DB1505∕T 21-2024 医疗保障经办机构基金工作规范

ICS03.060

CCSA11

1505

通辽市地方标准

DB1505/T21—2024

医疗保障经办机构基金工作规范

Specificationsforthesettlementoffundsofmedicalsecurityagencies

2024-08-19发布2024-09-19实施

通辽市市场监督管理局  发布

DB1505/T21—2024

目次

前言..................................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4基金拨款申请、入账..................................................................1

5定点医药机构结算....................................................................1

6异地就医结算........................................................................2

7个人支付业务........................................................................2

8单位及个人退费业务..................................................................2

9个人账户资金转移业务................................................................2

10基金对账...........................................................................2

11财务处理...........................................................................2

12基金、统计报表填报..................................................................3

13基金精算月分析.....................................................................3

14工作规范和风险管理.................................................................3

附录A（资料性）（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表...................4

附录B（资料性）（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表...................5

附录C（资料性）（**旗县市区）**年**月医疗救助基金用款计划表...........................6

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。

本文件由通辽市医疗保障局归口。

本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。

本文件主要起草人：朱子波、杨景奇、赵颖、李洪浩、傅雅慧、孙发、张珉、单鑫、王昕、任文哲、

魏相怡、齐蕊。

II

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医疗保障经办机构基金工作规范

1范围

本文件规定了医保经办机构基金相关业务的术语和定义、基金拨款申请、入账、定点医药机构结算、

异地就医结算、个人支付业务、单位及个人退费业务、个人账户资金转移业务、基金对账、财务处理、

基金、统计报表填报、基金精算月分析、工作规范和风险管理等事项的经办要求。

本文件适用于医疗保障经办机构办理基金相关业务。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

基金支付healthsecurityfundpayment

按照国家有关政策规定和文件要求，从医保各项基金中支付的待遇支出。

3.2

异地就医hospitalizationbeyondprefecture-levelcities

参保人因异地退休、异地工作、异地急诊、异地转诊等原因在参保统筹地区以外发生的就医行为。

4基金拨款申请、入账

4.1填报《用款申请表》（见附录A、附录B、附录C）。

4.2市本级向市财政递交审批请款。

4.3市财政审批拨付后，市本级拨付到各旗县支出户。（按月申报）

4.4经办人员根据请调款项入账。

5定点医药机构结算

5.1定点医药机构通过信息系统进行对账。

5.2定点医药机构在“内蒙古自治区两定医疗保障信息平台”进行月结申报。

5.3医保经办结算人员查看对账数据，审核后进行月结算。

1

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5.4结算完毕后，打印结算单。

5.5拨付信息自动推送业财一体化系统，财务人员进行拨付。

6异地就医结算

6.1通过系统模块对就医地定点医药机构费用进行扣款。

6.2参保地经办机构对就医地定点医药机构费用进行审核确认。

6.3定点医药机构对费用进行确认。

6.4确认已审核的结算费用明细，生成就医地平台结算单。

6.5异地就医定点医药机构向就医地经办机构提交结算单，经办机构对定点医药机构结算单核对确认。

6.6经办机构收到自治区拨付资金后，核对无误进行拨付。

7个人支付业务

7.1交接需支付的业务凭单，双方确认签字。

7.2依据业务凭单录入系统后，四岗审核支付。

8单位及个人退费业务

8.1与业务科室交接退费凭单，双方签字盖章。

8.2向财政递交请款单后网银支付。

9个人账户资金转移业务

9.1转出人员：与业务科室交接转移凭单，录入系统后四岗审核支付。

9.2转入人员：与业务科室交接转移凭单，查询银行确认收到款项后，进行系统账户注入。

10基金对账

10.1定期与税务进行税征收入核对。

10.2定期与银行进行支出明细核对。

10.3定期与财政进行账目核对。

11财务处理

11.1根据原始凭证录入会计借贷凭证。

11.2进行凭证审核、月末记账、结账。

2

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11.3整理原始凭证、打印记账凭证，将记账凭证与原始凭证对应装订成册。

11.4年终进行科目结转并生成下年度账。

12基金、统计报表填报

12.1经办机构按月季填报基金财务、统计报表，汇总并查看指标分析，填写审核说明后上报。

12.2按时限完成基金财务预决算报表，经领导审批后上报。

13基金精算月分析

13.1根据月末基金财务、统计报表及后台提取的业务数据进行撰写。

13.2根据各业务科室提供的专项数据汇总。

13.3经分析小组人员复审及领导审批后，定稿。

14工作规范和风险管理

14.1严格按照《社会保险基金财务制度》和《会计基础工作规范》处理基金财务工作，建立清晰、规

范的财务工作流程，确保各项财务操作有章可循。

14.2建立健全财务风险评估和预警机制，及时发现并防范潜在的财务风险。

3

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A

A

附录A

（资料性）

（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表

（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表见表A.1。

表A.1（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表

单位名称（章）：

开户情况本月用款计划数（元）

职工医

序医疗费参保单位退保费参保单位退滞纳

疗保险计划用款金额

号开户户名开户账号开户行名称行号用款计划金额金

种类合计

计划金额单位缴纳个人缴纳计划金额

1统筹0.00

个人账

20.00

户

3公务员0.00

4大额0.00

合计0.000.000.000.000.00

医疗保险经办

医疗保险经办部门分管医疗保险经办部门

部门科室负

领导：填报人：

责人：

4

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B

B

附录B

（资料性）

（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表

（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表见表B.1。

表B.1（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表

单位名称（章）：

本月用款计划数

开户情况

（元）

序号退保费收入计划金额

退其他收入计划用款金

医疗费用款

开户户名开户账号开户行名称行号（稽核罚款）计额

计划金额退医疗救助资助保退财政代缴

退参保人员划金额合计

费保费

保费计划金额

计划金数计划金数

10.00

医疗保险经办部门分管领导：医疗保险经办部门科室负责人：医疗保险经办部门填报人：

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