骨转移浆细胞瘤的护理个案

骨转移浆细胞瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，65岁，农民，因“腰背部疼痛3个月，加重伴左下肢麻木1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，每日饮酒约2两白酒，已戒酒3年。否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，休息后可稍缓解，活动后加重，无夜间痛醒，未予重视。1个月前疼痛逐渐加重，VAS评分由3分升至5分，自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid，疼痛可暂时缓解。1周前出现左下肢麻木感，伴腰背部疼痛加剧，VAS评分达7分，口服止痛药效果不佳，夜间常痛醒，影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查示：L3、L4椎体骨质破坏，考虑转移瘤可能；全身骨扫描示：全身多处骨骼（颅骨、胸骨、肋骨、腰椎、骶骨、双侧髂骨）可见异常放射性浓聚灶，提示骨转移。门诊以“骨转移瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，农民，否认粉尘、毒物接触史。吸烟30年，每日约10支，5年前戒烟；饮酒20年，每日约2两白酒，3年前戒酒。适龄结婚，配偶及子女均体健，否认家族性遗传病史。（四）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，身高170-，体重60kg，BMI20.86kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L3、L4椎体棘突压痛（+），叩击痛（+），左侧直腿抬高试验（+），左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，双侧膝反射、跟腱反射正常，左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（-）。左下肢皮肤感觉较右侧迟钝，双下肢无水肿。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N65%，Hb110g/L，PLT230×10⁹/L；血沉（ESR）85mm/h；C反应蛋白（CRP）35mg/L；血清蛋白电泳：白蛋白40%，α1球蛋白5%，α2球蛋白12%，β球蛋白10%，γ球蛋白33%，可见M蛋白带；免疫固定电泳：IgGκ型M蛋白；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钙2.85mmol/L；血磷1.2mmol/L；碱性磷酸酶（ALP）280U/L。2.影像学检查：腰椎MRI：L3、L4椎体见不规则骨质破坏，椎体压缩变形，脊髓受压不明显，椎旁软组织肿胀；全身骨扫描：颅骨、胸骨、肋骨、L3-L5椎体、骶骨、双侧髂骨可见多发异常放射性浓聚灶，符合骨转移表现；胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：于CT引导下行L3椎体病灶穿刺活检，病理结果示：浆细胞瘤，免疫组化：CD1x（+），CD38（+），κ（+），λ（-），Ki-67（约20%+）。（六）护理评估1.疼痛评估：患者腰背部疼痛伴左下肢麻木，VAS评分7分，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，夜间痛明显，影响睡眠，口服布洛芬缓释胶囊效果不佳。2.营养评估：患者食欲下降，近3个月体重下降5kg，BMI20.86kg/m²，处于轻度营养不良风险，血清白蛋白40%，略低于正常范围。3.心理社会评估：患者为农民，文化程度较低，对疾病认知不足，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、恐惧情绪，精神状态欠佳。家属对患者关心照顾到位，但同样对疾病缺乏了解，存在担忧心理。4.安全评估：患者存在多处骨转移，L3、L4椎体骨质破坏，有发生病理性骨折的风险；左下肢肌力4级，感觉迟钝，存在跌倒风险。5.并发症风险评估：血钙2.85mmol/L，高于正常范围（2.25-2.75mmol/L），存在高钙血症风险；血沉及CRP升高，提示可能存在炎症反应，有感染风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨转移瘤侵犯骨膜、神经及椎体压缩有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗有关。3.焦虑：与疾病认知不足、担心预后及治疗费用有关。4.有发生病理性骨折的风险：与骨转移导致骨质破坏有关。5.有跌倒的风险：与左下肢肌力下降、感觉迟钝有关。6.有高钙血症的风险：与骨转移瘤导致骨质吸收增加有关。7.有感染的风险：与机体免疫力下降、炎症反应有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者食欲改善，体重稳定或有所增加，BMI维持在正常范围，血清白蛋白水平恢复正常。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者住院期间未发生病理性骨折。5.患者住院期间未发生跌倒等意外事件。6.患者血钙水平维持在正常范围，无高钙血症相关症状。7.患者住院期间未发生感染。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估与记录：建立疼痛评估单，每4小时评估患者疼痛程度（VAS评分）、性质、部位、持续时间及诱发因素，并详细记录。同时观察患者疼痛时的表情、体位、生命体征变化，及时发现疼痛加重或缓解的情况。2.药物止痛护理：遵医嘱给予止痛药物治疗，根据世界卫生组织（WHO）三阶梯止痛原则，患者目前VAS评分7分，属于中度疼痛，予口服盐酸羟考酮缓释片10mgq12h。