医学临床医学外科学强直性脊柱炎累及脊柱案例教学课件

医学临床医学外科学强直性脊柱炎累及脊柱案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在骨科临床工作近十年的护理组长，我常说：“强直性脊柱炎（AS）不是‘小病’，它像一根逐渐拧紧的螺丝，慢慢困住患者的脊梁。”这句话来自无数次与患者的对话——那些二十来岁的年轻人，原本该奔跑在球场、挤在地铁里赶早八，却被“晨僵到起不来床”“转身时腰像断了”的疼痛拖入慢性病的泥沼。强直性脊柱炎是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，好发于15-35岁男性，HLA-B27阳性率高达90%以上。当炎症从骶髂关节向上蔓延至脊柱，椎体边缘骨赘增生、韧带骨化，最终可能形成“竹节样脊柱”，患者的脊柱活动度逐渐丧失，甚至出现驼背畸形。临床中，我见过最让人心疼的病例是一位28岁的程序员，确诊时已出现胸腰椎后凸，他说：“我现在低头看电脑屏幕都要整个身子转过去，同事还笑我像机器人。”前言对这类患者而言，药物控制炎症是基础，但护理干预才是“帮他们重新‘活’过来”的关键——从缓解疼痛到维持关节功能，从心理疏导到生活方式重建，每一步都需要护士像“脊柱的守护者”一样，用专业和温度为患者撑起生活的希望。今天，我就以去年经手的一位典型病例为线索，和大家分享强直性脊柱炎累及脊柱患者的全程护理实践。02病例介绍病例介绍去年3月，我在风湿免疫科门诊接诊了26岁的小周。他扶着腰走进来，眉头拧成一团：“护士，我腰僵得厉害，早上得花半小时才能从床上挪下来，最近连穿袜子都费劲。”现病史：小周腰痛史3年，最初是“半夜疼醒，活动后缓解”，未重视；近半年疼痛加重，波及胸背部，晨僵时间延长至2小时，伴夜间翻身困难，自服布洛芬效果减弱。既往史：无外伤、结核史，父亲有“腰痛老毛病”（后经追问，其父亲50岁时已出现脊柱强直）。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分；枕墙距3cm（正常≤0），胸廓活动度2cm（正常≥5）；腰椎前屈（Schober试验）：髂后上棘连线中点向上10cm、向下5cm做标记，前屈后两标记间距仅增加3cm（正常≥5cm）；4字试验阳性（右侧）。病例介绍辅助检查：HLA-B27阳性；血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L（均升高）；骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊、虫蚀样改变，关节间隙变窄；胸腰椎X线见L3-L5椎体角状骨赘，呈“方形椎”改变。初步诊断：强直性脊柱炎（中轴型），脊柱受累期。03护理评估护理评估面对小周这样的患者，护理评估需要“立体式”——不仅要关注疼痛和活动障碍，更要挖掘他的心理状态、生活模式，甚至职业特点对疾病的影响。身体评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛3分，晨起活动前6分，咳嗽或转身时7分；疼痛性质为“深部钝痛”，伴腰背部“发紧感”。01脊柱功能评估：颈椎前屈仅能达到下颌触胸骨上缘（正常可触胸骨柄），后伸受限；腰椎各方向活动度均减少约50%；双侧髋关节内旋、外展轻度受限。02生命体征与并发症风险：胸廓活动度降低可能影响肺功能（后续肺功能检查提示用力肺活量75%预计值）；长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）需关注胃肠道反应（小周诉“偶尔胃反酸”）。03心理社会评估小周是独生子，刚工作2年，从事电商运营，常久坐加班。他说：“我现在最怕周末，同事约爬山、打球，我根本去不了，他们还以为我装的。”交谈中他频繁搓手、眼神回避，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），主要担忧“会不会残疾”“影响找对象”。生活习惯评估运动：基本无规律锻炼，工作时连续坐3-4小时，回家后瘫在沙发上。用药：自行服用布洛芬，有时漏服，疼痛加重时加量（曾1天吃4片）。睡眠：因夜间痛醒，每天睡眠约5小时，常靠高枕缓解，但自述“越枕高越僵”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：慢性疼痛（与脊柱关节炎症及骨赘刺激相关）：依据为NRS评分≥3分，晨僵时间长，影响日常生活。躯体活动障碍（与脊柱强直、关节活动度降低有关）：表现为腰椎前屈、后伸受限，穿袜、转身困难。焦虑（与疾病慢性化、功能障碍及社会交往受限有关）：SAS评分52分，主诉“怕残疾”“被同事误解”。潜在并发症：脊柱骨折/肺功能下降（与脊柱骨密度降低、胸廓活动受限相关）：小周腰椎骨密度T值-1.8（骨量减少），肺功能提示通气功能轻度下降。知识缺乏（缺乏疾病管理、功能锻炼及用药规范的相关知识）：自行调整布洛芬剂量，未系统接受康复指导。05护理目标与措施护理目标与措施针对小周的情况，我们制定了“短期缓解症状+长期维持功能”的双阶段目标，并联合风湿科医生、康复治疗师制定个性化方案。