早期结直肠癌内镜下切除的临床实践指南更新2026

早期结直肠癌内镜下切除的临床实践指南更新2026描述：T1期结直肠癌，定义为肿瘤浸润局限于粘膜下层，传统上以外科手术为主要治疗方式。随着内镜切除技术的进步，以及对肿瘤生物学特性、淋巴结转移和复发风险认知的深化，这类病变的治疗选择得以拓展。本美国胃肠病学会(AGA)临床实践更新专家评论旨在：阐述T1期结直肠癌的定义，探讨内镜切除在此类病变中的应用价值，分析复发与转移的相关风险因素，并讨论切除后管理策略（包括监测随访与辅助手术）。本文目标读者涵盖初级保健、消化病学、病理学及外科学领域的医疗专业人员。方法：本专家评论由美国胃肠病学会研究所临床实践更新委员会委托并经AGA理事会批准发布，旨在为协会成员提供具有高度临床重要性的及时指导。本文稿已通过临床实践更新委员会内部评审及《胃肠病学》期刊标准程序的外部同行评议。早期结直肠癌的定义结直肠癌在美国位列第三大常见恶性肿瘤，年发病率为42.9/10万人口。根据美国国立综合癌症网络指南，结直肠癌的临床定义为肿瘤细胞突破黏膜肌层浸润至黏膜下层。若未出现黏膜下浸润，则应避免使用“癌”这一诊断术语。同时需避免使用“黏膜内腺癌”及“原位腺癌”等表述——当异型增生仅限于黏膜固有层时，使用“腺癌”一词可能导致临床误判与治疗失当。早期结直肠癌（T1期癌）有时被称为“恶性息肉”，其定义为存在黏膜下浸润但未侵犯固有肌层的病变。详细的光学病灶评估是诊治流程中的首要关键步骤。尽管光学成像分类体系的全面探讨不在本文论述范围内，但临床医师应认识与隐匿癌高风险相关的关键形态学特征（例如凹陷/溃疡型病变、不规则pit结构/血管形态、侧向发育型颗粒混合型或无颗粒型病变），这些特征为制定诊疗决策提供重要依据（图1）。需要警惕的是，单纯依赖光学诊断存在局限性：T1期结直肠癌的实时光学诊断高度依赖内镜医师经验，且在临床试验与专业学术中心之外的实际应用中，其诊断效能仍存争议。当前公认的光学分类系统在癌症识别中的诊断准确率存在局限——无论是亚洲还是非亚洲内镜医师，其诊断灵敏度均相对较低，普遍维持在40%-50%区间。基于光学诊断的病变误分类可能导致本可通过内镜切除的病灶接受不必要的手术。因此，当诊断不明确且高度怀疑结直肠癌（CRC）时，若条件允许，建议转诊至具备内镜切除及病理诊断专长的大型医疗中心。此外，可谨慎施行内镜下标记（以确保标记物不会在病变下方弥散），从而为后续的内镜治疗和手术实现病灶定位，但位于盲肠或低位直肠的病灶除外。对于具有深部黏膜下浸润可疑特征的病变（例如窄带成像国际结直肠腔内镜分型[NICE]3型或溃疡型病变），采取活检并考虑手术是合理策略。但需注意，单纯依靠活检可能存在诊断不足的风险——因组织取样不充分或判读误差导致的癌症漏诊不容忽视。因此，在技术可行的情况下，内镜局部切除术亦可作为兼具组织学诊断与潜在根治目标的合理方案，特别是考虑到内镜非根治性切除后接受补充手术的患者，其长期预后与直接接受T1期结直肠癌根治术者相当。图1T1期结直肠癌的内镜切除术根据美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）、欧洲胃肠内镜学会（ESGE）及日本胃肠内镜学会（JGES）的共识，对疑似T1期结直肠癌病变应优先实施整块切除。整块切除不可或缺，因为分片切除会妨碍准确的病理学评估，不仅碎片化标本会降低组织学评估的可靠性，分片切除本身更是管腔内复发的独立危险因素。