内科学急性阑尾炎

内科学急性阑尾炎演讲人：日期:目录CATALOGUE02病因与病理03临床表现04诊断方法05治疗策略06并发症与预后01概述01概述PART疾病定义与发病机制急性阑尾炎是阑尾壁的急性化脓性炎症，主要由阑尾管腔阻塞（如粪石、淋巴滤泡增生）或细菌感染（如大肠杆菌、厌氧菌）引发，导致局部缺血、水肿及坏死。阑尾炎症性病变初期表现为单纯性炎症（黏膜层受累），进展为化脓性炎症（全层浸润），严重者可发生坏疽穿孔，引发局限性或弥漫性腹膜炎。病理生理过程局部免疫应答激活中性粒细胞浸润，微循环障碍加剧组织缺氧，进一步促进炎症介质（如TNF-α、IL-6）释放，形成恶性循环。免疫与微循环机制年龄与性别分布全球普遍发病，无显著地域差异；夏季发病率稍高，可能与饮食结构（如生冷食物摄入增加）及胃肠道感染高发有关。地域与季节差异遗传与生活方式因素家族聚集性提示遗传易感性，高纤维饮食可能降低发病率，而低纤维饮食增加粪石形成风险。高发于10-30岁青少年，男性略多于女性，但青春期后女性发病率上升可能与盆腔解剖特点相关。流行病学特征临床重要性急腹症首位病因占急诊腹痛病例的7%-10%，若延误诊治可导致穿孔、脓毒症等严重并发症，病死率可达1%-5%。诊断与治疗时效性早期手术干预（如腹腔镜阑尾切除术）可显著改善预后，延迟治疗可能引发阑尾周围脓肿或肠粘连等后遗症。医疗资源消耗作为外科常见病，其诊疗过程涉及影像学检查（如超声、CT）、抗生素使用及手术资源，对医疗系统负荷影响显著。02病因与病理PART常见致病因素粪石、淋巴滤泡增生、异物或肿瘤压迫导致管腔狭窄或闭塞，引发细菌繁殖和炎症反应。阑尾管腔阻塞胃肠道功能紊乱（如腹泻、痉挛）可能通过神经反射引起阑尾壁肌肉和血管痉挛，加剧局部缺血和炎症。神经反射因素肠道内常见致病菌（如大肠杆菌、厌氧菌）通过直接侵入或血行感染阑尾黏膜，造成局部化脓性病变。细菌感染010302阑尾过长、扭曲或系膜过短等先天解剖异常，可能增加梗阻和感染风险。遗传与解剖变异04初期炎症局限于黏膜层，表现为充血、水肿及中性粒细胞浸润，临床对应单纯性阑尾炎阶段。病变进展至肌层和浆膜层，阑尾壁增厚、表面渗出纤维蛋白，形成化脓性阑尾炎，伴明显腹膜刺激征。血管内血栓形成导致阑尾壁缺血、坏疽，最终穿孔引发局限性或弥漫性腹膜炎，脓液可能包裹形成周围脓肿。细菌毒素和炎症介质释放入血，引起发热、白细胞计数升高及全身中毒症状，严重者可致感染性休克。病理生理变化黏膜层损伤全层炎症浸润缺血坏死与穿孔全身炎症反应阑尾炎症进展阶段急性单纯性阑尾炎病变早期仅累及黏膜和黏膜下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，临床症状以定位模糊的脐周痛为主。急性化脓性阑尾炎炎症扩散至全层，阑尾表面覆脓苔，腹腔内可见混浊渗液，典型表现为转移性右下腹痛伴麦氏点压痛。坏疽性/穿孔性阑尾炎阑尾壁全层坏死，呈暗紫色或黑色，穿孔后脓液流入腹腔，需紧急手术以避免脓毒症。阑尾周围脓肿穿孔后被大网膜或肠袢包裹形成局限性脓肿，表现为右下腹包块及持续高热，可能需穿刺引流或二期手术。03临床表现PART典型症状描述初始表现为上腹或脐周隐痛，6-8小时后疼痛转移并固定于右下腹麦氏点（McBurney点），疼痛呈持续性伴阵发性加剧，活动或咳嗽时加重。