骨转移癌成骨型护理个案

骨转移癌成骨型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，于2025年3月10日因“腰背部疼痛3月余，加重伴活动受限1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，医保类型为城镇职工医保。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，休息后可稍缓解，活动后加重，夜间疼痛较白天明显，VAS疼痛评分约3-4分。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid，疼痛可控制在VAS2分左右。1周前患者腰背部疼痛突然加重，呈持续性胀痛，口服布洛芬后疼痛缓解不明显，VAS评分升至6-7分，伴有翻身、坐起困难，无法独立行走，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行腰椎MRI检查提示：L3、L4椎体异常信号，考虑骨转移瘤可能性大。为完善治疗收入肿瘤科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，每晚仅能入睡3-4小时，大小便正常，近1月体重下降约3kg。（三）既往史2022年1月因“右侧乳腺癌”在我院乳腺外科行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+，约80%），PR（+，约60%），HER-2（-），Ki-67x约20%。术后行“AC→P”方案化疗6周期（多柔比星60mg/m²d1，环磷酰胺600mg/m²d1，每21天1周期，共4周期；序贯紫杉醇80mg/m²d1、8、15，每28天1周期，共2周期），化疗过程顺利，无严重不良反应。化疗结束后行右侧胸壁及同侧锁骨上淋巴结区放疗，总剂量50Gy/25f。放疗结束后规律口服“来曲唑片”2.5mgqd内分泌治疗至今，期间定期复查，未见明显复发转移征象。（四）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧胸壁可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L3、L4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛，腰椎活动度受限：前屈约10°，后伸约5°，左右侧屈约5°，左右旋转约10°。四肢无畸形，双侧下肢感觉、运动正常，肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.45mmol/L，血磷1.15mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）280U/L（参考值40-150U/L），乳酸脱氢酶（LDH）180U/L。肿瘤标志物：CA15-335U/ml（参考值0-25U/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518U/ml（参考值0-35U/ml）。2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日，门诊）：L3、L4椎体可见斑片状稍长T1、稍长T2信号，压脂像呈高信号，椎体骨质密度不均匀增高，部分骨皮质增厚，椎体高度尚可，未见明显压缩性骨折，相应水平硬膜囊无明显受压，脊髓信号未见异常。提示L3、L4椎体骨转移瘤（成骨型可能性大）。全身骨扫描（2025年3月12日）：全身骨骼显影清晰，L3、L4椎体、右侧髂骨翼可见异常放射性浓聚区，其余骨骼未见明显异常放射性分布。提示上述部位骨转移灶。胸部CT（2025年3月12日）：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心脏及大血管形态正常。腹部超声（2025年3月12日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：于2025年3月14日行CT引导下L3椎体病灶穿刺活检术，病理结果提示：（L3椎体）骨组织内见腺癌浸润，结合病史及免疫组化结果，符合乳腺癌骨转移（免疫组化：ER+，PR+，HER-2-，Ki-67x约15%）。（六）心理社会评估患者得知自己出现骨转移后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心病情x迅速，害怕出现瘫痪等严重并发症，对治疗缺乏信心。经常独自流泪，不愿与人交流。家属对患者病情较为担忧，积极寻求治疗方案，但对骨转移癌的护理知识了解较少，希望得到专业的护理指导。患者平时社交活动较少，主要依靠家人支持。（七）护理诊断1.慢性疼痛：与骨转移灶侵犯骨膜、神经有关。2.躯体活动障碍：与腰背部疼痛、腰椎活动受限有关。3.焦虑：与担心病情x、治疗效果及预后有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗有关。6.有受伤的风险：与骨转移灶导致骨骼脆性增加、易发生病理性骨折有关。7.知识缺乏：与对骨转移癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分维持在3分以下。2.患者躯体活动能力逐渐改善，能够独立完成翻身、坐起，可在辅助下行走。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员及家属交流，积极配合治疗护理。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。6.患者住院期间无病理性骨折等意外伤害发生。7.患者及家属掌握骨转移癌的治疗、护理及康复知识，能够自我护理。（二）具体护理计划1.