股骨干骨折中段护理个案

gu骨干骨折中段护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，工人，因“车祸致右大腿肿胀、疼痛、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，表情痛苦，由平车推入病房。主诉车祸时被汽车撞击右大腿，当即出现右大腿剧烈疼痛，无法站立及活动，伴有*局部肿胀，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右大腿中段明显肿胀，周径较左侧增粗约4-，*局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，压痛（+），叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右髋关节及膝关节活动受限，右下肢缩短约2-，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常，足趾活动自如。（三）辅助检查1.X线检查：2025年5月10日急诊右gu骨正侧位片示：右gu骨干中段横形骨折，骨折断端移位明显，远折端向后、向外移位，近折端向前、向内移位，骨折线清晰，周围软组织肿胀。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。血生化：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（四）诊断与治疗原则1.诊断：右gu骨干骨折中段（AO分型：32-A2型）。2.治疗原则：入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，予以右下肢胫骨结节骨牵引术维持骨折位置，消肿、止痛、预防感染等对症支持治疗，待肿胀消退后行右gu骨干骨折切开复位内固定术。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与骨折断端移位、软组织损伤有关。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、软组织损伤导致静脉回流受阻有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与骨牵引、长期卧床*局部受压有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、血液回流缓慢有关。5.有感染的风险：与手术创伤、骨牵引有关。6.躯体活动障碍：与骨折、疼痛、骨牵引有关。7.焦虑：与担心骨折愈合情况、手术效果及预后有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。2.患者右下肢肿胀逐渐消退，周径与左侧差值缩小至1-以内。3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者住院期间无深静脉血栓形成。5.患者手术切口愈合良好，无感染征象，骨牵引针眼无红肿、渗液。6.患者在医护人员指导下能进行适当的功能锻炼，肢体活动能力逐渐恢复。7.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分8分，给予及时干预。2.体位护理：保持右下肢胫骨结节骨牵引有效，牵引重量为5kg，牵引方向与gu骨长轴一致，避免牵引肢体扭曲、受压，以减轻骨折断端对周围组织的刺激，缓解疼痛。定时协助患者更换体位，每2小时翻身一次，翻身时保持牵引绳伸直，避免牵引脱落或移位。3.冷敷与热敷：骨折后48小时内给予右大腿骨折部位冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减少*局部出血和肿胀，缓解疼痛。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，减轻肿胀和疼痛，热敷温度以40-50℃为宜，避免烫伤。4.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者用药后1小时疼痛评分降至4分，3小时后降至2分。5.心理干预：与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理支持和安慰，分散其注意力，如播放患者喜欢的音乐、与患者聊天等，缓解疼痛带来的不良情绪。（二）肢体肿胀护理1.抬高患肢：将右下肢抬高，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀。注意软枕放置位置，避免压迫腓总神经，导致足下垂。2.观察肿胀情况：每日测量右大腿中段周径，并与左侧对比，记录肿胀变化情况。入院时右大腿周径为55-，左侧为51-，经过护理干预后，5月12日测量右大腿周径为52-，左侧为51-，肿胀明显消退。3.指导功能锻炼：在骨牵引期间，指导患者进行右踝关节的背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环，减轻肿胀。4.用药护理：遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每日1次，以减轻组织水肿。用药过程中观察患者尿量及有无电解质紊乱等不良反应。（三）皮肤完整性护理1.骨牵引针眼护理：保持牵引针眼清洁干燥，每日用75%酒精消毒针眼周围皮肤2次，观察针眼有无红肿、渗液、疼痛等感染征象。如有渗液，及时用无菌棉签擦拭干净，并更换无菌敷料。2.压疮预防：使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩受压部位皮肤，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促进*局部血液循环。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。3.皮肤观察：每日观察患者全身皮肤情况，特别是骨突部位，有无发红、破损、水疱等压疮前期表现。