向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、便秘、头晕等），告知患者不可自行增减剂量或停药。用药后30分钟-1小时评估疼痛缓解情况，若VAS评分仍＞4分，及时报告医生调整用药剂量。患者用药后第1天出现恶心症状，遵医嘱予甲氧氯普胺10mgpotid，症状缓解。同时指导患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，预防便秘，必要时予乳果糖口服液15mlpoqn软化大便。3.非药物止痛护理：（1）体位护理：协助患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫软枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕，以减轻腰部压力，缓解疼痛。（2）物理治疗：遵医嘱给予腰背部*局部冷敷或热敷，患者疼痛急性期（疼痛剧烈时）予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；疼痛缓解期予热敷，促进*局部血液循环，减轻肌肉痉挛。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。（4）注意力转移法：鼓励患者听轻音乐、看报纸、与家属聊天等，转移对疼痛的注意力。4.效果观察：经过上述护理措施，患者疼痛逐渐缓解，入院第3天VAS评分降至4分，入院第5天降至2分，夜间睡眠质量明显改善，未再出现痛醒情况。（二）营养支持护理1.营养评估与饮食指导：每日评估患者食欲、进食量，每周测量体重1次。与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于患者食欲下降的情况，可根据其口味调整食物种类和烹饪方式，如提供清淡可口的流质或半流质食物，如小米粥、蔬菜粥、果汁等。2.营养监测：定期复查血常规、血清白蛋白、电解质等指标，监测患者营养状况变化。患者入院时血清白蛋白40%，入院1周后复查血清白蛋白升至42%，体重较入院时增加0.5kg。3.营养支持治疗：若患者经口进食无法满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。患者目前经口进食可满足基本营养需求，暂未给予肠内或静脉营养支持。（三）心理护理1.认知干预：主动与患者沟通交流，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解骨转移浆细胞瘤的疾病知识、治疗方案（如化疗、放疗、靶向治疗等）及预后情况，消除患者对疾病的误解和恐惧。向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。2.情绪疏导：耐心倾听患者的倾诉，了解其内心的焦虑和担忧，给予情感支持和安慰。鼓励患者表达自己的情绪，对其感受表示理解和认同。指导患者运用积极的应对方式，如乐观的心态、坚强的意志面对疾病。3.家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。家属表示愿意积极配合，共同帮助患者度过难关。4.效果观察：经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，精神状态好转，能主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗与护理。（四）预防病理性骨折的护理1.体位护理：指导患者保持正确的体位，避免长时间弯腰、久坐、久站，避免剧烈运动和重体力劳动。翻身时动作轻柔，采用轴线翻身法，避免推、拉、拽等动作，防止椎体进一步压缩。2.活动指导：根据患者的病情和体力情况，制定合理的活动计划。鼓励患者在床上进行适当的活动，如四肢关节的屈伸运动、直腿抬高运动等，以增强肌肉力量，防止肌肉萎缩。避免患者自行下床活动，如需下床，必须有人陪同，并使用助行器或轮椅，减少腰部受力。3.环境安全：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放整齐，避免障碍物，防止患者碰撞受伤。床栏拉起，防止患者坠床。4.病情观察：密切观察患者腰背部疼痛、肢体活动情况，若出现疼痛突然加剧、肢体麻木、无力加重等症状，及时报告医生，警惕病理性骨折的发生。5.药物护理：遵医嘱给予双膦酸盐类药物（如唑来膦酸）治疗，抑制骨吸收，减少骨质破坏，预防病理性骨折。用药前告知患者药物的作用、用法及可能出现的不良反应（如发热、乏力、骨痛加重等），用药后密切观察患者反应。患者于入院第7天遵医嘱予唑来膦酸4mgivgtt，用药后出现低热（T37.8℃），予物理降温后体温恢复正常。6.效果观察：患者住院期间未发生病理性骨折，肢体活动情况稳定。（五）预防跌倒的护理1.风险评估：使用跌倒风险评估x对患者进行评估，患者左下肢肌力4级，感觉迟钝，跌倒风险评分为6分，属于高危跌倒人群。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险和预防措施。2.环境安全：保持病房地面干燥、清洁，避免潮湿、积水。卫生间安装扶手，放置防滑垫。病房内光线充足，夜间开启地灯。3.活动指导：指导患者在床上活动时动作缓慢，避免突然改变体位，防止体位性低血压。如需下床，必须有人陪同，并穿防滑鞋，使用助行器。告知患者避免在病房内快速行走或奔跑。4.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免患者自行活动时发生跌倒。5.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态及肢体活动情况，若出现头晕、乏力、肢体麻木加重等症状，及时告知医生，采取相应措施。6.效果观察：患者住院期间未发生跌倒等意外事件。（六）预防高钙血症的护理1.