疼痛管理护理计划（1）评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分、疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。（2）药物止痛：遵医嘱给予阿片类镇痛药，初始剂量为盐酸羟考酮缓释片10mgq12h口服，根据疼痛评分调整剂量，每次调整剂量为前次剂量的25%-50%，直至疼痛控制在VAS3分以下。同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd口服，预防应激性溃疡。（3）非药物止痛：给予腰背部冷敷或热敷（根据患者耐受情况选择），每次20-30分钟，每日2-3次；指导患者进行深呼吸、放松训练，每次15-20分钟，每日2次；播放舒缓音乐，转移患者注意力。（4）观察：密切观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡等，及时给予对症处理。2.躯体活动障碍护理计划（1）体位护理：协助患者采取舒适体位，避免长时间弯腰、久坐、久站。卧床时使用气垫床，定时翻身，每2小时1次，翻身时保持脊柱直线，避免扭曲。（2）康复训练：在疼痛控制后，指导患者进行循序渐进的康复训练。初始进行腰背肌等长收缩训练，每次10-15分钟，每日2次；逐渐过渡到腰背肌等张收缩训练，如五点支撑法、三点支撑法，每次每组10-15个，每日2-3组；根据患者情况，协助患者在床上坐起、床边站立，逐步使用助行器行走。（3）辅助器具：根据患者需求，提供助行器、腰托等辅助器具，指导正确使用方法。3.焦虑情绪护理计划（1）沟通交流：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感支持和安慰。（2）心理干预：向患者讲解骨转移癌的治疗x和成功案例，增强患者治疗信心；指导患者采用放松技巧，如冥想、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，共同参与患者的治疗护理过程，营造良好的家庭氛围。4.睡眠形态紊乱护理计划（1）睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。（2）睡眠习惯：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间和起床时间，睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免剧烈运动和情绪激动。（3）疼痛控制：确保夜间疼痛得到有效控制，必要时遵医嘱调整止痛药剂量或给药时间。（4）辅助睡眠：睡前给予温水泡脚，每次15-20分钟；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如唑吡坦片5mgqn口服。5.营养失调护理计划（1）营养评估：每日评估患者食欲、进食量，每周测量体重1次，定期监测血常规、血生化指标，了解营养状况。（2）饮食指导：根据患者口味和营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。（3）营养支持：若患者食欲严重下降，进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞能营养液500ml/d，分次口服；必要时给予静脉营养支持。6.有受伤风险护理计划（1）安全评估：每日评估患者骨骼疼痛情况、活动能力及环境安全隐患。（2）安全指导：告知患者避免剧烈运动、负重、突然改变体位等，防止跌倒和病理性骨折。病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的地方。（3）药物预防：遵医嘱给予唑来膦酸注射液4mgivgttq4w，输注时间不少于15分钟，预防骨相关事件发生。输注前给予生理盐水100mlivgtt，输注后给予生理盐水100mlivgtt，促进药物排泄，减少不良反应。7.知识缺乏护理计划（1）健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解骨转移癌的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及康复知识。（2）用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。（3）出院指导：提前向患者及家属做好出院后的护理指导，包括饮食、休息、康复训练、定期复查等内容。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月14日）患者入院时腰背部疼痛明显，VAS评分7分，无法独立翻身、坐起。立即协助患者卧床休息，采取舒适的仰卧位，在腰背部垫一软枕，缓解疼痛。遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，30分钟后评估疼痛VAS评分降至5分，1小时后降至4分。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及各项规章制度，减轻患者陌生感。完善各项辅助检查，协助患者完成腰椎MRI、全身骨扫描、胸部CT、腹部超声等检查，在检查过程中，使用平车接送患者，确保患者体位舒适，避免颠簸加重疼痛。3月14日行CT引导下L3椎体病灶穿刺活检术，术前向患者及家属讲解穿刺活检的目的、方法、注意事项及可能的并发症，缓解患者紧张情绪。术后密切观察患者生命体征、腰背部疼痛及穿刺部位有无出血、肿胀等情况，指导患者卧床休息6小时，避免剧烈活动。期间患者出现焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。责任护士每日与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者讲解骨转移癌的治疗方案和预后情况，告知患者通过积极治疗可以有效控制病情，缓解症状。指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过干预，患者焦虑情绪有所缓解，能够配合治疗护理。