转移性右下腹痛约70%患者伴随恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；部分患者出现食欲减退、腹胀或腹泻，尤其儿童更易误诊为胃肠炎。胃肠道反应早期可有低热（37.5-38.5℃），若发展为化脓性或坏疽性阑尾炎，体温可升至39℃以上，伴寒战、乏力等感染中毒表现。全身症状阳性体征识别麦氏点压痛与反跳痛右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）压痛是诊断核心体征，反跳痛提示腹膜受累，需警惕穿孔风险。肌紧张与腹膜刺激征腹壁肌肉反射性收缩（肌紧张）及Blumberg征（快速抬手时疼痛加剧）提示炎症已波及壁层腹膜，常见于化脓性或坏疽性阑尾炎。结肠充气试验与腰大肌试验压迫左下腹引发右下腹痛（结肠充气试验阳性）或右髋关节被动后伸诱发疼痛（腰大肌试验阳性），均辅助判断阑尾位置与粘连情况。特殊人群变异儿童患者症状进展快且不典型，腹痛定位模糊，高热（＞39℃）和呕吐突出，易误诊为肠系膜淋巴结炎，穿孔率高达30%-50%。老年人痛觉敏感性降低，腹痛轻微而体征隐匿，但病理改变严重，常因就诊延迟导致穿孔或脓肿形成，白细胞升高可能不明显。孕妇妊娠中晚期阑尾被子宫推挤向右上腹，压痛点上移，需与胆囊炎鉴别；子宫掩盖炎症体征，易漏诊，穿孔后诱发早产风险显著增加。04诊断方法PART病史采集与查体技巧结肠充气试验与腰大肌试验结肠充气试验（按压左下腹引发右下腹痛）及腰大肌试验（右髋关节被动后伸诱发疼痛）可辅助鉴别阑尾炎与其他腹部疾病，尤其适用于肥胖或体征不典型患者。麦氏点压痛与反跳痛通过触诊定位麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处），施加压力后突然释放，若出现疼痛加剧（反跳痛），提示腹膜刺激征，特异性高达80%-90%。转移性腹痛特点典型表现为上腹或脐周疼痛逐渐转移至右下腹（麦氏点），需详细询问疼痛起始时间、性质及演变过程，约70%-80%患者呈现此特征。急性阑尾炎患者白细胞总数常升高至（10-20）×10⁹/L，中性粒细胞占比超过80%，若出现核左移（未成熟粒细胞增多）提示感染加重。实验室检查指标白细胞计数与中性粒细胞比例CRP在发病6-12小时内显著升高（＞10mg/L），PCT水平增高（＞0.5ng/mL）可能预示化脓性或穿孔性阑尾炎，有助于评估病情严重程度。C-反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）需排除肾结石或尿路感染，但约15%-30%阑尾炎患者因炎症刺激输尿管可能出现镜下血尿，需结合其他指标综合判断。尿液分析排除泌尿系疾病影像学辅助诊断02

03

MRI的应用01

腹部超声检查MRI对孕妇及儿童等特殊人群具有无辐射优势，可清晰显示阑尾水肿及周围脓肿，但检查时间长、成本高，通常作为超声诊断不明确时的二线选择。CT扫描（增强或平扫）CT诊断准确率高达95%-98%，特征包括阑尾粪石、周围脂肪密度增高及游离气体（穿孔征象），尤其适用于肥胖、体征不明确或疑似并发症患者。高频超声可显示阑尾增粗（直径＞6mm）、壁层结构消失或周围积液，灵敏度约75%-90%，但受肠气干扰时可能漏诊，适用于儿童及孕妇等需避免辐射人群。