医学临床医学外科学胃石症内镜下碎石教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学临床医学外科学胃石症内镜下碎石教学课件01前言前言作为消化内镜中心的护理组长，我常说：“胃石症不是大病，但处理不好能成大麻烦。”记得去年冬天，科室一周内收了3位因空腹吃柿子干诱发胃石症的患者，其中一位68岁的大爷因拖延治疗，胃石反复摩擦胃黏膜导致溃疡出血。这让我更深刻意识到，胃石症虽常见，却需要医护患三方高度重视——尤其是内镜下碎石这一关键治疗手段，其围术期护理直接关系患者康复质量。胃石症是因摄入某种植物成分（如鞣酸、果胶）或吞入毛发等，在胃内凝结形成固体团块所致疾病，临床以植物性胃石最常见（占90%以上），多与空腹大量食用柿子、黑枣、山楂有关。传统治疗如口服碳酸氢钠溶石或外科手术，前者起效慢、效果有限，后者创伤大、患者接受度低。而内镜下碎石术凭借微创、高效、并发症少的优势，已成为胃石症首选治疗方式。前言今天，我将以本科室一例典型胃石症内镜碎石病例为线索，结合10余年临床护理经验，从护理视角拆解围术期护理要点，希望能为年轻护士提供可复制的临床思路。02病例介绍病例介绍先和大家分享我上个月参与护理的一位患者——李女士，52岁，家庭主妇。她主诉“上腹部胀痛伴恶心1周，加重2天”入院。追问病史，患者自述10天前家中晒了一批柿子干，她每天早饭前空腹吃3-4个，持续5天后出现上腹胀痛，自行服用胃药（具体不详）无效，近2天疼痛加剧，伴反酸、呕吐1次（非喷射性，呕吐物含未消化食物，无咖啡样物质）。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，血压125/75mmHg，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。实验室检查：血常规示血红蛋白120g/L（正常），白细胞6.8×10⁹/L（正常）；便潜血阴性；胃镜检查是关键——镜下见胃体中部一棕褐色团块，表面粗糙，约5cm×6cm大小，与周围黏膜轻度粘连，胃窦部可见散在充血糜烂灶（图1）。结合病史及检查，诊断为“植物性胃石症（柿子干诱发）”，治疗方案确定为“内镜下碎石术”。病例介绍术前准备：完善凝血功能、心电图（正常）；禁食禁水12小时；术前30分钟肌注山莨菪碱10mg（缓解胃痉挛），口服去泡剂（西甲硅油）。术中使用Olympus290电子胃镜，配合圈套器、网篮及机械碎石器：先以圈套器尝试分割胃石，因质地较硬（患者长期空腹食用，鞣酸与胃酸反应形成的硬块更致密），改用机械碎石器反复冲击，最终将胃石碎成直径＜1.5cm的小块，随网篮部分取出，剩余碎块嘱患者术后通过胃肠蠕动自然排出。术程约40分钟，患者生命体征平稳，术中无出血、穿孔等并发症。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的基石。针对李女士，我们从“术前-术中-术后”全流程展开系统评估：术前评估健康史与症状评估：重点追问饮食诱因（空腹吃柿子干的频率、持续时间）、症状演变（疼痛性质：胀痛→绞痛；呕吐物性状）、既往史（无消化性溃疡、糖尿病史）、用药史（近期未用抗凝药）。01身心状态评估：患者因疼痛影响进食（近3天仅进少量粥），精神萎靡；对内镜手术存在顾虑（“胃镜我做过，但碎石会不会很疼？”“碎了石头会不会排不出来？”），焦虑评分（SAS）45分（轻度焦虑）。01辅助检查评估：胃镜明确胃石位置、大小及胃黏膜损伤程度；凝血功能（PT12.3s，INR1.0）正常，排除出血风险；心电图无异常，耐受内镜操作。01术中评估作为巡回护士，我全程观察：患者取左侧卧位，生命体征平稳（心率78-85次/分，血氧98%-100%）；内镜进入胃腔后，患者偶有恶心反射，通过指导深呼吸缓解；碎石过程中，胃石与黏膜分离时可见少量渗血（直径＜0.5cm），内镜下喷洒去甲肾上腺素盐水后止血；术毕胃腔清洁，无活动性出血。术后评估术后30分钟：生命体征（T36.7℃，P76次/分，BP120/70mmHg）平稳；主诉上腹部轻微胀痛（VAS评分2分），无呕血、黑便；腹部查体无压痛、反跳痛；复查血常规（Hb118g/L，与术前无显著差异）。04护理诊断护理诊断焦虑：与担心手术效果及并发症有关（依据：SAS评分45分，反复询问“石头碎不干净怎么办？”）。C急性疼痛：与胃石刺激胃黏膜、内镜操作牵拉有关（依据：患者主诉上腹胀痛，VAS评分2-4分）。B潜在并发症：出血、穿孔、胃潴留（依据：胃石与黏膜粘连处有渗血，碎石可能损伤胃壁）。D基于评估结果，我们提炼出4项核心护理诊断：A知识缺乏：缺乏胃石症诱因及术后饮食指导相关知识（依据：患者自述“不知道空腹吃柿子干会得胃石”“术后能吃什么？”）。E05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对李女士，我们制定了“24小时内疼痛缓解、3天内焦虑减轻、住院期间无并发症、出院前掌握预防复发知识”的目标，并对应实施个性化措施：缓解急性疼痛目标：术后24小时内VAS评分≤2分。