crrt的基础与临床应用

crrt的基础与临床应用第1页主要内容一、CRRT基础■CRRT概念■CRRT基础原理■CRRT特点与常见模式二、CRRT临床应用

■CRRT适应证■CRRT设备选择■CRRT时血管通路建立

■CRRT置换液配置■CRRT治疗剂量和血流速

■CRRT抗凝

第2页一、CRRT基础

第3页1.CRRT发展史CRRT概念■1960年，Scribner等人提出CRRT。■1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。■1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。■1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。第4页Kramer首次描述CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉第5页2.CRRT定义CRRT=Continuous连续性,Renal肾脏,Replacement替换,

Therapy治疗。—“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“意在代替长时间受损肾功效而进行任何体外血液净化治疗，这种治疗应该二十四小时/日连续进行。”BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996第6页溶质转运机理■扩散/弥散作用Diffusion■对流作用Convection■吸附作用Adsorption溶液转运机理■超滤作用UltrafiltrationCRRT基础原理第7页溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用第8页溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”对流作用第9页滤器结构bloodoutdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜bloodin第10页BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,,8,30.第11页

吸附作用有些膜材料带有吸附特征:(比如AN69膜)■发生在膜表面吸附■假如分子能经过膜表皮，更大规模吸附发生在膜深层分子粘附在膜表面或深层第12页超滤作用因压力梯度差做成液体移动第13页CRRT特点与常见模式上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功效衰竭患者。伴随技术不停发展，近30年来RRT已用于全身过分炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功效衰竭等危重症救治。另外，对重症患者并发特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。第14页■IRRT(intermittentrenalreplacementtherapy)即间断性肾脏替换治疗指单次治疗连续时间<24hRRT。主要包含间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、迟缓低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等。■CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)即连续性肾脏替换治疗指治疗连续时间≥24hRRT。主要包括连续血液透析（CHD）、连续血液滤过（CHF）、连续血液透析滤过（CHDF）及迟缓连续超滤（SCUF）等。第15页CRRT不但能够有效去除体内存在一些致病性介质，而且经过调整免疫细胞和内皮细胞功效，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，能够有效维护危重患者内环境稳定。CRRT当前已成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功效障碍综合征（MODS）等危重病多器官功效支持治疗主要伎俩之一。鉴于CRRT已广泛用于非肾脏病领域危重病人治疗，所以将其命名为连续性血液净化（ContinuousBloodPurification，CBP）更为确切，包含全部连续性去除溶质，对脏器功效起支持作用各种血液净化技术。第16页连续24h以上单位时间超滤量降低血液动力学稳定采取对流方式不影响循环血液渗透压利于去除大分子物质采取高效滤器去除炎性介质调整机体内皮和免疫功效危重患者抢救1.CRRT特点第17页2.CRRT对各种溶质去除机制•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”各种溶质分子量(molecularweight)用道尔顿（daltons）表示。第18页

代表物质

去除机制小分子溶质（MW<300）

尿素氮、肌酐、氨基酸 扩散、对流中分子溶质（MW500～5000）vitB12、万古霉素 对流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介质 对流、吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

对流CRRT对各种溶质去除机制第19页BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,,8,30.第20页小分子vs.大分子去除第21页3.当前CRRT常见治疗模式：■SCU/SCUF迟缓连续超滤SlowContinuousUltraFiltration■CVVH连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第22页汉字英文缩写连续性动—静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH连续性静脉—静脉血液滤过continuoushemofiltationCVVH动—静脉迟缓连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉—静脉迟缓连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF连续性动—静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性静—静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性动—静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉—静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液滤过highvolumehemofiltrationHVHF连续性血浆吸附滤过continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日间连续性肾脏替换治疗Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT第23页SCUF

迟缓连续超滤动脉静脉废液第24页CVVH

连续静静脉血液滤过置换液动脉静脉废液第25页CVVHD

连续静静脉血液透析动脉静脉废液透析液第26页PRISMASCVVHDF

连续静静脉血液透析滤过动脉静脉置换液废液透析液第27页二、CRRT临床应用

第28页1.肾性适应证—急、慢性肾功效衰竭时肾替换治疗。（1）重症病人发生急性肾功效衰竭合并以下情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功效衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变。CRRT适应证第29页2.非肾性适应证—因为CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质

