医学临床医学外科学阴茎癌术后尿道重建效果教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学临床医学外科学阴茎癌术后尿道重建效果教学课件01前言前言站在泌尿外科的病房里，我常看着患者床头那盏暖黄的夜灯——它既照着输液架上缓慢滴落的药液，也照着患者因疼痛而攥紧的被角。阴茎癌，这个让许多男性羞于启齿的疾病，正以每年0.4/10万的发病率悄然影响着我国部分中老年男性的生活（数据来源：《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》）。对于晚期或局部浸润性阴茎癌患者，阴茎部分或全切除联合尿道重建术是关键的治疗手段，但术后尿道功能的恢复程度，直接关系着患者能否重新站立排尿、维持基本尊严，甚至影响其心理状态与家庭关系。作为临床护理工作者，我们常说“手术成功是治疗的开始，护理才是康复的关键”。尿道重建术后的护理不仅要关注吻合口愈合、感染防控这些“硬性指标”，更要读懂患者藏在“我没事”背后的焦虑，理解他们对“像正常人一样生活”的渴望。今天，我将以一例典型病例为线索，结合10余年临床护理经验，和大家探讨阴茎癌术后尿道重建的护理要点，希望能为临床实践提供参考。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科室收治了58岁的张师傅。他是一名建筑工地的钢筋工，平时总说“风吹日晒不算苦，能挣钱养家就是福”。但近半年来，他发现阴茎头部有一个“小疙瘩”，起初以为是摩擦导致的炎症，自行涂抹红霉素软膏却不见好转，反而逐渐增大、破溃，伴有血性分泌物和恶臭。直到妻子发现他躲在卫生间偷偷抹眼泪，才硬拉着他来医院。入院时查体：阴茎头可见3cm×4cm菜花样肿物，质脆易出血，边界不清，未触及双侧腹股沟淋巴结肿大；病理活检提示“高分化鳞状细胞癌”；盆腔CT未见远处转移。结合病情，医疗团队制定了“阴茎部分切除术+尿道会阴造口术”方案——切除阴茎肿物及远端2cm正常组织，将尿道残端吻合至会阴部皮肤，重建排尿通道。病例介绍手术历时3小时，术中出血约80ml，安返病房时患者意识清醒，但面色苍白，第一句话是：“护士，我还能自己上厕所吗？”这句话像一根细针，扎得我心里发疼——他担心的不是肿瘤复发，而是作为男性最基本的排尿功能。术后第3天，我们为其拔除尿管，尝试经会阴造口排尿，初始尿线细弱，患者焦虑地问：“是不是没接好？”此时，护理的重点已从“保命”转向“保功能、保尊严”。03护理评估护理评估针对张师傅的情况，我们从生理、心理、社会三个维度进行了系统评估：生理评估生命体征：术后3天内体温波动在37.2-37.8℃（吸收热），血压130/85mmHg（基础血压125/80mmHg），心率88次/分（基础75次/分），提示存在轻度应激反应。尿道造口情况：会阴部造口直径约1.5cm，黏膜红润，周围皮肤无红肿；术后第1天可见少量血性渗液，第3天转为淡黄色渗液，符合愈合规律。排尿功能：拔除尿管后首次排尿量约150ml，尿线细（约0.3cm），排尿时间延长至45秒（正常男性尿线约0.5-0.8cm，排尿时间约10-20秒），患者主诉“尿不干净，有灼热感”。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛2分，排尿时疼痛4分（主要为尿道吻合口刺激痛）。心理评估通过访谈（“您现在最担心什么？”）和观察（睡眠质量、家属陪伴时的表情）发现：患者存在明显的焦虑情绪（SAS量表评分52分，临界值50分），核心顾虑是“排尿功能能否恢复”“妻子会不会嫌弃自己”“还能不能继续工作”。他曾偷偷对妻子说：“要不咱不治了，省得花钱还遭罪。”