喉返神经损伤的护理个案

喉返神经损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“甲状腺癌术后1周，声音嘶哑伴饮水呛咳3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，10年前曾行“剖宫产术”，否认家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者1周前因“甲状腺右侧叶乳头状癌”在外院行“甲状腺右侧叶全切+左侧叶次全切+中央区淋巴结清扫术”，术后第1天患者自觉声音轻微嘶哑，无饮水呛咳、呼吸困难等不适，外院医生考虑为术后组织水肿所致，予对症观察。术后第4天，患者声音嘶哑明显加重，呈持续性，饮水时出现呛咳，偶有咳嗽，无发热、胸闷、气促等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺术后喉返神经损伤”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈部对称，颈前可见一长约6-手术切口，愈合良好，无红肿、渗液及压痛。双侧颈部未触及肿大淋巴结。口唇无发绀，咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。间接喉镜检查示：右侧声带固定于旁中位，左侧声带活动尚可，声门裂闭合欠佳。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.喉镜检查（2025年3月10日）：右侧声带固定于旁中位，黏膜色泽正常，左侧声带活动度良好，声门裂闭合时可见约2mm缝隙，双侧梨状窝无积液。2.甲状腺功能检查（2025年3月10日）：游离T33.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）0.8ng/mL（正常参考值3-40ng/mL）。3.颈部超声（2025年3月10日）：甲状腺右侧叶缺如，左侧叶残余部分大小约2.5-×1.8-×1.2-，实质回声均匀，未见明显占位性病变；中央区淋巴结未见肿大，双侧颈部血管旁未见异常淋巴结。4.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L。5.肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在声音嘶哑，沟通交流受限；饮水呛咳，吞咽功能受损，有误吸风险；呼吸功能目前尚可，血氧饱和度正常，但需警惕因声带功能异常导致的呼吸困难。睡眠质量尚可，食欲因吞咽不适略有下降。2.心理状态评估：患者因声音嘶哑和饮水呛咳，担心病情恢复情况，害怕影响日后工作和生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女给予充分关心和照顾；患者为教师，担心术后无法正常授课，对职业发展存在担忧。4.疾病认知评估：患者对喉返神经损伤的病因、治疗方法、预后及康复护理知识了解较少，存在知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.语言沟通障碍：与喉返神经损伤导致声带活动异常有关。2.吞咽障碍：与喉返神经损伤引起喉肌协调功能下降有关。3.有误吸的风险：与吞咽功能障碍有关。4.焦虑：与担心病情恢复及影响生活、工作有关。5.知识缺乏：与对喉返神经损伤的疾病知识及康复护理方法不了解有关。6.有营养失调的风险（低于机体需要量）：与吞咽困难导致进食减少有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者能通过书写、手势等方式有效沟通，表达自身需求。患者掌握安全进食方法，饮水呛咳症状有所缓解，未发生误吸。患者焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下。患者及家属了解喉返神经损伤的基本病因及初步康复护理知识。2.中期目标（入院4-14天）：患者声音嘶哑程度有所减轻，喉镜检查示右侧声带活动度略有改善。患者吞咽功能明显改善，可进食软食，无饮水呛咳。患者营养状况良好，体重无下降，血常规、血清白蛋白等指标正常。患者焦虑情绪基本缓解，能积极配合治疗和护理。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者声音嘶哑基本恢复，沟通交流正常。患者吞咽功能完全恢复，可正常进食饮水。患者掌握长期康复锻炼方法，能自觉进行自我护理。患者恢复正常工作和生活，心理状态良好。（三）护理措施计划1.沟通护理：提供书写板、纸笔、沟通ka片等辅助沟通工具；耐心倾听患者诉求，鼓励患者表达，避免打断；指导患者采用低音量、慢语速的说话方式，减少声带疲劳。