去除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病治疗。（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：血液滤过能够从循环中去除炎性介质，包含细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流方式去除（高通量滤过膜截留分子量为30,000Da）。炎性介质去除另一主要机制是血滤膜对炎性介质吸附作用。第30页（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了能够去除炎性介质，还能够经过超滤作用去除体内多出液体以降低血管外肺水；同时，CRRT治疗时低体温能够降低二氧化碳产生。（3）急性重症胰腺炎(severepancreatis，SAP):早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防治MODS主要步骤，为了大量去除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜通透性。CBP能重建内环境稳态，改进脏器功效，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项主要辅助办法。第31页（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，因为有效循环血量降低，交感系统、肾素-血管担心素-醛固酮系统激活以及血管加压素释放，肾小管钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效地去除水、钠负荷。

（5）肝功效衰竭与肝移植术后替换治疗：在肝功效衰竭患者，连续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝主要治疗模式。第32页（6）严重水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴显著器官水肿②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000Da）大量进入血液循环后会造成急性肾功效衰竭，能够应用CVVH或PEX以对流方式去除循环中肌红蛋白。第33页（8）心脏手术后心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血造成脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功效损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。（9）药品过量：CRRT对药品去除效率与以下原因相关,①药品血浆浓度；②药品亲水性；③药品蛋白结合率。（10）高热：传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温透析液（或置换液）进行CRRT治疗。第34页CRRT设备选择1.常见血滤机器第35页

Prisma因为管路和滤器是连在一起,所以当需要更换滤器（如滤器凝血）时，必需将管路一起更换,增加了成本,病人经济负担也较重。

Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都能够只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。

Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置换液流率最大ml/h，透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下：净超滤率最大为ml/h。第36页

美国百特企业BM25型连续性肾脏替换治疗机（CRRT机）可进行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）及血浆置换（PE）等治疗，其置换液量可达9000ml/h,可满足高容量血液滤过需要，最大超滤率可达ml/h，可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。

BM25最大优点是管路廉价，只相当透析管路价格，从经济上病人比较轻易接收。缺点是只有三个泵，不能行CVVHDF治疗。与四个泵机器相比，少了一个治疗模式。第37页德国贝朗Diapact1.优点是超滤准确。

2.缺点就是自检极其复杂。

3.管路全自动冲洗，不过只要稍有疏忽就会自检失败。

4.这款机器还能够做血浆置换和免疫吸附。

5.Diapact管路比较贵，不过血滤器能够自由选择。

6.对于儿童患者，能够选取滤过面积在1m2以下血滤器，所以儿童也可作血浆置换。第38页

Accura为百特企业产品，能够同时接三个或四个置换液袋，几小时换液一次，工作量因而大大降低。彩屏视窗设计可旋转360℃，方便临床工作状态下护士在各个角度观察机器工作状态。有治疗处方调整便捷，治疗方式切换方便优点。置换液能够有前稀释、后稀释和前后稀释同时补给3种方式。其独特卷管加热装置能够使每小时6L液体加热到37℃。

缺点是在季节变换时，压力感受器非常敏感，轻易出现“压力漂移”而造成自检失败。治疗时压力感受器过于敏感，血透导管位置稍微不行就可能造成压力频繁报警。

总体来讲，Accura是一款性价比比较高机器。各种模式都能够进行，除了双重血浆置换。第39页ACH-10是日本旭化成。设计上有其独到之处。没有“平衡秤”，从而杜绝了因平衡秤问题造成超滤不准确，超滤愈加准确。治疗模式愈加完善，能够进行双重血浆置换。废液袋满300ML后会自动打开夹子，废液自动流入搜集废液桶中，所以降低了对废液袋操作，减轻了护士工作量。可同时连接10个置换液袋，极大降低了换液次数。治疗过程中报警次数比Accura、Aquarius少。缺点是上机时操作十分繁琐。管路滤器很贵：管路850元，最廉价滤器650元，但能够换用其它企业滤器。如费森尤斯AV600S仅300元左右。机器报价30余万。第40页2.滤器选择理想滤器■生物相容性好■通透性高,超滤系数大■能吸附去除中大分子毒素■含有抗凝活性第41页膜对炎症介质吸附作用■合成膜疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质。■水凝胶膜（AN69）膜表面与孔道均参加吸附，故吸附量最大。第42页CRRT时血管通路建立1.良好血管通路■提供充分血流(IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min)中等压力差（低阻力）■连续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）■血管内膜损伤最小(降低静脉血栓和狭窄)第43页2.导管选择第44页导管尖端第45页导管再循环■取决于静脉血流与体循环血流。■反转会增加。■透析较CRRT更显著。第46页颈静脉■操作简单■并发症少■不适合气管切开病人使用■导管选择：左侧：＜20cm