05治疗策略PART保守治疗原则抗生素治疗规范根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素，优先使用广谱抗生素如头孢三代联合甲硝唑，控制感染扩散并预防脓毒症。需严格监测肝肾功能及药物不良反应。01禁食与胃肠减压急性期需绝对禁食以减少肠道蠕动，降低穿孔风险。腹胀明显者需留置胃管进行持续负压吸引，同时静脉补充水电解质及营养支持。疼痛管理策略采用阶梯镇痛方案，首选非甾体抗炎药（如布洛芬），中重度疼痛可联用曲马多，禁用吗啡类强阿片药物以避免掩盖腹膜刺激征。动态病情评估每4-6小时监测体温、白细胞计数及腹部体征变化，通过超声或CT复查评估炎症进展，若48小时内无改善需立即转为手术治疗。020304腹腔镜阑尾切除术作为金标准术式，具有创伤小、恢复快优势。采用三孔法建立气腹，注意精确识别阑尾系膜血管并双重结扎，对于化脓性病例需彻底冲洗盆腔及右结肠旁沟。开腹手术适应症适用于弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿或腹腔广泛粘连病例。采用麦氏切口或右下腹探查切口，需特别注意保护回盲部血供，必要时放置腹腔引流管。术中并发症处理遇到阑尾基底部穿孔需行"8"字缝合加固盲肠壁，合并肠梗阻时应探查全部小肠。对于女性患者需鉴别附件炎等妇科疾病。特殊人群术式选择儿童建议早期手术避免穿孔；孕妇宜选择开腹手术并避开子宫；老年患者需评估心肺功能，优先考虑腹腔镜手术。手术干预方式早期活动与呼吸管理术后6小时开始床上踝泵运动，24小时内鼓励下床活动。指导深呼吸及有效咳嗽训练，预防肺部感染和下肢静脉血栓形成。切口感染防控每日观察切口有无红肿渗液，肥胖或糖尿病患者需延迟拆线。化脓性阑尾炎术后需持续伤口引流，必要时行负压封闭治疗。饮食进阶方案肠鸣音恢复后先予清流质饮食，逐步过渡至低渣饮食。术后1周内禁止高纤维及产气食物，密切监测肠梗阻征象。并发症预警体系建立发热、腹痛加剧、引流液异常等预警指标。重点关注腹腔残余感染、肠瘘及粘连性肠梗阻等并发症，出院后需随访至完全康复。术后护理要点06并发症与预后PART常见并发症类型腹腔脓肿阑尾炎穿孔后脓液积聚于盆腔、肠间隙或膈下，形成局限性脓肿，表现为持续高热、腹痛加剧及局部压痛性包块，需通过超声或CT确诊并引流治疗。01门静脉炎化脓性阑尾炎时细菌经肠系膜上静脉侵入门静脉系统，引发寒战、高热、肝肿大及黄疸，严重者可发展为肝脓肿，需大剂量抗生素联合抗凝治疗。02肠梗阻炎症导致局部肠粘连或阑尾周围脓肿压迫肠管，引起机械性肠梗阻，表现为腹胀、呕吐及停止排便排气，需手术解除梗阻并松解粘连。03感染性休克坏疽性阑尾炎合并脓毒血症时，细菌毒素引发全身炎症反应，导致低血压、多器官衰竭，需紧急液体复苏、血管活性药物及感染源控制。04预防管理措施建立术后72小时生命体征、腹部体征及实验室指标动态监测流程，重点关注白细胞计数变化及腹膜刺激征发展。并发症监测体系鼓励患者术后24小时下床活动以预防肠粘连，逐步从流质过渡到普食，避免高脂高纤维食物刺激肠道。术后活动与饮食管理术前30分钟至1小时预防性应用二代头孢或β-内酰胺酶抑制剂，复杂病例术后延长疗程至5-7天，覆盖厌氧菌。围术期抗生素规范使用对疑似病例及时进行血常规、C反应蛋白及影像学检查（如超声/CT），避免延误手术时机，降低穿孔风险。早期诊断干预病理类型分级单纯性阑尾炎术后