2.吞咽功能护理：评估患者吞咽功能，根据评估结果选择合适的食物种类，从流质、半流质逐渐过渡到软食；指导患者进食时采取坐位或半坐位，头稍前倾，小口慢咽；进食后指导患者漱口，清洁口腔，防止食物残留。3.误吸预防护理：密切观察患者进食时有无呛咳、呼吸困难等误吸表现；床头备好吸痰器、气管切开包等急救物品；如患者呛咳严重，遵医嘱给予鼻饲管喂养，做好鼻饲管护理。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因；向患者介绍喉返神经损伤的恢复过程及成功案例，增强患者信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予心理疏导或药物治疗。5.健康宣教：向患者及家属讲解喉返神经损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者进行声带休息、发声训练等康复锻炼；告知患者定期复查喉镜、甲状腺功能等的重要性；指导患者合理饮食，保证营养摄入。6.营养支持护理：评估患者营养状况，根据患者吞咽情况制定饮食计划；鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物；如患者进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，监测患者体重、血常规、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-3天）患者入院当天，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者陌生感。立即为患者提供书写板、纸笔和沟通ka片，告知患者可通过这些工具表达需求，同时耐心倾听患者说话，虽然声音嘶哑，但尽量理解其意图，避免患者因沟通不畅产生烦躁情绪。吞咽功能评估显示患者饮水时呛咳明显，固体食物吞咽尚可。遵医嘱给予糊状饮食，如米糊、藕粉等，指导患者进食时采取坐位，头稍前倾，每口食物量约5-10ml，小口慢咽，进食时间控制在30分钟左右。进食后协助患者漱口，观察患者有无呛咳、呼吸异常等情况，当天未发生误吸。床头备好吸痰器、急救药品等，确保患者安全。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，了解到患者担心声音无法恢复，影响教师工作。护士向患者解释喉返神经损伤多为暂时性的，术后3-6个月内有较大恢复可能，并分享了类似患者康复的案例，同时鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。当天下午，患者SAS评分降至58分，焦虑情绪略有缓解。给予健康宣教，向患者及家属发放喉返神经损伤康复护理手册，讲解疾病相关知识、饮食注意事项及简单的发声休息方法，如避免大声说话、长时间说话等，患者及家属表示理解并愿意配合。遵医嘱给予维生素B1100mg肌内注射qd，维生素B12500μg肌内注射qd，以营养神经，促进神经修复。护士严格按照医嘱执行给药，观察用药后有无不良反应，患者无不适。（二）住院中期护理（4-14天）随着患者对环境的熟悉和沟通工具的熟练使用，沟通效率明显提高。责任护士每天与患者沟通，了解其需求和感受，鼓励患者适当进行轻声说话练习，避免过度用声。同时，指导患者进行呼吸训练，如腹式呼吸，每次10-15分钟，每日3次，以增强呼吸肌力量，改善声带运动的动力基础。吞咽功能逐渐改善，患者饮水呛咳症状减轻。责任护士根据患者情况调整饮食种类，从糊状饮食过渡到软食，如软面条、蒸蛋羹等。指导患者进行吞咽功能训练，包括空吞咽训练、冰刺激训练（用冰棉签刺激咽喉部，每次3-5分钟，每日3次）、舌头运动训练（伸舌、顶腮、左右移动等，每个动作重复10-15次，每日3次）。训练过程中密切观察患者反应，确保训练安全有效。患者进食时间缩短至20-25分钟，未发生误吸。心理护理持续加强，患者焦虑情绪进一步缓解。护士每周组织患者参加科室的病友交流会，让患者与其他类似疾病患者交流经验，相互鼓励。患者SAS评分在入院第7天降至45分，焦虑情绪基本缓解，能积极配合治疗和护理。健康宣教深入开展，指导患者进行发声训练，如声带放松训练（闭口哼鸣，从低音到高音，持续5-10秒，重复10次，每日3次）、音阶训练（发“a”音，从低到高再到低，每个音阶持续3-5秒，重复10次，每日3次）。同时，告知患者定期复查的重要性，预约入院第14天复查喉镜。营养状况监测显示，患者体重较入院时增加0.5kg，血常规、血清白蛋白等指标正常，营养状况良好。护士鼓励患者继续保持均衡饮食，多摄入富含维生素B族的食物，如瘦肉、蛋类、豆制品等，以促进神经修复。