美国国立综合癌症网络临床指南明确指出，经内镜分片切除的T1期病变由于存在病理判读受限可能导致分期低估，且局部复发风险显著，通常需补充根治性手术。与内镜下黏膜切除术（EMR）相比，内镜黏膜下剥离术（ESD）具有更高的整块切除率，且该优势不受病变大小影响。因此对于疑似浅表浸润型T1期结直肠癌，ESD通常作为首选策略。然而，ESD技术复杂度较高、学习曲线陡峭，且难以对深部黏膜下浸润病变实现根治性切除。内镜下全层切除术（EFTR）作为一种合理替代方案，其安全性及有效性已得到验证，特别适用于直径小于2厘米、疑似深部黏膜下浸润的特定T1期结直肠癌病变。根据美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）、欧洲胃肠内镜学会（ESGE）及日本胃肠内镜学会（JGES）共识，满足以下标准时内镜下切除可被视为根治性治疗：（1）实现完整切除且组织病理学切缘无肿瘤残留；（2）浅表黏膜下浸润（深度<1000μm）；（3）无淋巴血管侵犯；（4）组织学分级为高-中分化（G1/G2）；（5）肿瘤出芽分级低或未见。需要注意的是，界定高危型pT1期结直肠癌的各项标准对淋巴结转移发生率和疾病复发风险的影响存在显著差异。我们将在下文中进一步阐述这些病理学特征对内镜切除策略及后续临床决策的影响，包括辅助手术的必要性及多学科评估的实施。淋巴结转移相关因素2025黏膜下层浸润深度黏膜下浸润（SMI）深度的测量通常遵循日本结直肠癌研究会（JSCCR）推荐方法，以微米为单位进行量化。对于非带蒂病变，测量起点应为黏膜肌层下缘；若黏膜肌层结构不清晰，则从病变表面开始测量，直至肿瘤浸润最前沿。对于带蒂病变，则需采用Haggitt分级系统进行评估。该分级标准具体包括：级别0（肿瘤细胞局限于黏膜层）；级别1（浸润至黏膜下层但限于息肉头部）；级别2（浸润达息肉颈部）；级别3（浸润至息肉蒂部任何位置）；级别4（浸润突破蒂部达肠壁黏膜下层，但未超越固有肌层）传统上，深部黏膜下浸润（SMI≥1000μm）被认为是T1期结直肠癌淋巴结转移的风险因素，也是决定后续手术的重要标准之一。然而最新研究表明，若不存在其他高危特征，仅基于SMI深度评估的转移风险可能低于既往认知。实际上，数据显示在仅存在深部SMI这一“高危”标准的T1期结直肠癌患者中，超过95%的病例并未发生淋巴结转移。Zwager等学者近期发表的荟萃分析（纳入8项研究、1146例患者）显示，将深部SMI作为独立风险因素时，淋巴结转移绝对风险为2.6%，合并发生率为2.83（95%CI：1.66-4.78）。值得注意的是，在这项大型荟萃分析中，深部SMI并非淋巴结转移的独立预测因子，且37.9%的深部SMI癌灶未合并其他高危因素。这些发现进一步表明，对于相当一部分T1期结直肠癌患者，器官保留治疗策略可能具有应用价值。在特定患者群体中观察到的相对较低淋巴结转移风险，引发了关于辅助手术适应症选择的思考。一项基于5170例接受手术的T1期结直肠癌患者的队列研究显示，术后30天死亡率为1.7%，8.3%的患者发生需再次干预的严重不良事件。因此，面对日益增多的高龄及合并症患者，在制定治疗策略时需综合评估手术风险，并积极探索替代治疗方案。2025组织学类型所有结直肠癌标本，特别是经内镜切除者，均应由消化病理专科医师仔细评估并提交多学科团队讨论。与高-中分化腺癌相比，低分化（G3）、未分化（G4）、印戒细胞癌及黏液腺癌，其淋巴结转移率和复发风险更高，而预后较差。一项纳入67项研究（共21238例患者）的荟萃分析显示，不良组织学类型是淋巴结转移的独立危险因素（比值比2.14）。