目标1：2周内疼痛NRS评分≤3分，晨僵时间缩短至30分钟内措施：药物干预配合：指导小周规律服用塞来昔布（200mgbid），餐后即服，观察有无黑便、反酸（3天后小周反馈胃不适缓解）；联合使用柳氮磺吡啶（0.5gtid起始，2周内加至1gtid），告知可能出现的恶心、皮疹等不良反应。物理治疗：每日晨醒前进行“热疗唤醒”——用热敷袋（45℃）敷腰背部15分钟，配合护士示范的“床上伸展操”（屈膝抱胸、侧方摆腿各5次）；下午安排超短波治疗（20分钟/次，qd），促进炎症吸收。护理目标与措施体位管理：指导使用低枕（高度约一拳），睡眠时取仰卧位，膝下垫薄枕减少腰椎前凸压力；避免蜷缩侧卧（会加重脊柱后凸）。目标2：4周内脊柱活动度改善（Schober试验增加至4cm，胸廓活动度增加至3cm）措施：康复训练：在康复治疗师指导下，小周每天进行2次“脊柱功能操”：①颈椎旋转（缓慢左右转头，下颌找肩，10次/组）；②腰椎伸展（俯卧位，双手撑床抬头，保持5秒，10次/组）；③扩胸运动（双手抱头，两肘后展，15次/组）。训练时强调“无痛范围内”，避免暴力牵拉。护理目标与措施日常活动指导：工作时每30分钟起身活动，做“靠墙站立”（足跟、臀、肩、枕部贴墙，维持30秒，5次/小时）；避免搬重物（>5kg），取物时屈膝下蹲代替弯腰。目标3：1周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）措施：认知行为干预：用“强直性脊柱炎病程图”向小周解释：“炎症控制好，能延缓骨化进程，你现在还没到‘竹节样脊柱’阶段，完全有机会维持正常生活。”展示本科室随访5年的患者案例（如一位32岁患者坚持锻炼后仍能跑半马）。社会支持建立：联系科室“AS患者互助小组”，安排一位病情相似的康复期患者与小周视频交流；鼓励小周向同事科普疾病（他后来在部门分享了“强直性脊柱炎的那些误区”，同事们开始主动帮他搬快递）。护理目标与措施目标4：预防并发症发生（6个月内无骨折，肺功能无进一步下降）措施：骨密度管理：建议补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800IU/d），3个月后复查骨密度；提醒避免摔倒（家中地面防滑，浴室装扶手）。肺功能维护：每天进行“腹式呼吸训练”（鼻吸4秒，缩唇呼气6秒，10分钟/次，bid）；鼓励游泳（水温28℃以上，每周2次），利用水的浮力减轻脊柱压力，同时锻炼胸廓。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理强直性脊柱炎累及脊柱的患者，最棘手的并发症是脊柱强直后的骨折（“脆性骨折”）和肺功能下降。在小周的护理中，我们重点关注以下3点：脊柱骨折的预警信号观察要点：突然出现的剧烈腰背痛（与日常疼痛性质不同）、局部压痛明显、活动时“骨擦感”；若伴下肢麻木、无力，需警惕脊髓损伤。护理对策：叮嘱小周“任何外伤（哪怕是轻微碰撞）都要及时就诊”；指导其佩戴腰围（硬质，限制腰椎过度活动），但避免长期依赖（每天佩戴≤4小时，以免肌肉萎缩）。肺功能下降的监测观察要点：活动后气促（如爬2层楼即喘气）、咳嗽无力（因胸廓活动受限，排痰困难）；每月监测用力肺活量（FVC）。护理对策：教小周“有效咳嗽法”（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3次）；冬季接种流感疫苗，预防呼吸道感染。药物相关并发症生物制剂（如后续使用TNF-α抑制剂）需观察注射部位红肿、发热，定期查血常规、肝功能；NSAIDs需关注胃肠道反应（如黑便）和肾功能（每3个月查肌酐）。07健康教育健康教育出院前，我们为小周制定了“333”健康教育计划（3个重点、3类工具、3个随访节点），帮他把护理措施“带回家”。3个重点231“动”起来：强调“规律运动＞过度休息”，推荐的运动优先级：游泳＞瑜伽（避免过度前屈）＞散步，禁忌：对抗性运动（如篮球）、长时间骑行（压迫骶髂关节）。“睡”对姿势：硬板床+低枕是金标准，若习惯侧卧，两腿间夹软枕，保持脊柱中立位；避免“葛优躺”（沙发过软会加重腰椎前凸）。“管”好炎症：学会监测“疾病活动度”——记录每日晨僵时间、夜间痛次数，若连续3天晨僵＞1小时或NRS＞4分，需及时复诊调整用药。3类工具1疼痛日记：用表格记录疼痛时间、程度、缓解方式（小周后来养成习惯，说“记着记着，自己都能发现哪些动作容易诱发疼痛”）。2运动打卡表：每周标注运动项目、时长，完成打√，未完成写原因（护士每月通过微信检查）。3用药提醒APP：设置塞来昔布、柳氮磺吡啶的服药闹钟，避免漏服。3个随访节点2周：门诊复查ESR、CRP，评估药物疗效及副作用。1个月：康复科复诊，评估脊柱活动度改善情况（小周1个月时Schober试验增加至4cm，他开心地说“现在穿袜子不用扶墙了”）。3个月：骨密度、肺功能复查，调整补钙方案。08总结总结回想起小周出院时的样子——他挺直腰板和我道别，说“昨天试着做了20个扩胸运动，居然没那么疼了”，我突然理解了护理的意义：我们不是在“护理疾病”，而是在“护理人”。强直性脊柱炎累及脊柱的患者，需要的不仅是疼痛的缓解，更是对“正常生活”的希望。从评估时捕捉到他隐藏的焦虑，到康复训练中每一次“再坚持5秒”的鼓励，从纠正他“高枕无