入院第10天，患者诉咽喉部干燥不适，遵医嘱给予超声雾化吸入治疗，药物为生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg，每日2次，每次15分钟。护士指导患者正确进行雾化吸入，告知其雾化后漱口，防止口腔念珠菌感染。治疗3天后，患者咽喉部干燥不适症状缓解。入院第14天，患者复查喉镜示：右侧声带活动度较前改善，可轻微内收，声门裂闭合缝隙缩小至1mm。患者声音嘶哑程度明显减轻，能进行正常交流。（三）出院前护理（15-16天）患者病情稳定，声音嘶哑基本恢复，吞咽功能完全恢复，可正常进食饮水，无呛咳。责任护士对患者进行出院前评估，各项指标均达标，符合出院条件。详细为患者及家属进行出院指导：①康复锻炼：继续坚持发声训练和吞咽功能训练，每日各3次，每次15-20分钟，训练强度根据自身情况调整，避免过度劳累；②饮食指导：保持均衡饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；③用药指导：继续口服维生素B1片10mgtid，维生素B12片500μgtid，服用1个月后复查甲状腺功能，根据结果调整用药；④复查指导：出院后1个月、3个月分别复查喉镜和甲状腺功能，如出现声音嘶哑加重、呼吸困难、吞咽困难等情况，及时就诊；⑤心理调适：保持良好的心态，避免焦虑、紧张情绪，适当参加社交活动，逐渐恢复正常工作和生活。为患者建立出院随访当案，留下科室联系电化，告知患者如有任何问题可随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。（四）出院后随访护理出院1个月后，通过电hua随访了解患者情况。患者诉声音完全恢复正常，可正常授课，吞咽功能良好，无饮水呛咳。已按医嘱服用维生素B1和维生素B12，复查甲状腺功能示游离T33.5pmol/L，游离T413.2pmol/L，TSH0.6mIU/L，均在正常范围，遵医嘱停用维生素B1和维生素B12。患者SAS评分降至30分，心理状态良好，已完全恢复正常工作和生活。护士鼓励患者继续保持良好的生活习惯和康复锻炼，告知其3个月后按时复查喉镜。出院3个月后，患者前来复查喉镜，结果示右侧声带活动度完全恢复正常，声门裂闭合良好。患者对恢复情况非常满意，感谢医护人员的治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的护理目标基本达成。患者入院时存在的语言沟通障碍、吞咽障碍、焦虑等问题得到有效解决，声音嘶哑和饮水呛咳症状逐渐缓解直至完全恢复。出院后随访显示，患者吞咽功能和发声功能完全恢复，营养状况良好，心理状态稳定，能够正常工作和生活。护理过程中，患者及家属对护理工作满意度高，未发生护理并发症。（二）护理过程中的亮点1.沟通护理个性化：根据患者教师的职业特点和沟通需求，提供了书写板、沟通ka片等多种辅助沟通工具，并指导患者进行适当的发声练习，既保证了患者的沟通需求，又为后续发声功能恢复奠定了基础。2.吞咽功能训练系统化：从饮食调整到吞咽功能训练，制定了循序渐进的护理方案，包括空吞咽训练、冰刺激训练、舌头运动训练等，有效促进了患者吞咽功能的恢复，降低了误吸风险。3.心理护理多元化：通过沟通交流、案例分享、病友交流会等多种方式，缓解患者的焦虑情绪，增强患者的康复信心，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教全程化：从入院到出院及出院后随访，始终贯穿健康宣教，内容涵盖疾病知识、康复训练、饮食指导、用药指导等方面，使患者及家属能够全面了解疾病相关知识，掌握自我护理方法。（三）护理过程中存在的问题1.早期对患者心理状态评估不够深入：入院初期仅通过SAS评分了解患者焦虑程度，未充分挖掘患者焦虑的具体原因，如对职业发展的担忧等，导致心理护理措施的针对性不够强，直至与患者深入沟通后才明确原因并调整护理策略。2.吞咽功能训练的评估工具不够完善：在进行吞咽功能评估时，主要依靠临床观察和患者主观感受，缺乏客观的评估工具，如洼田饮水试验等，可能影响评估结果的准确性和护理措施的精准性。3.出院随访方式单一：目前主要采用电hua随访的方式，无法直观观察患者的康复情况和训练效果，对于患者在康复训练过程中存在的问题不能及时给予指导和纠正。（四）护理改进措施1.加强心理评估的深度和广度：采用多种心理评估工具，如焦虑自评x、抑郁自评x、领悟社会支持x等，全面评估患者的心理状态，同时通过与患者、家属的深入沟通，了解患者的具体担忧和需求，制定更具针对性的心理护理方案。2.引入客观的吞咽功能评估工具：在临床护理中推广使用洼田饮水试验、吞咽功能分级x等客观评估工具，定期对患者的吞咽功能进行评估，根据评估结果及时