日本结直肠癌研究会指南将低分化腺癌、印戒细胞癌及黏液腺癌归类为高级别组织学类型，建议后续行根治性手术。与美国结直肠癌多学会工作组及欧洲胃肠内镜学会相似，“低分化”或“未分化”组织学类型同样被列为高危评判标准。然而，精确的组织学分类常面临多重挑战：首先，针对同一标本中存在不同分化程度的报告标准尚未统一，世界卫生组织建议采纳最低分化程度，而日本指南则主张依据主要分化程度进行判断；其次，研究显示不同观察者对恶性息肉病理评估存在显著差异；此外，近期研究注意到，切除标本中残留的黏膜下注射液可能形成无定形物质，其形态易与胃肠道黏液混淆，这一现象也增加了诊断复杂性。2025切除边缘切缘阳性对复发和转移风险的影响是目前持续研究的领域。R0切除是指病灶被完整切除，且手术切缘在显微镜下未见肿瘤细胞浸润。要实现R0切除，需同时确保水平切缘和垂直切缘均无肿瘤累及。不同位置的切缘阳性（侧向/水平切缘vs深部/垂直切缘）具有不同的临床意义：侧向/水平切缘阳性通常提示局部复发风险，而垂直/深部切缘阳性则常与肿瘤深部浸润及淋巴结转移风险增加相关。然而，关于如何界定“阴性切缘”目前尚未形成明确共识。传统上，切缘距离＜1毫米被视为残留癌风险因素，多项观察性研究显示该切缘状态的患者群体在手术时癌残留率及术后复发率更高。然而，一项更新的T1期结直肠癌多中心研究表明，在不存在肿瘤出芽的情况下，切缘距离为0.1-1毫米的患者局部复发风险（0.8%；95%CI：0.1%-4.4%）与切缘>1毫米者相比并无显著升高。美国结直肠癌多学会工作组与日本结直肠癌研究会均将阳性切缘定义为：在切除标本的黏膜下切缘发现癌组织。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）则进一步明确：R0切除的垂直切缘宜≥1毫米；对于切缘<1毫米但无肿瘤残留者，若同时存在肿瘤出芽等其他不良组织学特征，需加强随访或行手术治疗。目前仍需更多研究来精准界定“切缘阳性”的标准，并明确其对复发和转移风险的确切影响。2025淋巴血管浸润淋巴血管侵犯（LVI）是指肿瘤细胞出现在由特定内皮（淋巴管或血管）包绕的腔隙内，被视为淋巴结转移（LNM）的最强风险因素。一项关于病理风险因素对LNM预测价值的系统评价显示，LVI是最强的独立预测因子（相对风险5.2；95%CI4.0-6.8）。理想情况下，LVI的报告应区分小血管侵犯与大血管侵犯，因前者与LNM的关联更为密切。研究证实淋巴血管内皮免疫组化染色可提高观察者间一致性，但该技术超越HE染色在LVI评估中的价值仍有待进一步阐明。尽管免疫组化染色可提高淋巴血管侵犯的检出率，但由此增加的LVI阳性率是否能转化为肿瘤学获益，抑或反而导致过度治疗，目前尚无定论。当前，美国结直肠癌多学会工作组、日本结直肠癌研究会与欧洲胃肠内镜学会一致公认，LVI是高风险评判标准，一旦存在即建议实施手术。此外，尽管内镜文献中论述相对较少，神经侵犯同样被视为结直肠癌患者淋巴结转移的危险因素。2025肿瘤出芽肿瘤出芽的定义为：在息肉浸润前沿出现的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞构成的细胞簇。其分级标准如下：0-4个出芽为低度（Bd1）；5-9个出芽为中度（Bd2）；≥10个出芽为高度（Bd3）。在pT1期结直肠癌中，Bd2和Bd3级出芽与淋巴结转移风险增加相关。