社会支持评估张师傅与妻子结婚30年，感情深厚；儿子在外地工作，每周视频两次；工友们凑了2000元让他安心治疗。经济方面，有城乡居民医保覆盖大部分费用，但后续可能的复查和尿道扩张费用仍让他有压力。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（参照NANDA-I2021版）：排尿型态异常（与尿道解剖结构改变、吻合口水肿有关）：依据为尿线细、排尿时间延长、尿不尽感。05焦虑（与排尿功能未知、形象改变、经济压力有关）：依据为SAS评分52分，患者自述“睡不着，总想着以后怎么见人”。急性疼痛（与手术创伤、尿道吻合口刺激有关）：依据为NRS评分4分（排尿时），患者主诉“尿道像被火烧”。有感染的危险（与尿道造口暴露、局部渗液、患者卫生习惯有关）：依据为造口周围皮肤潮湿、患者既往卫生条件一般（工地作业出汗多，清洁不便）。知识缺乏（缺乏尿道重建术后护理、康复锻炼的相关知识）：依据为患者询问“能不能洗澡？”“什么时候能干活？”等基础问题。0605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周内疼痛缓解、2周内尿线增粗至0.5cm以上、1个月内无感染发生、焦虑情绪缓解（SAS≤50分）、出院前掌握自我护理技能”的阶段性目标，并采取以下措施：疼痛管理（对应诊断1）药物干预：术后前3天，每8小时口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂，减少对胃肠道刺激）；排尿前30分钟含服布洛芬口崩片（起效快，针对性缓解排尿痛）。非药物干预：指导患者排尿时用温毛巾（40℃）热敷会阴部，通过热疗缓解括约肌痉挛；播放轻音乐（患者偏好民歌）转移注意力；教会妻子按摩其腰背部（患者主诉“腰疼能减轻尿道的疼”）。排尿功能促进（对应诊断2）尿道扩张训练：术后第5天开始，每日1次用F16号尿道探子（直径约0.5cm）行造口扩张（动作轻柔，避免损伤黏膜），逐步增加至F18号（0.6cm）；扩张前用利多卡因凝胶润滑，减轻不适。膀胱功能训练：拔除尿管后，指导“定时排尿法”——每2小时主动排尿1次（即使无尿意），避免膀胱过度充盈导致的逼尿肌疲劳；排尿时放松腹部，用手轻压下腹部辅助排尽尿液。饮食调节：鼓励每日饮水2000-2500ml（白天集中饮用，夜间减少至500ml），稀释尿液减少刺激；避免辛辣、酒精等刺激性食物（患者术前爱喝白酒，特意叮嘱妻子监督）。感染防控（对应诊断3）造口护理：每日用0.9%氯化钠溶液清洗造口周围皮肤（水温37℃，避免过冷刺激），待干后涂抹氧化锌软膏（隔绝渗液，保护皮肤）；渗液较多时，使用亲水性敷料（如藻酸盐敷料）吸收渗液，每2天更换1次。会阴清洁：指导患者每次排尿后用湿纸巾从前向后擦拭造口（避免粪便污染），夜间睡眠时取侧卧位（减少造口受压）；告知妻子协助其每日温水坐浴1次（15分钟，温盐水），促进局部血液循环。监测指标：每日观察造口黏膜颜色（红润为正常，苍白提示缺血，紫绀提示淤血）、渗液性质（血性→淡黄色→清亮为正常，脓性提示感染）；每3天复查尿常规（白细胞≤5/HP为正常）。心理支持（对应诊断4）认知干预：用模型演示尿道重建的原理（“就像给水管换了个出口，只要保持通畅，和原来功能差不多”），展示既往成功案例的随访记录（“李大爷术后3个月能正常干农活，尿线和您现在差不多粗”）。情感支持：安排妻子参与护理（如共同学习造口清洁），强调“您的鼓励比我们说十句话都有用”；联系科室“抗癌互助小组”的王师傅（同病术后2年，现已回归工作）视频交流，王师傅说：“我刚做完手术也不敢见人，现在不照样和工友喝酒聊天？您得往前看！”经济支持：协助申请“慈善医疗救助基金”，联系工地负责人说明病情（负责人表示“老张回来还给他留岗位，工资照发3个月”），患者得知后红着眼圈说：“没想到大家这么帮我。”