冠心病不稳定期的护理个案

冠心病不稳定期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年10月20日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房时步态不稳。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重72kg，身高170-，BMI24.8kg/m²。患者初中文化，退休工人，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷、出汗，无恶心呕吐，无放射痛，休息5-10分钟后症状自行缓解，未予重视。2小时前患者在进食后再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，VAS评分8分，伴大汗淋漓、呼吸困难，休息后症状无缓解，家属遂送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2-0.3mV，T波倒置。肌钙蛋白I0.8ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L）。急诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心血管内科病房。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/85-90mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高脂血症病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，近1年偶有饮酒。饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，运动量少，日常以久坐为主。（四）身体评估全身皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肌钙蛋白I1.2ng/mL（入院后2小时复查），CK-MB35U/L（入院后2小时复查）。2.心电图：入院时窦性心律，心率92次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2-0.3mV，T波倒置；入院后4小时复查心电图示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低较前减轻，为0.1-0.2mV，T波倒置深度变浅。3.心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径35mm，左心室射血分数60%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。4.冠脉造影：入院后第3天行冠脉造影检查，结果示：左主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄30%，中段狭窄50%；回旋支近段狭窄40%，远段狭窄70%；右冠状动脉近段狭窄60%，中段狭窄80%。（六）护理评估1.疼痛：患者入院时胸骨后疼痛VAS评分8分，存在急性疼痛，与心肌缺血缺氧有关。2.活动无耐力：患者因胸痛不敢活动，日常活动后易出现胸闷、乏力，与心肌氧供不足有关。3.有便秘的风险：患者老年，活动量少，饮食中膳食纤维摄入不足，且使用吗啡类止痛药可能抑制肠蠕动，存在便秘风险。4.知识缺乏：患者对冠心病不稳定期的病因、诱因、治疗及自我护理知识了解不足，如吸烟、高盐饮食等危险因素未重视。5.焦虑：患者因胸痛剧烈、担心病情预后，出现焦虑情绪，表现为烦躁、失眠。6.有血糖、血压控制不佳的风险：患者有高血压、糖尿病病史，入院时血压150/95mmHg，空腹血糖7.5mmol/L，血糖、血压控制未达理想水平。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关（首要护理诊断）。2.活动无耐力：与心肌氧供不足有关。3.有便秘的风险：与活动减少、膳食纤维摄入不足、药物副作用有关。4.知识缺乏：与对疾病认知不足有关。5.焦虑：与病情危重、担心预后有关。6.有血糖、血压控制不佳的风险：与疾病应激、用药依从性可能下降有关。（二）护理目标1.患者入院24小时内胸痛缓解，VAS评分≤3分。2.患者住院期间活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动（如洗漱、进食、如厕）无明显不适。3.患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生。4.患者出院前能复述冠心病不稳定期的病因、诱因、治疗措施及自我护理要点，掌握正确服药方法。5.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。6.患者住院期间血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定详细的护理措施，包括病情观察、疼痛护理、活动指导、饮食护理、用药护理、心理护理、健康宣教等方面，确保各项措施落实到位，达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后立即给予心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，准确记录胸痛发作情况。观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等症状，警惕急性心肌梗死、心力衰竭等并发症的发生。监测患者意识状态，如出现意识改变，及时报告医生。定期复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白I等指标，观察其动态变化，及时发现心肌缺血加重或心肌梗死的迹象。入院后2小时复查肌钙蛋白I升至1.2ng/mL，CK-MB升至35U/L，立即报告医生，遵医嘱调整治疗方案。（二）疼痛护理1.休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或平卧位，避免剧烈活动、情绪激动。保持病房安静、舒适，减少外界刺激，保证患者充分休息。2.药物止痛：遵医嘱立即给予吗啡3mg皮下注射，30分钟后评估患者胸痛VAS评分降至5分；1小时后患者仍诉胸痛，遵医嘱再次给予吗啡2mg皮下注射，30分钟后胸痛VAS评分降至2分。同时遵医嘱给予硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速5μg/min，根据患者血压和胸痛情况调整滴速，维持收缩压在100mmHg以上。3.氧气吸入：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上，改善心肌缺氧。4.心理安慰：疼痛发作时，护士陪伴在患者身边，给予心理支持，安慰患者，告知患者疼痛是暂时的，治疗后会缓解，减轻患者的紧张焦虑情绪。（三）活动指导与护理根据患者病情制定循序渐进的活动计划：1.入院第1-2天：绝对卧床休息，协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，避免患者自行活动。2.入院第3-4天：病情稳定后，指导患者在床上进行轻微的活动，如四肢关节的屈伸、翻身等，每次活动时间5-10分钟，每日3-4次。活动过程中密切观察患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。3.入院第5-6天：患者无明显不适，指导患者在床边站立、缓慢行走，每次活动时间10-15分钟，每日2-3次。4.入院第7-8天：逐渐增加活动量，如在病房内行走、上下楼梯（一层）等，每次活动时间15-20分钟，每日2-3次。活动后监测心率、血压，确保心率不超过基础心率20次/分，血压无明显波动。通过循序渐进的活动，患者活动耐力逐渐提高，入院第8天能独立完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，行走200米无明显不适。（四）饮食护理1.饮食原则：给予低盐、低脂、低糖、高膳食纤维的清淡饮食，少量多餐，避免暴饮暴食。