跟骨骨折关节内的护理个案

跟骨骨折关节内的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致双足跟疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）现病史患者3小时前在工地施工时，从约3米高处坠落，双足先着地，当即感双足跟剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走。家属急送我院急诊，急诊行双足X线片检查示：双侧跟骨骨折，关节面塌陷。为求进一步治疗，急诊以“双侧跟骨骨折（关节内）”收入我科。入院时患者神志清楚，精神尚可，诉双足跟疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，二便未解。（三）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高175-，体重78kg，BMI：25.4kg/m²。专科检查：双足跟部明显肿胀，皮温稍高，双侧足背动脉搏动可触及，搏动强度一致，约80次/分。双足跟部压痛（++++），叩击痛（+），可触及骨擦感，踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成。双足感觉正常，末梢血运良好，双侧足趾活动自如，毛细血管充盈时间约2秒。双侧小腿无明显肿胀，无张力性水疱形成。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊双足正侧位片示：双侧跟骨形态失常，跟骨结节角（Böhler角）左侧为15°，右侧为12°（正常范围25°-40°），跟骨横径增宽，关节面可见塌陷骨折线，左侧骨折块移位约0.8-，右侧骨折块移位约1.0-。2.CT检查：2025年3月15日急诊双足CT平扫+三维重建示：双侧跟骨粉碎性骨折，累及距下关节面，左侧跟骨后关节面塌陷约2mm，右侧塌陷约3mm，跟骨体部可见多条骨折线，周围软组织肿胀明显，未见明显血管神经受压征象。3.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心骨折后影响工作及家庭经济收入，入院后情绪焦虑，对手术效果及术后康复存在担忧。家属对患者关心体贴，但缺乏跟骨骨折相关的护理知识，希望得到专业的指导和帮助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与跟骨骨折、软组织损伤有关。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后康复及家庭经济负担有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、*局部压迫有关。5.有深静脉血栓形成的风险：与创伤、制动、卧床有关。6.知识缺乏：与缺乏跟骨骨折术前准备、术后康复及护理知识有关。7.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至4分以下。双足跟部肿胀逐渐减轻，皮肤无张力性水疱形成。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。皮肤完整性保持良好，无压疮及皮肤破损发生。患者及家属掌握跟骨骨折术前相关知识及注意事项。2.中期目标（术后至出院）：手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等并发症。未发生深静脉血栓、肺部感染等术后并发症。患者能掌握术后正确的体位摆放及功能锻炼方法。肢体肿胀进一步减轻，踝关节活动度逐渐改善。3.长期目标（出院后3个月内）：患者骨折愈合良好，能逐步负重行走。踝关节功能恢复良好，能满足日常生活需求。患者及家属能坚持长期康复锻炼，无护理相关并发症发生。（三）护理计划要点1.疼痛管理：采用多模式镇痛方法，包括体位护理、物理镇痛、药物镇痛等，有效控制患者疼痛。2.肿胀管理：抬高患肢、冷敷、加压包扎等措施减轻肢体肿胀，密切观察肿胀变化及皮肤情况。3.心理护理：加强与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免*局部长时间受压，预防皮肤破损。5.并发症预防：落实预防深静脉血栓的护理措施，如肢体活动、物理预防、药物预防等；加强呼吸道护理，预防肺部感染。6.健康教育：向患者及家属讲解跟骨骨折的相关知识、术前准备、术后康复训练方法及注意事项。7.功能锻炼指导：根据患者病情及恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行锻炼。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理入院后立即给予患肢抬高，双足跟部垫软枕，使患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻疼痛。遵医嘱给予冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于双足跟部，每次20-30分钟，每4-6小时一次，注意观察皮肤情况，避免冻伤。评估患者疼痛情况，每2小时测量VAS疼痛评分一次。入院时VAS评分8分，给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，服药后1小时复查VAS评分降至6分；3小时后再次复查VAS评分仍为6分，遵医嘱给予肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，注射后30分钟VAS评分降至3分。之后持续监测疼痛变化，保持VAS评分在4分以下。同时，通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛感受。2.肿胀护理除抬高患肢和冷敷外，密切观察双足跟部肿胀情况，每日测量双足周径（以跟骨结节上5-处为测量点）并记录。入院时左侧足周径28-，右侧29-。指导患者避免患肢负重，严禁按摩、挤压肿胀部位，防止骨折移位及加重肿胀。观察皮肤有无张力性水疱形成，每日检查皮肤弹性及颜色变化。入院后第2天，左侧足周径27-，右侧28-，肿胀较前减轻；第3天左侧26.5-，右侧27-，皮肤无张力性水疱出现。遵医嘱给予甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日1次，促进组织脱水消肿，用药期间监测患者肾功能及电解质情况，未见异常。