123知识教育（对应诊断5）制作“术后护理手册”：用漫画+文字形式说明造口清洁步骤、尿道扩张方法、异常情况识别（如尿线突然变细、造口红肿渗脓）；重点标注“禁止事项”（3个月内避免骑跨动作、提重物、性生活）。情景模拟练习：让患者妻子模拟为其清洁造口，我们在旁纠正手法（“要轻，别来回摩擦”）；患者自己练习用探子扩张（戴无菌手套，我们在旁指导深度和角度）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理尿道重建术后最常见的并发症是尿道狭窄、感染和尿瘘，我们通过“早观察、早干预”成功避免了张师傅出现严重并发症：1.尿道狭窄（最常见，发生率约30%）观察要点：尿线进行性变细（如从0.5cm变至0.3cm）、排尿时间延长（>30秒）、排尿费力（需屏气）。干预措施：一旦发现，立即增加尿道扩张频率（从每日1次改为每日2次），同时口服α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mgqn）松弛尿道括约肌；若扩张无效（3次后无改善），联系医生行尿道内切开术。张师傅术后第10天出现尿线变细（0.4cm），及时加强扩张后3天恢复至0.6cm。并发症的观察及护理2.感染（包括造口周围皮肤感染、尿道感染）观察要点：造口周围皮肤红肿热痛、渗液呈脓性、尿常规白细胞>10/HP、体温>38.5℃。干预措施：取渗液做细菌培养+药敏，针对性使用抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h）；加强造口清洁（每日3次），改用银离子敷料（抗菌）；发热时物理降温（温水擦浴），避免酒精刺激皮肤。3.尿瘘（罕见，发生率<5%，多因吻合口愈合不良）观察要点：造口周围皮肤出现异常漏尿点（如会阴区皮肤潮湿、有尿液渗出）、排尿时造口周围有液体流出。干预措施：立即停止经口进食（减少尿液生成），留置尿管持续引流；局部用负压吸引装置（VSD）促进愈合；若2周未愈，需二次手术修补。07健康教育健康教育出院前，我们为张师傅制定了“三级健康教育计划”，确保康复期护理不断档：院外1-2周（急性期）重点：造口护理、尿道扩张、异常症状识别。具体指导：每日用生理盐水清洗造口2次，保持干燥；继续每日1次尿道扩张（F18号探子），扩张后观察是否有出血（少量淡红色为正常，鲜红色需就诊）；若出现发热、尿线突然变细、造口渗脓，2小时内返院。院外3-4周（恢复期）重点：膀胱功能锻炼、生活方式调整。具体指导：逐渐延长排尿间隔至3小时（训练膀胱容量）；避免长时间久坐（每1小时起身活动）、骑自行车（防止会阴部受压）；饮食增加蛋白质（鱼、鸡蛋）和维生素C（猕猴桃、番茄），促进吻合口愈合。3.院外1-3个月（稳定期）重点：回归社会、心理适应。具体指导：术后2个月可尝试轻体力劳动（如工地看料），3个月后逐步恢复原工作；鼓励参加社区活动（如老年秧歌队），转移对身体的过度关注；每月返院复查尿流率（目标：最大尿流率≥15ml/s）和盆腔CT（监测肿瘤复发）。院外3-4周（恢复期）出院当天，张师傅握着我的手说：“护士，我现在能自己上厕所了，虽然位置变了，但能尿得痛快！等我好了，请你们吃我家种的桃子。”他妻子在旁抹泪：“多亏你们，他现在又有笑脸了。”08总结总结从张师傅的康复过程中，我们深刻体会到：阴茎癌术后尿道重建的护理，不仅是技术的较量，更是温度的传递。我们既要掌握尿道扩张、感染防控这些“硬技能”，更要读懂患者对“尊严”的渴望，用耐心的解释、真诚的陪伴帮他们重建生活信心。回顾整个护理过程，有三个关键点值得强调：个体化评估是基础：每个患者的肿瘤分期、心理状态、社会支持不同，护理措施需“量体裁衣”（如