右侧：＜15cm3.血管通路建立第47页锁骨下静脉■置管技术要求高■易出现并发症■导管选择：左侧：＜20cm

右侧：＜15cm第48页股静脉■操作简单■血流量充分■并发症少■适合用于气管切开病人■导管选择：＞20cm第49页4.导管并发症■出血/血肿■气胸/血胸■神经、淋巴管损伤★血栓★感染第50页1.置换液分类（1）乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，能够较长时间存放。缺点：有两类病人应防止使用。乳酸代谢能力下降病人，如：肝功效障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。（2）碳酸盐缓冲液配方：优点：提升心血管稳定性，透析中不适应状态显著降低，防止了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。CRRT置换液配置第51页2.置换液起源（1）成品药液：优点：无菌袋装，使用期相对较长（普通为6个月）。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功效异常或严重代谢性酸中毒患者。（2）自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情改变随时调整配方。缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制。第52页3.置换液配方第53页第54页置换液处方标准：置换液成份应尽可能靠近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并伴随病情改变和生化指标监测结果进行动态调整。我科采取改进Port配方：【A液】：0.9%生理盐水3000ml+5%葡萄糖液1000ml+10%葡萄糖酸钙30ml~40ml+25%硫酸镁3.2ml，依患者血钾水平加入适量10%氯化钾溶液5～10ml左右。【B液】：5%碳酸氢钠250ml。以上2组液体不一样通道同时输入，B液不加入A液中，以免离子沉淀。对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病患者易引发血糖升高，为防止高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。第55页

治疗剂量指CRRT过程中净化血液总量。对于筛漏系数为1小分子溶质来说，置换液流速靠近血浆去除率，所以临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反应单位时间CRRT治疗剂量，以ml/Kg•h计算。CRRT治疗剂量和血流速

第56页

CRRT治疗剂量应依据治疗目标、患者代谢状态、营养支持需求、心血管状态、血管通路和血流量情况、有效治疗时间以及疗效/医疗成本比值来设定CRRT治疗剂量。

A.单纯急性肾衰竭：高容量血液滤过（HVHF）并不改进急性肾衰竭患者预后，CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗急性肾衰竭患者死亡率也没有差异，治疗剂量设定为20～35ml/h/kg较为合理。

B.合并炎症反应综合症，以去除炎症介质为治疗目标，治疗剂量＞50ml/h/kgHVHF。第57页CRRT血流速设置主要取决于：A.治疗模式：CRRT血流速普通从50ml/min开始逐步增加，SCUF和CPFA：100～150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置换液体速度：前稀释时置换液体速度要低于血流速50%，后稀释时置换液体速度要低于血流量20%～30%。C.心血管状态：合并心输出量低下和血压低下患者，血流量设定不易过高。D.血管通路情况。第58页举例：患者体重60kg，治疗剂量选择35ml/h/kg，HCT=30%，采取CVVH模式，怎样设置置换液剂量和血流速度？在净除水量为0时候，采取100％后稀释时，治疗剂量即为血浆去除率（PC）。置换液剂量=35ml/h/kg×60kg＝2100ml/h

在滤过分数为20％时，血浆流量＝2100/20%=10500ml/h

血液流量=10500/(1-30%)＝15000ml/h

血流速度＝15000ml/60min＝250ml/min

即体重60kg患者，HCT=30%，采取CVVH模式时，若设置置换液剂量为2.1L/h，血流速度为250ml/min，能够取得满意治疗剂量为35ml/h/kg。 第59页

若体重60kg患者，HCT=30%，采取CVVH模式时，若设置置换液剂量为4L/h，血流速度为200ml/min，100％前稀释，那么取得治疗剂量是多少？血液流量=200ml/min×60min＝1ml/h