3.心理护理主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者介绍跟骨骨折的治疗方法、手术技术及成功案例，减轻其对手术效果的担忧。告知患者手术费用的大致情况及医保报销政策，缓解其家庭经济负担的焦虑。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。每日与患者交流至少2次，每次15-20分钟，了解其情绪变化。通过心理干预，患者入院后第3天焦虑情绪明显缓解，能主动向护士询问术前准备事项。4.皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，协助患者每日温水擦浴，更换宽松、柔软的衣物。定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位如骶尾部、肩胛部、足跟部（未受伤侧）垫软枕或气垫，减轻*局部压力。每日检查皮肤情况，尤其是双足跟部及受压部位，未见皮肤发红、破损等异常。5.术前准备（1）完善相关检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时与医生沟通。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行双足及小腿下1/3皮肤清洁，剃除汗毛，并用碘伏消毒皮肤，无菌敷料包扎。告知患者术前晚洗澡，更换干净病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml塞肛，促进排便，防止术后腹胀。（4）呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，每日练习3-4次，每次10-15分钟，预防术后肺部感染。（5）药物准备：术前遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，给药时间在术前30分钟至1小时内完成。（6）健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、手术时间、术中配合要点等；告知患者术后体位、饮食、活动等相关知识，让患者做好心理准备。（二）术后护理干预1.病情观察患者于2025年3月18日在全麻下行“双侧跟骨骨折切开复位内固定术”，手术历时2.5小时，术中出血约300ml，未输血。术后返回病房，全麻未清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续低流量吸氧3L/min，监测生命体征，每30分钟测量T、P、R、BP、SpO₂一次，直至患者清醒、生命体征平稳后改为每1小时测量一次。患者术后1小时清醒，生命体征平稳：T：36.9℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，SpO₂：99%。观察手术切口情况，双侧跟骨切口均用无菌敷料覆盖，包扎松紧适宜，无渗血、渗液。观察患肢末梢血运，双侧足背动脉搏动可触及，搏动强度与术前一致，足趾感觉正常，活动自如，毛细血管充盈时间约2秒，皮肤温度正常。2.疼痛护理术后患者诉双足跟部疼痛，VAS评分7分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属镇痛泵的使用方法，指导患者疼痛加剧时自行按压。每小时评估患者疼痛情况，术后2小时VAS评分降至4分，4小时后降至3分。术后第1天停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，患者VAS评分维持在3-4分。同时，继续保持患肢抬高，高于心脏水平20-30-，避免患肢受压，减轻疼痛。3.切口护理每日观察手术切口有无红肿、渗液、发热等感染征象，严格执行无菌操作，术后第1天更换切口敷料，观察切口愈合情况，切口边缘整齐，无红肿，少量淡红色渗出液，给予无菌敷料覆盖。之后根据切口情况，每2-3天更换敷料一次。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连用3天预防感染。术后第3天切口渗出液明显减少，无红肿、发热；术后第7天切口愈合良好，无渗液，拆线（间断拆线）；术后第10天全部拆线，切口甲级愈合。4.肿胀护理术后继续抬高患肢，促进静脉回流。术后24小时内给予切口周围冷敷，每次20-30分钟，每4-6小时一次，减轻*局部出血和肿胀。24小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。每日测量双足周径，术后第1天左侧足周径27.5-，右侧28.5-；第3天左侧26-，右侧27-；第7天左侧25-，右侧25.5-，肿胀逐渐消退。观察皮肤情况，术后第2天右侧足跟部出现一个小水疱，直径约1-，给予无菌注射器抽出水疱液，保留水疱皮，无菌敷料覆盖，每日更换敷料，术后第5天水疱愈合。5.深静脉血栓预防护理术后评估患者深静脉血栓风险，采用Caprini风险评估模型，患者评分为5分（创伤、手术、卧床、年龄＞40岁、BMI＞25kg/m²），属于高危人群。给予以下预防措施：药物预防：术后12小时遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连用7天，用药期间监测凝血功能，未见异常。物理预防：给予双侧下肢间歇充气加压装置治疗，每日2次，每次1小时，促进下肢静脉回流。指导患者穿戴医用弹力袜，白天穿戴，夜间取下。功能锻炼：指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸运动，每小时练习10-15次；进行gu四头肌等长收缩运动，每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组。病情观察：每日观察双侧下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓征象，测量双下肢周径（膝上15-、膝下10-处）并记录，未见明显异常。术后第7天复查下肢血管彩超，提示双侧下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成。6.