每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、肥肉、动物内脏、油炸食品等高盐高脂食物；控制总热量摄入，避免食用甜食、含糖饮料等高糖食物；增加蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维食物的摄入，促进肠蠕动，预防便秘。2.饮食指导：向患者及家属讲解饮食治疗的重要性，制定具体的饮食计划。每日三餐定时定量，早餐占总热量的25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。早餐可选择牛奶、鸡蛋、全麦面包等；午餐可选择瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜等；晚餐宜清淡，可选择粥、蔬菜等。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，避免饮用浓茶、咖啡。3.饮食监测：观察患者进食情况，有无恶心、呕吐、腹胀等不适。定期监测患者体重、血糖、血脂等指标，根据监测结果调整饮食计划。（五）用药护理1.抗血小板药物：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgpoqd，氯吡格雷75mgpoqd。用药前告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如胃肠道不适、出血等。用药期间观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，定期复查血常规、凝血功能。2.抗凝药物：遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射q12h。注射时选择腹部脐周皮下组织，轮换注射部位，避免在同一部位反复注射，注射后按压穿刺点5-10分钟，防止出血。观察患者有无出血倾向，如注射部位瘀斑、鼻出血等。3.他汀类药物：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgpoqn。告知患者药物可降低血脂、稳定斑块，不良反应可能有肝功能异常、肌肉疼痛等。用药期间定期复查肝功能、肌酸激酶。4.降压药物：遵医嘱将硝苯地平缓释片调整为苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd。监测患者血压变化，根据血压情况调整药物剂量，确保血压控制在目标范围内。观察患者有无头晕、头痛、面部潮红等不良反应。5.降糖药物：遵医嘱将二甲双胍缓释片调整为二甲双胍缓释片0.85gpobid。监测患者空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，根据血糖结果调整药物剂量。观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出汗等，告知患者随身携带糖果，出现低血糖症状时及时服用。6.硝酸酯类药物：遵医嘱给予单硝酸异山梨酯缓释片20mgpobid。告知患者药物可扩张冠状动脉，缓解胸痛，不良反应可能有头痛、面部潮红等。用药期间监测患者血压，避免血压过低。（六）便秘预防与护理1.评估患者排便情况：入院后每日询问患者排便情况，记录排便次数、性状、量。2.饮食干预：增加膳食纤维摄入，如芹菜、菠菜、香蕉、粗粮等，促进肠蠕动。3.活动干预：根据患者病情逐渐增加活动量，促进肠道蠕动。4.排便习惯培养：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后30分钟尝试排便，排便时避免用力屏气，防止腹压增加诱发心绞痛。5.药物干预：患者入院后前3天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，第4天患者顺利排便，大便性状正常。之后继续通过饮食和活动干预，患者住院期间保持大便通畅，每日排便1次。（七）心理护理1.评估焦虑程度：通过与患者沟通交流，观察患者的情绪状态、睡眠情况等，评估患者焦虑程度。患者入院初期焦虑评分为7分（SASx），存在中度焦虑。2.沟通与支持：每日与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者解释病情、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可控性，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。方法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，重复进行。通过放松训练，缓解患者的紧张焦虑情绪。4.睡眠护理：保持病房安静、光线柔和，调整舒适的卧位，指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免情绪激动。患者入院初期睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时，通过心理护理和放松训练后，患者睡眠质量逐渐改善，住院后期每晚睡眠时间可达6-7小时。出院前焦虑评分为3分，焦虑情绪明显缓解。（八）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解冠心病不稳定期的病因、诱因、临床表现、治疗措施及并发症的预防。告知患者胸痛发作时的紧急处理方法：立即休息，舌下含服硝酸甘油片，如3-5分钟未缓解，可再次含服，若连续3次含服仍未缓解，立即拨打急救电hua。2.用药宣教：详细告知患者各种药物的作用、用法、剂量、服用时间及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物或停药。发放用药指导ka片，方便患者随时查看。3.生活方式指导：（1）戒烟限酒：告知患者吸烟是冠心病的重要危险因素，必须严格戒烟；饮酒应限量，最好不饮酒，若饮酒需咨询医生。（2）合理饮食：强调低盐、低脂、低糖、高膳食纤维饮食的重要性，指导患者及家属制定家庭饮食计划。（3）适量运动：根据患者出院时的活动耐力，指导患者制定出院后的运动计划，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以不出现胸痛、胸闷为宜。（4）控制体重：指导患者通过合理饮食和适量运动控制体重，将BMI控制在18.5-23.9kg/m²。（5）情绪管理：告知患者保持良好的情绪状态，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪，学会自我调节。4.血糖、血压监测指导：指导患者及家属正确使用血糖仪和血压计，每日监测血糖、血压，记录监测结果，定期复诊时携带记录单，以便医生调整治疗方案。5.复诊指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月复诊，复查心电图、心肌酶谱、血糖、血脂、肝肾功能等指标。如出现胸痛加重、胸闷、呼吸困难、头晕、头痛等不适，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时胸痛剧烈，通过及时给予吗啡止痛、硝酸甘油静脉滴注、氧气吸入等措施，患者胸痛在24小时内得到有效缓解，VAS评分降至2分以下，避免了心肌缺血进一步加重。2.活动指导循序渐进：根据患者病情制定了详细的活动计划，从绝对卧床休息到逐渐增加活动量，密切观察患者活动后的反应，确保患者活动安全，活动耐力逐渐提高，未发生因活动不当诱发的胸痛。3.便秘预防措施到位：通过饮食干预、活动干预、排便习惯培养及必要时的药物干预，患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生，避免了因用力排便诱发心绞痛或心肌梗死。4.心理护理效果显著：通过沟通支持、放松训练等心理护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。（二）护理不足之处1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康宣教，但在宣教过程中，对患者的个体差异考虑不足，宣教内容不够细化。例如，在饮食指导方面，没有根据患者的口味和饮食习惯制定更个性化的饮食计划；在运动指导方面，对运动强度的具体判断标准讲解不够详细。2