与淋巴血管侵犯类似，美国、日本及欧洲三大权威指南均将肿瘤出芽列为高危标准——Zwager等学者的荟萃分析显示其导致淋巴结转移的比值比为2.83。然而，当前仍需进一步研究如何标准化染色方法，以优化组织学观察与报告体系。内镜下切除高危与低危T1期结直肠癌后的随访图2展示了T1期结直肠癌内镜切除后的临床决策路径。对于不存在高危特征且达到内镜根治性切除的T1期结直肠癌，其总体复发风险较低。一项纳入5167例内镜治疗T1期结直肠癌患者的荟萃分析显示：低风险（根治性切除）与高风险（非根治性切除）患者的汇总复发率（局部或远处转移）分别为0.7%和7.0%。约60%的结直肠癌复发发生在术后36个月内，96%的复发事件集中于随访72个月内。此外，低风险T1期结直肠癌的复发以局部复发为主，其淋巴结转移风险相对较低。这些数据表明，对于低风险T1期结直肠癌根治性切除术后，仅进行结肠镜监测而不常规评估淋巴结或远处转移是一项合理的随访策略，但该结论仍需长期前瞻性研究进一步验证。图2目前尚无明确证据指导T1期结直肠癌内镜根治性切除后的最佳监测间隔。vanLanschot等研究报告显示，在结直肠癌根治性手术后1年的监测结肠镜检查中，1.7%的患者被发现存在异时性结直肠癌或肿瘤复发。日本结直肠癌研究会与欧洲胃肠内镜学会均建议在内镜切除术后1年内完成首次结肠镜监测。但需要特别强调的是，早期直肠癌经局部手术切除（引申而言，包括内镜整块切除）后的预后可能劣于结肠癌，因此对低风险T1期直肠癌内镜切除术后实施更早启动且更频繁的监测方案具有临床合理性。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南明确指出：虽然结肠癌内镜根治性切除后建议在1年时进行结肠镜监测，但对直肠癌患者则推荐更频繁的监测方案。关于早期胃肠道肿瘤经病理学根治性ESD术后监测的进一步指导，可参阅美国胃肠病协会最新发布的独立临床实践更新。对于高风险T1期结直肠癌患者，外科手术是标准治疗方案。然而，越来越多的证据表明，不同预后因素对淋巴结转移风险的影响权重存在差异，因此手术决策需个体化制定，综合权衡淋巴结转移/复发潜在风险与手术创伤之间的利弊。例如，经内镜切除的高风险T1期直肠癌，其局部复发率及淋巴结转移发生率显著高于结肠病灶；而直肠手术相较于结肠其他区段手术具有更高的并发症风险，因此有必要探索创伤更小的治疗方案。对于局部切除的T1期结直肠癌，若切缘状态为R1/Rx（切除不完整/不确定）但无其他组织学危险因素，其肠壁内残留癌风险为5%-11%，淋巴结转移风险为8%-9%。欧洲胃肠内镜学会与日本结直肠癌研究会指南均建议：若仅存在侧切缘阳性而无其他高危特征，可在3至6个月内进行内镜监测。反之，美国国立综合癌症网络指南则推荐：只要存在切缘阳性（无论位于侧切缘、垂直切缘或两者兼具），均应行辅助手术。近期研究数据显示，对既往切除瘢痕进行局部切除——包括采用EFTR（内镜下全层切除术）、直肠病灶经肛微创手术或结肠病灶内镜-腹腔镜联合手术——可作为根治性外科手术的替代策略。一项大型回顾性研究报道了R1/Rx切缘作为唯一危险因素的T1期结直肠癌患者的长期预后（中位随访64个月）：接受辅助手术的患者组结直肠癌复发率为2.2%（7例），而接受EFTR治疗的患者组复发率为9.0%（8例）。全层切除组的无病生存率较低（96.8%vs89.9%；P=0.019），但8例复发患者中有5例通过辅助手术获得有效控制，最终两组患者的5年无转移生存率与总生存率相当。这些数据表明，在不存在其他组织学危险因素的情况