（二）治疗期间护理（3月15日-3月25日）3月15日病理结果回报后，医生制定治疗方案：继续口服来曲唑片2.5mgqd内分泌治疗；给予唑来膦酸注射液4mgivgttq4w；盐酸羟考酮缓释片调整为15mgq12h口服；同时给予对症支持治疗。1.疼痛管理：遵医嘱调整盐酸羟考酮缓释片剂量后，密切观察患者疼痛变化。3月16日评估患者VAS评分降至3分，3月18日降至2分，疼痛得到有效控制。期间患者出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15mlbid口服，同时指导患者多饮水，多食用富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。3月20日患者便秘症状缓解。2.唑来膦酸输注护理：3月16日首次给予唑来膦酸注射液4mgivgtt，输注前给予生理盐水100mlivgtt，输注时严格控制滴速，不少于15分钟。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、头痛、恶心、呕吐等不良反应。患者输注过程中出现轻度发热，体温37.8℃，给予物理降温后体温降至正常。输注后给予生理盐水100mlivgtt，促进药物排泄。3.康复训练：在疼痛控制后，于3月17日开始指导患者进行康复训练。初始进行腰背肌等长收缩训练，每次10分钟，每日2次。患者训练过程中无明显不适，逐渐增加训练时间至15分钟。3月20日开始指导患者进行五点支撑法训练，每次每组10个，每日2组。患者能够完成训练，腰背部肌肉力量有所增强。4.营养支持：患者食欲有所改善，指导患者进食高热量、高蛋白食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、瘦肉汤等。每日监测进食量，患者每日进食量约800-1000ml。3月20日测量体重52.5kg，较入院时增加0.5kg。复查血生化：白蛋白39g/L，较入院时有所升高。5.睡眠护理：保持病房安静，指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前温水泡脚。患者疼痛控制后睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，未再使用镇静催眠药物。（三）病情稳定期护理（3月26日-4月5日）患者疼痛持续控制在VAS2分以下，腰背肌力量逐渐增强，能够独立完成翻身、坐起，可在助行器辅助下行走10-15米。继续加强康复训练，指导患者进行三点支撑法训练，每次每组12个，每日2-3组；逐渐增加行走距离，至4月5日可在助行器辅助下行走30米左右。期间患者情绪稳定，能够主动与医护人员及家属交流，积极参与康复训练。向患者及家属进行健康宣教，讲解骨转移癌的长期护理要点，如定期复查、药物不良反应观察、康复训练的重要性等。指导患者正确使用腰托，在行走和坐立时佩戴，减轻腰椎负担。4月1日复查血常规：WBC6.8×10⁹/L，Hb120g/L，PLT240×10⁹/L。血生化：ALT32U/L，AST28U/L，白蛋白40g/L，碱性磷酸酶250U/L，较入院时有所下降。肿瘤标志物：CA15-330U/ml，CEA4.8ng/ml，均有所下降。（四）出院前护理（4月6日-4月8日）患者病情稳定，疼痛控制良好，VAS评分1-2分，能够在助行器辅助下行走50米左右，生活部分自理。责任护士向患者及家属进行详细的出院指导：1.饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。2.休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累。继续进行康复训练，逐渐增加训练强度和时间，避免剧烈运动、负重和突然改变体位。佩戴腰托3个月，期间定期复查，根据病情调整佩戴时间。3.用药指导：严格遵医嘱服药，盐酸羟考酮缓释片15mgq12h口服，不可自行增减剂量或停药；来曲唑片2.5mgqd口服；乳果糖口服液10mlqd口服，预防便秘。注意观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、便秘加重、头晕、嗜睡等情况，及时就医。4.复查指导：出院后1个月返院复查血常规、血生化、肿瘤标志物；3个月复查全身骨扫描、腰椎MRI；期间如出现腰背部疼痛加重、活动受限、肢体麻木无力等情况，及时就诊。5.心理护理：保持积极乐观的心态，多与家人朋友沟通交流，适当参加社交活动。为患者建立出院随访当案，留下责任护士的联系x，便于患者及家属随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效通过本次护理，患者的疼痛得到有效控制，VAS评分从入院时的7分降至出院时的1-2分；躯体活动能力明显改善，从入院时的无法独立翻身、坐起，到出院时能够在助行器辅助下行走50米左右；焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理；睡眠质量改善，营养状况得到提升，体重稳定增加，各项实验室指标有所好转；住院期间无病理性骨折等意外伤害发生；患者及家属掌握了骨转移癌的治疗、护理及康复知识，为出院后的自我护理奠定了基础。（二）存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：在护理过程中，主要采用VAS评分法评估患者疼痛程度，但该方法受患者主观因素影响较大，对于部分表达能力较差的患者可能存在评估不准确的情况。2.康复训练的个性化程度不足：虽然根据患者病情制定了康复训练计划，但在训练过程中，未能根据患者的具体恢复情况及时调整训练方案，训练内容和强度的个性化有待进一步加强。3.心理护理的深度不够：在心理干预过程中，主要采用沟通交流和放松训练等方法，对于患者深层的心理需求和恐惧情绪挖掘不够，心理护理的效果有待进一步提升。4.家属的参与度有待提高：虽然鼓励家属参与患者的治疗护理过程