病情观察：密切观察患者有无高钙血症相关症状，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘、口渴、多尿、乏力、意识模糊等。定期监测血钙水平，入院时血钙2.85mmol/L，入院后每3天复查1次血钙。2.水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进钙的排泄，降低血钙水平。指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水引起不适。3.饮食护理：指导患者避免进食高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱等。增加膳食纤维的摄入，预防便秘，因为便秘会加重高钙血症。4.药物护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）促进钙的排泄，同时监测患者的电解质水平，防止低钾血症、低钠血症等不良反应的发生。患者入院后遵医嘱予呋塞米20mgpoqd，入院第3天复查血钙2.65mmol/L，入院第7天复查血钙2.45mmol/L，恢复至正常范围。5.效果观察：患者住院期间未出现高钙血症相关症状，血钙水平维持在正常范围。（七）预防感染的护理1.病情观察：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征变化，观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状。定期复查血常规、血沉、CRP等指标，监测炎症反应情况。患者入院时血沉85mm/h，CRP35mg/L，入院后每周复查1次，入院第7天血沉降至60mm/h，CRP降至20mg/L。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，避免压疮的发生。指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣物。对于穿刺部位，严格执行无菌操作，穿刺后按压止血，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房内温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。4.口腔护理：指导患者早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。对于食欲差、进食少的患者，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染。5.尿路护理：鼓励患者多饮水，增加尿量，冲洗尿道，预防尿路感染。对于留置导尿管的患者，严格执行无菌操作，定期更换导尿管和尿袋，观察尿液的颜色、性状和量，及时发现尿路感染迹象。患者未留置导尿管，住院期间无尿路感染症状。6.效果观察：患者住院期间体温正常，未出现感染症状，血常规、血沉、CRP等指标逐渐下降。（八）化疗护理（患者于入院第10天开始行化疗）1.化疗前护理：向患者及家属讲解化疗的目的、方法、化疗药物的作用及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等），签署化疗知情同意书。化疗前完善血常规、肝肾功能、心电图等检查，评估患者的身体状况，确保患者能够耐受化疗。2.化疗中护理：严格按照医嘱配置化疗药物，注意药物的配伍禁忌和输注速度。化疗药物输注时采用中心静脉导管（如PICC），避免药物外渗引起组织损伤。密切观察患者的生命体征变化及有无药物不良反应发生，如出现恶心、呕吐，及时给予止吐药物（如昂丹司琼）治疗；如出现药物外渗，立即停止输注，采取相应的处理措施。3.化疗后护理：（1）骨髓抑制的护理：化疗后定期复查血常规，观察白细胞、血小板、红细胞等指标变化。若出现白细胞减少，遵医嘱给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子）治疗，同时做好保护性隔离，避免患者感染；若出现血小板减少，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞受伤，必要时给予输注血小板治疗。（2）消化道反应的护理：鼓励患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐。对于恶心、呕吐严重的患者，遵医嘱给予止吐药物治疗，同时补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。（3）脱发的护理：向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐再生，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保持头部清洁。（4）其他不良反应的护理：观察患者有无乏力、腹泻、便秘等不良反应，及时给予相应的护理措施。4.效果观察：患者化疗第1周期顺利完成，未出现严重的化疗不良反应，血常规、肝肾功能等指标基本正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛程度及时调整止痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，改善了患者的睡眠质量。同时，加强对止痛药物不良反应的观察和护理，如恶心、便秘等，减轻了患者的不适。2.预防病理性骨折和跌倒护理方面：制定了详细的护理计划，加强体位护理、活动指导和环境安全管理，同时遵医嘱给予双膦酸盐类药物治疗，有效预防了病理性骨折和跌倒等意外事件的发生。3.心理护理方面：重视患者的心理状态，通过认知干预、情绪疏导和家庭支持等措施，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.营养支持护理方面：虽然制定了个性化的饮食计划，但患者食欲改善效果不够理想，体重增加不明显。可能与患者疼