喉乳头状瘤术后的护理个案

喉乳头状瘤术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“反复声嘶3年，加重伴咽痛1月”于2025年9月10日入院。患者3年前无明显诱因出现声音嘶哑，呈间歇性，劳累后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1月前声嘶症状明显加重，伴咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，无发热、咳嗽、咳痰，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊喉镜检查提示“喉腔内可见多发乳头状新生物，累及声带、室带及喉室”，门诊以“喉乳头状瘤”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日约半斤白酒，已戒烟酒1周。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦体表投影区无压痛；口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽喉部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况评估间接喉镜检查：咽喉部黏膜充血，双侧声带充血、水肿，前中1/3处可见多发乳头状新生物，呈淡红色，表面粗糙，质软，声带运动尚可，但闭合欠佳。室带及喉室亦可见散在小乳头状突起。会厌无充血、水肿，抬举良好。梨状窝黏膜光滑，无积液。纤维喉镜检查（2025年9月10日）：喉腔黏膜弥漫性充血，双侧声带、室带及喉室可见多发乳头状新生物，最大直径约0.8-，基底较广，表面呈乳头状增生，声带振动及闭合功能受影响。声门下黏膜光滑，未见新生物。3.辅助检查评估血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围。心电图（2025年9月10日）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。胸片（2025年9月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。病理活检报告（2025年9月11日，门诊送检标本）：（喉）乳头状瘤，鳞状上皮乳头状增生，伴轻度不典型增生，未见癌变。4.心理社会评估患者因长期声嘶且症状加重，担心疾病性质及预后，存在焦虑情绪。对喉乳头状瘤疾病知识了解较少，对手术过程及术后恢复存在担忧。患者已婚，配偶及子女均健康，家庭支持系统良好，经济状况尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的危险：与喉乳头状瘤术后喉黏膜水肿、出血、分泌物堵塞气道有关。2.急性疼痛：与手术创伤、喉部黏膜炎症刺激有关。3.清理呼吸道无效：与术后喉部分泌物增多、患者不敢咳嗽有关。4.营养失调：低于机体需要量：与术后吞咽疼痛、进食困难有关。5.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及术后恢复有关。6.知识缺乏：缺乏喉乳头状瘤术后护理及康复相关知识。7.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、呼吸道开放有关。（二）护理目标1.患者术后72小时内呼吸道保持通畅，无窒息发生，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分），能够耐受。3.患者术后能有效咳出呼吸道分泌物，呼吸道通畅，无肺部感染及肺不张发生。4.患者术后7天内营养状况得到改善，体重无明显下降，血清白蛋白维持在正常范围。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。6.患者及家属掌握喉乳头状瘤术后护理及康复相关知识，能正确进行自我护理。7.患者术后无切口感染、肺部感染等并发症发生。（三）护理措施计划根据上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.呼吸道管理：术后密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度，备好急救设备及药品；指导患者有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入、吸痰等。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施如分散注意力、舒适体位等。3.营养支持：根据患者吞咽情况，制定合理的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到半流质、软食，保证营养摄入。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，讲解疾病及手术相关知识，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解术后护理要点、康复注意事项、复查时间等。6.感染预防：严格执行无菌操作，观察切口及体温变化，遵医嘱使用抗生素。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与准备术前密切观察患者声嘶、咽痛症状变化，监测生命体征。指导患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报并无手术禁忌证。术前1天为患者进行皮肤准备，剃除颈部及耳后毛发，清洁皮肤。术前晚给予温肥皂水灌肠，术前8小时禁食、4小时禁饮，防止麻醉时呕吐误吸。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物；苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，以镇静催眠。2.心理护理与健康教育术前主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，针对患者担心的手术效果及预后问题，详细讲解喉乳头状瘤的疾病特点、手术方式（支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术）、手术的必要性及安全性，介绍手术医生的经验和技术水平，让患者树立信心。向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮的目的、术前用药的作用等。指导患者进行术前呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰方法，为术后呼吸道管理做好准备。通过沟通交流，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合手术治疗。（二）术后护理干预1.生命体征监测与病情观察患者于2025年9月12日在全麻下行支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术，手术历时1.5小时，术中出血约20ml，术后安返耳鼻喉科ICU病房。