措施：①术后6小时内取低半卧位（抬高床头15-30），减少胃张力；②疼痛明显时（VAS≥3分），遵医嘱口服铝碳酸镁咀嚼片（中和胃酸，保护胃黏膜）；③分散注意力：播放轻音乐，指导患者缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；④观察疼痛变化：若出现持续加剧或转为锐痛，立即报告医生（警惕穿孔）。减轻焦虑情绪目标：3天内SAS评分≤35分（正常范围）。措施：①术前“一对一”宣教：用胃镜图片向患者解释胃石形成原理（“柿子里的鞣酸像胶水，空腹吃会和胃酸粘成石头”），展示同类患者碎石前后胃镜对比图（“您看，这位大叔的石头比您的还大，碎完第二天就能吃软面条了”）；②术中陪伴：握住患者手说“您做得很好，现在石头已经碎成小块了”；③术后反馈：告知“碎石很成功，胃里没有大石块了”，并让家属参与安抚（“阿姨，您看李姐现在能自己喝水了，恢复得特别好”）。预防并发症目标：住院期间无出血、穿孔、胃潴留发生。措施：出血：术后48小时内观察呕吐物、大便颜色（如呕咖啡样物或黑便，立即留取标本送检）；监测血红蛋白变化（每12小时复查1次）；避免用力咳嗽、排便（防腹压增高诱发出血）。穿孔：重点观察腹部体征（如出现剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛，提示可能穿孔）；术后6小时内禁饮，6小时后少量温水（无呛咳、无腹痛再进流质）；若患者诉“突然刀割样腹痛”，立即禁食并配合医生行腹部立位平片检查。胃潴留：术后24小时内记录24小时出入量；鼓励早期活动（术后2小时可床上翻身，4小时可坐起，6小时可床边站立），促进胃肠蠕动；若出现腹胀加重、呕吐，遵医嘱胃肠减压。知识教育（贯穿全程）目标：出院前能复述“3不吃、2注意”（不吃空腹鞣酸高食物、不吃未成熟柿子/黑枣、不吃大量柿子；注意胃石症状识别、注意术后饮食过渡）。措施：①术前用食物模型演示“危险食物”（展示生柿子、黑枣、山楂），强调“空腹是诱因，就算吃也要饭后少量吃”；②术后用“饮食阶梯图”指导：术后2小时无不适→温水（50ml/次，间隔30分钟）→4小时→米汤（100ml/次）→24小时→软面条/蒸蛋→3天后→正常软食（避免粗纤维、生硬食物）；③出院前发放“胃石症预防卡”（正面画柿子/黑枣×，反面写“出现腹痛、呕吐及时就诊”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理内镜碎石虽微创，但仍有潜在风险。结合本科室100余例病例，最常见并发症为出血（发生率约3.2%）、穿孔（＜1%）、胃潴留（2.1%），需重点关注：出血多因碎石时损伤胃黏膜血管或胃石与黏膜粘连处撕脱导致。观察要点：术后呕血（鲜红或咖啡样）、黑便（柏油样）、头晕、心悸；监测心率（＞100次/分）、血压（＜90/60mmHg）、血红蛋白（较术前下降＞20g/L）。护理：立即禁食，建立静脉通道（快速补液），遵医嘱使用PPI（如奥美拉唑）抑酸；若出血量大（呕血＞500ml），配合医生内镜下止血（喷洒止血胶或电凝）。穿孔罕见但凶险，多因碎石器用力过猛或胃石质地坚硬、位置靠近胃壁薄弱处（如胃底）。观察要点：突发剧烈腹痛（刀割样）、全腹压痛反跳痛（板状腹）、肝浊音界消失；腹部立位平片可见膈下游离气体。护理：立即禁食水，胃肠减压，监测生命体征；做好术前准备（备血、抗生素皮试），必要时转外科手术。胃潴留因碎块过大（＞2cm）或胃动力不足导致。观察要点：术后腹胀加重、呕吐未消化食物；胃镜或腹部B超可见胃内残留碎块。护理：暂禁食，遵医嘱肌注甲氧氯普胺（促进胃动力）；若碎块仍无法排出，需二次内镜下碎石（我们曾遇到1例碎块3cm×3cm，二次碎石后顺利排出）。07健康教育健康教育胃石症易复发（有研究显示1年内复发率约15%），健康教育是降低复发的关键。我们总结了“三阶段教育法”：术前：明确诱因，消除误区用通俗语言解释“胃石怎么来的”：“柿子、黑枣里的鞣酸就像‘胃里的胶水’，空腹时胃酸多，鞣酸遇到胃酸就会粘成块，时间久了越滚越大，就成了石头。”重点强调“空腹不吃、不大量吃、不成熟的不吃”（未成熟柿子鞣酸含量是成熟的2-3倍）。术后：饮食过渡，促进排石制作“术后饮食日历”：术后0-2小时→禁饮；2-4小时→温水（50ml×3次）；4-24小时→米汤/藕粉（100ml×4次）；24-72小时→软面条/蒸蛋；72小时后→正常软食（避免芹菜、笋等粗纤维，防碎块包裹）。同时指导“每日观察大便”：“碎块排出时可能像深褐色石子，别紧张，连续3天看到类似物就说明排干净了。”出院：长期预防，定期随访发放“胃石症预防手册”，内容包括：①高危食物清单（柿子、黑枣、山楂、野果）；②症状预警（上腹痛、呕吐、纳差）；③复诊计划（术后1个月复查胃镜，确认胃黏膜修复及碎块排净）。对有糖尿病胃轻瘫、胃大部切除史等高危人群，重点提醒“即使饭后吃，也要控制量（每次不超过2个小柿子）”。08总结总结回想起李女士出院那天，她拉着我的手说：“护士，我再也不敢空腹吃柿子干了，这次真是上了一课。”这句话让我更深刻体会到，胃石症的护理不仅是技术操作，更是一场“健康科普的接力”。内镜下碎石术为胃石症患