第四篇第九章肝性脑病课件

肝性脑病

1.肝性脑病

又称肝性昏迷。是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，临床上以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现。2.一、病因和诱因：

原发疾病：包括各种重症肝炎、各型肝硬化、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、门腔静脉分流术后或任何其他弥漫性肝病的终末期。其中肝硬化最为多见，可达70％，其中又是肝炎后肝硬化最多见。3.肝性脑病的常见诱因

1．上消化道出血：是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。

2．摄入过多的含氮物质：如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。

3．水电解质紊乱及酸硷平衡失调：大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。

4．缺氧与感染：增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。4.

5．低血糖：葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。

6．便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。

7．安眠药、镇静剂及手术：麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。5.二、发病机理：目前尚未尽知。1．氨代谢紊乱及氨中毒学说：（1）氨的代谢与血氨增高：血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨。机体清除血氨的主要体经：

A肝内尿素合成（经鸟氨酸代谢环）

B合成谷氨酸和谷氨酰胺

C肾脏排泄尿素

D血氨可从肺排出少量肝性脑病时血氨增高的原因是血氨生成过多和（或）代谢清除过少。6.

7.

（2）氨对中枢神经系统的毒性作用：干扰脑中三羧酸循环即干扰脑组织能量代谢使脑内神经递质发生改变：（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质）对神经细胞膜抑制作用：抑制Na＋-Ka＋-ATP酶8.

9.2．假神经递质学说

食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，经肠菌脱羧酶的作用，分别转变为酪胺和苯乙胺。肝功能衰竭时，进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成鳢胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似，但传递神经冲动的作用很弱，因此称为假神经递质，使大脑皮层产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。10.假神经递质

肾上腺素与假性神经递质形成过程示意图11.假性神经递质生成过多12.3、γ－氨基丁酸 / 苯二氮卓复合体学说（GABA/BZ）γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，由肠道细菌产生。近年发现在实验性肝性脑病的动物模型中GABA血浆浓度增高，脑组织中受体增多，血脑屏障的通透性也增高。有人认为昏迷与其有关。13.4．氨基酸代谢不平衡学说

患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。脑中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神经有抑制作用的递质5－羟色胺，是中枢神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。14.血浆氨基酸失衡对脑内神经递质的影响15.5．氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用

甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。16.三、临床表现

肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急，以及诱因的不同而很不一致。可以归纳为精神错乱和运动异常两大类。17.

为了观察脑病的动态变化，利于早期诊断、处理和分析疗效，根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。18.THANKYOUSUCCESS2025/12/219.分期：根据意识障碍程度，神经系统表现

和脑电图改变分期主要表现扑翼样震颤脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，欣快激动或淡漠少语可有多数正常二期（昏迷前期）意识错乱，睡眠障碍，行为失常有特征性异常三期（昏睡期）昏迷和精神错乱可引出异常波形四期（昏迷期）神志丧失，不能唤醒无法引出明显异常20.

上述分期界限不一定明显，常有前后各期交错重叠。肝功损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝臭。易并发各种感染、脑水肿和肝肾综合症等情况，使临床表现更加复杂。21.22.

亚临床或隐性肝性脑病（0期）：无明显临床表现和生化异常，仅能用测试才诊断。23.四、辅助检查1、血氨2、脑电图检查3、肝功能检查4、简单智能测验5、其他24.五、诊断诊断条件：1、原发性肝病的存在2、有肝性脑病的诱因3、明显肝功能损害现象、血氨增高、扑翼样震颤、肝臭4、神经精神改变：意识障碍、精神紊乱、昏睡或昏迷5、B-US、CT及脑电图改变25.六、鉴别诊断

应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。26.七、治疗

目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。1．消除诱因：2.饮食：3．减少肠内毒物的生成和吸收4.促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢紊乱5.γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受体拮抗剂6.拮抗假神经递质：左旋多巴7.肝移植：8．其他对症治疗：27.1．消除诱因：

28.2.饮食限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量不低于8400KJ（2000Kcal），含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。神志清楚后，逐步增加蛋白质，开始每日可给蛋白质25克，随病情好转每隔3－5日增加10克，短期内不超过50克为宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而产氨氨基酸较少，较动物蛋白更有裨益。29.3．减少肠内毒物的生成和吸收（1）灌肠或导泻清除肠内积食或积血：可用生理盐水或弱酸溶液（生理盐水500ml加食醋50克）灌肠，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸镁40-60ml导泻。（2）抑制肠菌生长：口服新霉素，可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。其他如甲硝唑、或氨苄青霉素、卡那霉素、去甲万古霉素等。30.

（3）乳果糖（lactulose）：口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵，也可降低粪便的PH，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，但价格便宜，可制成粉剂，服用方便。31.4.促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱（1）降氨药物：

A.谷氨酸钾和谷氨酸钠：

B.精氨酸：

C.苯甲酸钠

D.苯乙酸32.

（2）纠正氨基酸代谢的紊乱：静脉输注支链氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，异亮氨酸13.5克，缬氨酸12.75克／100ml），每次用量500－1000ml，不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不平衡。（3）人工肝支持治疗：可暂时辅助或取代严重病变的肝脏，以度过肝衰竭的难关。33.5.γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受体拮抗剂

6.拮抗假神经递质：左旋多巴

7.肝移植：

34.

8．其他对症治疗（1）纠正水电解质和酸碱平衡失调：每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重