术后给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次，直至生命体征平稳后改为每1小时记录一次。术后6小时内患者体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜颜色，注意有无呼吸困难、窒息先兆，如呼吸急促、烦躁不安、口唇发绀等。观察患者咽喉部有无出血，注意痰液的颜色、性质及量，若发现痰液带血较多或有新鲜血液咳出，及时报告医生处理。2.呼吸道管理术后保持呼吸道通畅是护理的重点。患者术后返回病房后取去枕平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物排出，防止呕吐物误吸。遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。术后6小时协助患者翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽咳痰，方法为：患者取坐位或半坐位，深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。由于术后喉部疼痛，患者不敢咳嗽，护士耐心鼓励患者，并协助按压颈部喉部两侧，减轻咳嗽时的疼痛，促进痰液排出。术后给予雾化吸入治疗，采用生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+庆大霉素8万U，每6小时一次，每次15-20分钟，以减轻喉黏膜水肿，稀释痰液，利于排出。雾化吸入时指导患者用口深吸气、鼻呼气，保证药物充分到达喉部。术后第一天患者痰液较多，呈白色黏液状，通过拍背、咳嗽及雾化吸入后，痰液能顺利咳出，未发生呼吸道堵塞。术后第二天雾化吸入改为每日4次，患者痰液逐渐减少。3.疼痛护理术后患者主诉喉部疼痛明显，采用数字疼痛评分法评估疼痛程度为6分。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，30分钟后再次评估疼痛评分降至2分。之后每4小时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分调整止痛措施。当疼痛评分≥4分时，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。同时采取非药物止痛措施，如为患者创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激；指导患者听轻音乐、与家属聊天等分散注意力；调整舒适的体位，避免颈部过度活动加重疼痛。术后第二天患者疼痛评分维持在2-3分，术后第三天疼痛评分降至1-2分，患者能够耐受。4.饮食护理术后6小时患者意识清醒，无恶心、呕吐，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免过热、过冷、辛辣刺激食物，防止刺激喉部黏膜引起疼痛或出血。进食时指导患者缓慢吞咽，小口慢咽，避免呛咳。术后第一天患者吞咽疼痛较明显，进食量较少，护士鼓励患者少量多次进食，保证每日液体摄入量。术后第二天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，食物宜细软、易消化。术后第三天患者吞咽疼痛减轻，进食量逐渐增加，可给予软食，如软米饭、馒头（泡软）、煮软的蔬菜等。术后一周患者吞咽功能恢复良好，可正常进食软食。饮食护理过程中，密切观察患者进食情况，有无呛咳、误吸，监测患者体重及血清白蛋白变化，术后一周患者体重无明显下降，血清白蛋白35g/L，在正常范围。5.切口护理患者手术为经口入路，无颈部切口，术后重点观察口腔及咽喉部黏膜情况。每日用生理盐水或呋喃西林溶液为患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察咽喉部黏膜有无充血、水肿及出血情况，术后第一天喉镜复查提示：喉黏膜轻度充血、水肿，无明显出血，乳头状瘤已完整切除。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，预防感染。术后一周咽喉部黏膜充血、水肿消退。6.心理护理术后患者仍担心手术效果及疾病复发，焦虑情绪有所反复。护士及时与患者沟通，告知术后喉镜复查结果，说明手术切除彻底，让患者放心。向患者讲解术后康复过程及注意事项，鼓励患者积极配合护理，促进康复。家属也给予患者充分的关心和支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极参与术后康复。7.并发症观察与护理术后密切观察有无并发症发生，如喉水肿、出血、感染、声带粘连等。术后6小时内每小时观察患者呼吸情况，有无呼吸费力、声音嘶哑加重等喉水肿表现，患者术后未出现喉水肿。观察痰液及口腔分泌物颜色、性质，术后未出现大量出血。监测体温变化，术后三天患者体温均在37.5℃以下，无发热，未发生感染。术后一周喉镜复查提示声带运动良好，无粘连发生。（三）出院护理干预1.出院健康教育出院前为患者及家属进行详细的健康教育，内容包括：（1）饮食指导：继续进食软食1-2周，逐渐过渡到正常饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。（2）休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累，术后1个月内避免大声说话、长时间说话，减少声带负担，促进声带恢复。（3）用药指导：遵医嘱按时服用药物，如清咽利喉中成药，告知药物的用法、用量及注意事项。（4）病情观察：指导患者观察声嘶、咽痛等症状有无复发，如出现症状加重或其他不适，及时就诊。（5）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查喉镜，观察喉部情况，监测疾病有无复发。2.出院随访计划建立患者出院随访当案，记录患者基本信息、联系x、出院诊断、手术情况及复查时间。术后1周、2周通过电hua随访患者，了解患者术后恢复情况，有无不适症状，督促患者按时复查。术后1个月、3个月、6个月提醒患者到院复查，确保患者得到持续的护理和指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸道管理措施到位：术后密切观察呼吸情况，及时给予雾化吸入、拍背、指导有效咳嗽咳痰等措施，患者未发生呼吸道堵塞、肺部感染等并发症，呼吸道保持通畅。2.疼痛护理个体化：根据患者疼痛评分及时调整止痛措施，采用药物与非药物止痛相结合的方法，有效控制患者术后疼痛，提高患者舒适度。3.饮食护理循序渐进：根据患者术后吞咽功能恢复情况，制定合理的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到正常饮食，保证患者营养摄入，促进康复。4.心理护理贯穿全程：术前、术后均给予患者心理支持，及时缓解患者焦虑情绪，提高患者治疗及护理的依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在术后声带保护的具体方法、疾病复发的早期识别等方面讲解不够详细，患者及家属对部分知识掌握不够透彻。2.术后康复训练的指导不够系统：术后对患者声带功能康复训练的指导较为零散，没有制定系统的康复训练计划，不利于患者声带功能的快速恢