功能锻炼指导根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进进行：（1）术后第1-3天：指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸运动，范围以不引起明显疼痛为宜，每小时10-15次；进行gu四头肌等长收缩运动，每组10-15次，每日3-4组；进行直腿抬高运动，抬高高度约30°，保持5-10秒，每组10次，每日3组。（2）术后第4-7天：在前期锻炼基础上，增加踝关节内外翻运动，每组10-15次，每日3组；指导患者使用CPM机进行踝关节被动活动，初始角度为跖屈10°、背伸0°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加角度，每日增加5°-10°，术后第7天跖屈可达20°，背伸可达10°。（3）术后第2-4周：继续加强踝关节主动及被动活动，增加活动范围；指导患者进行下肢负重训练，先从部分负重开始，用助行器辅助，患侧下肢负重约10kg，逐渐增加负重重量，每次10-15分钟，每日2-3次。（4）术后第5-8周：逐渐过渡到完全负重行走，弃用助行器；进行踝关节灵活性训练，如上下楼梯、踮脚尖等动作，增强踝关节稳定性和肌肉力量。在功能锻炼过程中，密切观察患者反应，如出现疼痛加剧、切口不适等情况，及时调整锻炼计划。指导患者掌握正确的锻炼方法和力度，避免过度锻炼导致骨折移位或切口裂开。7.饮食护理术后6小时禁食禁饮，6小时后给予流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、恶心、呕吐等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等；术后第2天改为普通饮食，给予高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合和身体恢复。告知患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防便秘。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。8.排便护理术后患者卧床时间长，活动减少，易发生便秘。指导患者养成良好的排便习惯，每日定时排便。饮食中增加膳食纤维的摄入，如芹菜、菠菜、香蕉等。每日顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，促进肠蠕动。术后第3天患者未解大便，给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，术后第4天患者顺利排便，之后排便正常。（三）出院指导患者于2025年3月28日出院，出院时患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，双足跟部肿胀基本消退，踝关节活动度：跖屈25°，背伸15°，可部分负重行走（负重约20kg）。出院指导内容如下：1.体位与活动：继续保持患肢抬高，避免长时间站立或行走，逐渐增加负重重量，术后3个月内避免完全负重及剧烈运动。坚持功能锻炼，每日进行踝关节主动及被动活动、下肢肌肉力量训练，循序渐进，避免过度劳累。2.切口护理：出院后保持切口清洁干燥，避免沾水，如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。3.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、高钙食物，戒烟戒酒，保持营养均衡。4.复查时间：术后1个月、2个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括双足X线片、CT等，了解骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。5.并发症观察：出院后注意观察双侧下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓征象，如有异常及时就医。6.生活指导：穿宽松、舒适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子；避免外伤，防止再次骨折。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用多模式镇痛方法，结合体位护理、冷敷、药物镇痛及心理干预，有效控制了患者术前及术后的疼痛，VAS评分均维持在4分以下，提高了患者的舒适度和配合度。尤其是术后使用静脉自控镇痛泵，让患者能自行控制镇痛药物的使用，更好地满足了个体化的镇痛需求。2.深静脉血栓预防方面：针对患者高危因素，及时采取了药物预防、物理预防和功能锻炼相结合的综合预防措施，术后复查下肢血管彩超未见血栓形成，有效预防了深静脉血栓的发生。在预防过程中，严格遵医嘱用药，密切监测凝血功能，确保了用药安全。3.功能锻炼指导方面：制定了个性化的功能锻炼计划，根据患者术后不同阶段的恢复情况，循序渐进地指导患者进行锻炼，既保证了锻炼的有效性，又避免了过度锻炼导致的不良后果。同时，密切观察患者锻炼过程中的反应，及时调整锻炼计划，提高了康复效果。4.心理护理方面：通过与患者及家属的充分沟通交流，了解患者的心理需求，给予针对性的心理支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，让患者能积极配合治疗护理，为手术的顺利进行和术后的康复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.肿胀护理方面：术后第2天患者右侧足跟部出现了一个小水疱，虽然及时进行了处理并愈合，但反映出在肿胀观察和护理细节上还存在不足。可能是由于术后早期肿胀消退不明显，*局部皮肤压力增加导致水疱形成，未能更及时地调整敷料包扎的松紧度或采取更有效的减压措施。2.健康教育方面：在术前和术后的健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但在评估患者及家属的掌握程度上还不够充分。部分家属对术后功能锻炼的具体方法和注意事项理解不够透彻，在出院指导时需要反复强调和示范，增加了护理工作量，也可能影响患者出院后的康复效果。3.排便护理方面：术后第3天患者出现便秘，虽然给予了药物干预后排便正常，但在预防便秘的措施上还可以更加积极主动。术前对患者的排便习惯评估不够详细，术后早期未能及时给予更有效的预防措施，如增加膳食纤维的摄入时间可以更早一些。（三）