第七讲-阳明病

——阳明病第七讲阳明实证—承气汤证阳明热证—白虎汤证发黄证—茵陈蒿汤证阳明实证------承气汤证问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(179)阳明之为病，胃家实是也。(180)太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248)阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。(213)二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。(220)〖重点〗1、胃家实2、脾约〖疑点〗

1、三阳阳明的含义2、脾约的含义3、大黄后入的意义〖释义〗三阳明证太阳阳明正阳阳明少阳阳明脾约胃家实大便难润下攻下导下麻子仁丸承气汤蜜煎便秘燥热结实下法三承气汤证调胃承气汤小承气汤大承气汤蒸蒸发热大便结硬便硬、潮热腹满、谵语偏燥热偏燥结燥热结实俱重芒硝、甘草厚朴、枳实大黄、芒硝、厚朴、枳实胃家实轻重规律轻证

大便难发热心烦腹满汗出苔黄脉滑重证燥屎潮热谵语腹痛手足汗出苔黄焦躁脉沉迟实〖析疑〗1、三阳阳明本意传统观点：来路说，即三阳阳明之称谓，分别从太阳、少阳转来及自发的阳明病而命名的。分析批驳：按“来路说”推理，太阳阳明当从太阳转来，但太阳阳明称脾约，如此当称太阴阳明才是。结论：与六经分类相同，以阳气多少分类阳明病。2、脾约有几种说法？

脾约(失约)—脾与胃的整体观。

脾约(约束)

脾弱(虚弱)3、大黄为什么“后入”？取生者气锐而先行,大黄甙、蒽昆甙加热久易活灭（附：韦文贵眼病用大黄案）〖临床应用〗

1、麻子仁丸治习惯性便秘误治案辨治思路提示：“丸”剂缓图的意义2、大承气汤连用误治案辨治思路提示：承气汤峻泻之剂，用之当慎。

阳明热证—白虎汤（加人参）证三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，讝语，遗尿。发汗则讝语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里表里俱热，时时恶风，大渴，舌上乾燥而烦，饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168)伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169)【析疑】1、白虎四大证传统：

认定大热、大汗、大渴、脉洪大为白虎汤的适应症，称四大症。问题：

导致辨证思维局限，即用四大证限定了白虎汤临床辨证施治的思路。仲景：

不讲大热，反讲无大热；不讲四大症，反讲腹满身重，口不仁，面垢。结论：白虎四大症，易以常赅变。2、无大热问题有人为证明白虎汤证必须大热，考证无大热之“无”字，为发语词，与“夫”类同，无任何意义。非但白虎汤证，麻杏甘石汤、陷胸汤、承气汤证等大热证，仲景均称“无大热”或“微热”。意义所在：从变法辨证思维的角度阐述六经辨证精髓；大热证最危险的不是大热，而是大热内结；（极易发生神昏、动风、惊厥等危证）汇通全书：无大热—恶风—恶寒—厥逆（350条）反映出大热内结，阳不外达，由浅入深的过程，即335条“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”之谓辨证意义：阳盛格阴，真热假寒，寒因寒用发黄证—茵陈蒿汤证阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262)【重点】1、身黄如橘子色2、大黄与栀子、麻黄与连翘【疑点】阳黄兼表问题【释义】阳明胃热，太阴脾湿热不得越，湿热熏蒸发黄（身黄如橘子色）尿如皂荚汁状【证型】偏里—腹满—茵陈蒿汤偏表—无汗、身痒—麻黄连翘赤小豆汤【方解】基本治疗思路：发越湿热——退黄茵陈蒿—清利湿热，退黄专药栀子—清利湿热，从前阴去邪大黄—清泄湿热，从后阴去邪茵陈蒿汤前后分消麻黄连翘赤小豆汤麻黄、连翘杏仁、