发现异常及时处理。（四）深静脉血栓预防护理1.评估风险：采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，患者评分为5分，属于高风险人群。2.基础预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，降低血液黏稠度。指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，影响下肢血液循环。3.物理预防：遵医嘱给予右下肢间歇充气加压装置治疗，每次30分钟，每日2次，促进下肢静脉回流。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20-30次，每日3-4组。4.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等，定期复查凝血功能。5.病情观察：每日观察患者右下肢有无肿胀、疼痛加重，皮肤温度、颜色有无改变，足背动脉搏动是否减弱或消失。如出现下肢肿胀明显加重、皮肤温度升高、颜色发红或发绀、疼痛加剧等症状，及时报告医生进行处理。（五）感染预防护理1.术前感染预防：完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，评估患者身体状况。术前一日给予皮肤准备，剃除手术区域毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒。指导患者术前禁食12小时，禁饮4小时，预防麻醉意外。遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防手术感染。2.术后感染观察与护理：术后密切观察手术切口情况，有无红肿、渗液、发热、疼痛等感染征象。保持切口敷料清洁干燥，如有渗液及时更换。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，按时按量用药，观察药物不良反应。术后每日监测体温4次，连续监测3天，如体温超过38.5℃，及时报告医生进行处理。3.骨牵引感染预防：除加强牵引针眼护理外，避免牵引针滑动，防止针眼周围皮肤损伤。保持牵引器具清洁，定期更换牵引绳和牵引砝码。（六）躯体活动障碍护理1.骨牵引期间的功能锻炼：指导患者进行右上肢的主动活动，如握拳、屈伸肘关节、肩关节外展内收等，防止上肢肌肉萎缩。指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，增强腰背肌力量，为日后下床活动做准备。右下肢在牵引期间主要进行踝关节的背伸、跖屈运动和gu四头肌等长收缩训练，避免肌肉萎缩和关节僵硬。2.术后功能锻炼：患者于2025年5月15日在全麻下行右gu骨干骨折切开复位钢板内固定术，术后返回病房，麻醉清醒后即可指导患者进行右踝关节的背伸、跖屈运动和gu四头肌等长收缩训练。术后第1天，指导患者进行右膝关节的被动屈伸运动，由护士协助进行，每次屈伸范围逐渐增加，避免过度用力。术后第3天，指导患者进行右膝关节的主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第7天，协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立，站立时注意保护患者，避免摔倒。术后第10天，指导患者在助行器辅助下进行行走训练，逐渐增加行走距离和时间。3.康复训练指导：根据患者的恢复情况，制定个性化的康复训练计划，循序渐进地增加训练强度和难度。告知患者康复训练的重要性，鼓励患者积极配合，避免因害怕疼痛而拒绝训练，影响肢体功能恢复。（七）焦虑护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分为65分，存在中度焦虑。2.沟通交流：主动与患者及家属沟通交流，了解患者的焦虑原因，向患者讲解gu骨干骨折的治疗方法、手术过程、预后情况及成功案例，增强患者对治疗的信心。耐心解答患者及家属提出的问题，消除其顾虑。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者进行功能锻炼、更换体位等，增强患者的安全感。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3-4次，缓解焦虑情绪。也可播放舒缓的音乐，让患者放松心情。经过护理干预后，患者SAS评分降至40分，焦虑情绪明显缓解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用综合的疼痛护理措施，包括体位护理、冷敷热敷、药物止痛和心理干预等，使患者疼痛得到快速缓解，疼痛评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度。2.深静脉血栓预防措施到位：针对患者高风险的情况，采取了基础预防、物理预防和药物预防相结合的措施，密切观察病情变化，患者住院期间未发生深静脉血栓形成。3.功能锻炼指导循序渐进：根据患者骨折愈合的不同阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，患者肢体功能恢复良好。（二）护理不足1.康复训练指导的细致程度有待提高：在术后功能锻炼过程中，虽然制定了康复计划，但对患者动作的规范性指导不够细致，部分患者在进行膝关节屈伸运动时动作不够标准，可能影响康复效果。2.患者心理护理的持续性不足：在患者病情稳定后，对患者心理状态的关注有所减少，未能持续给予心理支持和安慰，可能导致患者出现情绪波动。3.对患者家属的健康宣教不够全面：虽然对患者进行了健康宣教，但对家属的宣教内容不够全面，家属对患者出院后的护理知识了解不够，可能影响患者出院后的康复。（三）改进措施1.加强康复训练指导的规范性：在进行功能锻炼指导时，护士应亲自示范动作，确保患者掌握正确的锻炼方法。定期评估患者的锻炼效果，及时调整康复计划，对不规范的动作及时纠正。2.持续关注患者心理状态：定期采用焦虑自评x、抑郁自评x等对患者进行心理评估，无论患者病情是否稳定，都要持续给予心理支持和安慰。加强与