。遵医嘱将补液改为0.9%氯化钠注射液，补液速度调整为150ml/h。18:00复查血钠146mmol/L，渗透压302mOsm/L，继续维持0.9%氯化钠注射液输注，速度调整为120ml/h。鼻饲温开水量维持在60ml/小时，患者已能少量经口饮水，每次50ml，每小时一次。2.血糖控制：每2小时监测血糖一次，16:30血糖12.5mmol/L，18:30血糖11.2mmol/L，20:30血糖10.5mmol/L，22:30血糖9.8mmol/L。将胰岛素泵剂量调整为4U/h，维持血糖在8-10mmol/L左右。3.营养支持：患者意识清晰，食欲略有改善，遵医嘱给予糖尿病流质饮食，如小米粥、蔬菜汁，每次100ml，每3小时一次。鼻饲量逐渐减少，20:00时拔除胃管，改为经口进食。进食过程中协助患者坐起，防止呛咳，观察有无恶心、呕吐等不适。4.体温护理：18:00患者体温降至37.5℃，20:00体温37.2℃，停止物理降温，继续监测体温变化。5.皮肤护理：患者皮肤干燥情况改善，腹部皮肤弹性恢复时间约2秒。每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，预防压疮发生。更换宽松、柔软的衣物，保持床单位整洁干燥。6.电解质监测：20:00复查血钾3.5mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，滴注速度为40滴/分，防止低钾血症发生。（四）入院后24小时护理干预（2025年8月16日10:00-8月17日10:00）1.补液与电解质管理：24小时总补液量约4500ml（静脉补液3000ml，经口饮水1500ml）。8月16日6:00复查生化：血钠145mmol/L，渗透压300mOsm/L，血钾3.7mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐115μmol/L。遵医嘱将静脉补液改为5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素4U静脉滴注，每日两次，维持血糖稳定。停止静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片0.5g，每日三次。2.血糖监测：每4小时监测血糖一次，血糖波动在8.5-9.5mmol/L之间，胰岛素泵剂量维持在3U/h。患者已能规律进食，遵医嘱将胰岛素泵改为餐前短效胰岛素+基础胰岛素治疗方案，餐前30分钟皮下注射门冬胰岛素6U，睡前皮下注射甘精胰岛素12U。3.饮食护理：给予糖尿病半流质饮食，如软米饭、清蒸鱼、炒青菜等，每日总热量约1500kcal，分三餐进食，每餐主食量约100g，蛋白质50g，脂肪30g。指导患者少量多次饮水，每日饮水量保持在2000ml左右。4.病情观察：患者意识状态完全恢复正常，生命体征平稳，T36.8-37.2℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-80mmHg。皮肤弹性良好，眼窝无凹陷，口唇湿润。尿量每日约1800ml，尿色淡黄色，尿糖（+）。5.呼吸道护理：患者咽部疼痛、咳嗽症状减轻，指导患者有效咳嗽，多饮水，保持呼吸道湿润。每日进行口腔护理两次，口腔黏膜无异常。6.健康教育：向患者及家属讲解糖尿病高渗性脱水的诱因（如感染、饮水不足、血糖控制不佳）、临床表现及预防措施。指导患者正确监测血糖的方法，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，并记录血糖变化。讲解胰岛素的注射方法、部位轮换及注意事项，确保患者及家属掌握正确的注射技术。（五）入院后48-72小时护理干预（2025年8月17日10:00-8月18日10:00）1.治疗方案调整：8月17日复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，恢复正常。上呼吸道感染症状消失，遵医嘱停用头孢曲松钠。复查生化：血糖9.0mmol/L，血钠144mmol/L，血钾3.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐105μmol/L，各项指标均恢复正常。2.血糖管理：患者血糖控制稳定，空腹血糖8.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为10.1mmol/L、9.5mmol/L、9.8mmol/L。遵医嘱调整门冬胰岛素剂量，早餐前7U，午餐前6U，晚餐前6U，甘精胰岛素剂量维持12U。指导患者根据血糖变化调整饮食，避免高糖、高脂食物。3.活动指导：患者病情稳定，指导患者适当下床活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日两次，促进胃肠蠕动及血液循环，增强体质。4.心理护理：患者因发病时意识障碍感到恐惧，担心疾病复发，护士主动与患者沟通交流，耐心解答患者疑问，给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。5.出院准备：评估患者及家属对疾病知识的掌握情况，患者能正确监测血糖及注射胰岛素，家属能协助患者进行饮食管理。向患者发放糖尿病健康教育手册，告知患者定期复查血糖、糖化血红蛋白及肝肾功能的重要性，如有口渴、多尿、意识改变等症状及时就医。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.补液方案执行及时准确：入院后迅速建立静脉通路，根据患者血钠、渗透压变化及时调整补液种类及速度，初始给予等渗盐水快速补液纠正休克倾向，随后改为低渗盐水降低渗透压，避免血钠下降过快导致脑水肿。同时配合鼻饲温开水，增加液体摄入，有效促进了脱水状态的纠正，患者在48小时内血钠及渗透压恢复正常。2.血糖控制平稳：采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖变化及时调整剂量，确保血糖以每小时3-5mmol/L的速度平稳下降，避免了血糖下降过快引起的低血糖反应及脑水肿。后期及时过渡到餐前短效胰岛素+基础胰岛素治疗方案，为患者出院后的血糖管理奠定了基础。3.病情监测全面细致：密切监测患者意识状态、生命体征、尿量、电解质、血糖等指标，每15-60分钟根据病情变化调整监测频率，及时发现病情变化并采取干预措施，防止了并发症的发生。例如，在患者血钾降至3.5mmol/L时及时给予补钾治疗，避免了低钾血症的发生。4.安全护理到位：针对患者意识模糊、烦躁不安的情况，采取了拉起床栏、约束带约束、床头抬高30°等措施，同时加强巡视，确保患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。（二）护理过程中存在的不足1.补液速度调整的及时性有待提高：在入院初期，患者血压偏低、心率较快，初始补液速度为500ml/h，1小时后患者血压升至130/80mmHg，心率降至100次/分，此时调整补液速度为300ml/h，但未及时根据患者的尿量及末梢循环情况进一步细化调整，存在补液速度略快的风险。2.营养评估的全面性不足：患者入院时存在营养失调，但在护理过程中主要关注了患者的饮食摄入情况，未采用营养风险评估x（如NRS-2002）对患者的营养风险进行量化评估，导致营养支持方案的制定缺乏更科学的依据。3.健康教育的深度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识、用药方法及饮食注意事项，但未对患者的血糖监测记录进行详细分析，也未针对患者的个体情况制定个性化的饮食及运动计划，导致患者及家属对疾病的自我管理能力有待进一步提高。4.多学科协作不够紧密：患者同时存在糖尿病、上呼吸道感染等多种疾病，但在护理过程中主要与医生沟通病情，未及时与营养师、临床药师等进行多学科协作，导致在营养支持、用药指导等方面的专业性有待加强。（三）改进措施1.加强补液监