血浆流量＝1ml/h×(1-30%)＝8400ml/h

滤过分数＝(前置换＋后置换)/(前置换＋血液流量)

＝4L/16L=25%

血浆流量×滤过分数8400ml/h×25%2100ml/h血浆去除率===

（PC）患者体重60kg60kg=35ml/h/kg第60页1.抗凝目标与凝血状态评定抗凝目标：维持体外循环，延长滤器寿命和确保CRRT顺利实施，预防因体外循环引发血液凝血活化所诱发DIC和炎症反应。凝血状态评定：CRRT前应常规检验血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性、血浆个别活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量等凝血指标来正确评定患者凝血状态。CRRT抗凝

第61页2.抗凝方案

（1）临床上没有出血性疾病发生和风险，血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆个别活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。选择普通肝素作为抗凝药品，首剂量20～40u/kg体重，追加剂量5～15u/h/kg体重。可引发出血和血小板降低，监测APTT/ACT。

第62页（2）临床上没有出血性疾病发生，血浆抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性在50%以上，血小板数量基础正常(Plt)；但血浆个别活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)轻度延长含有潜在出血风险患者。选择低分子肝素作为抗凝药品，60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量1/3～1/2静脉注射，随CRRT时间延长而降低追加剂量。可引发出血，监测抗Xa活性。

第63页（3）临床上存在显著出血性疾病或出血倾向：如进行性出血、48h内大出血史、24h内手术史或血小板计数(Plt)<60×103/mm3、血浆个别活化凝血酶原时间(APTT)>60s、国际标准化比值(INR)>2和凝血酶原时间显著延长患者。

阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药品，采取前稀释，首剂量0.05～0.1mg/kg，追加剂量0.03～0.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停顿追加。

局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.25～0.35mmol/L。第64页■抗凝方案（3）

无抗凝策略:CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(<24h)，应该考虑给予抗凝治疗。

肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，百分比为1：1，监测体外和体内ACT改变。第65页除了上面所讲一些CRRT基础与临床应用外，还包括到CRRT常见报警原因与处理、CRRT护理关键点、CRRT装置连接与保养、CRRT治疗时药品应用等等。。。。。。第66页病例一：患者男性，29岁，因意识不清1天入院。于入院前1天由路人发觉该患倒在路边，意识不清，被送至我院急诊。经重复追问家眷病史，患者因赌气后离家出走，曾较长时间暴露于高温环境下，当初气温在31-33oC，同时连续约24h未饮食饮水。在急诊就诊时体温到达40oC，抽搐，表现为双眼向左侧凝视，四肢无力伴有意识障碍，收入我院神经内科治疗后次日患者可睁眼，但无言语及运动反应，结合头部CT表现临床诊疗为“脑梗塞”，给予改进循环，抑制血小板聚集治疗。第67页入院第2天患者出现呼吸急促，呼吸频率达40余次/分，血气分析检测汇报氧分压下降，pH7.24，pCO222mmHg，pO255mmHg。少尿、尿色显著加深呈浓茶色伴生化检测血肌酐显著升高，考虑不除外多脏器功效衰竭可能，为求深入治疗转入ICU。既往抑郁症病史3年，曾于市心理卫生医院诊疗为“精神分裂症”，间断口服抗精神类药品（详细不详）2年，近3个月已停用药品治疗。否定高血压、糖尿病及心脏病病史。否定肝炎、结核病史。否定药品及食物过敏史，无吸烟史、外伤史。第68页

入ICU科后体格检验：患者神志清醒，体温38.2°C，脉搏120次/分，呼吸30次/min，血压160/120mmHg，血氧饱和度92%（面罩氧流量7L/min）。双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。右肺听诊呼吸音较弱，双下肺可闻及少许湿罗音。腹平软，肝、脾肋下未触及肿大，全身皮肤未见黄染、红肿及外伤，四肢肢体无力，肌力为0-1级。

试验室检验：血肌红蛋白1438ng/ml、尿素氮38.2mmol/L、肌酐777.2umol/L、肌钙蛋白3.34ng/ml、肌酸激酶453040U/L、血生化示血钾7.18mmol/L、白细胞19.9×109/L，NE%0.89，血小板56×109/L。尿肌红蛋白2865ng/ml，血液滤过废液中肌红蛋白2683ng/ml。第69页

影像学检验：心脏超声提醒心