医学强直性脊柱炎生物制剂案例教学课件

医学强直性脊柱炎生物制剂案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在风湿免疫科工作了12年的临床护士，我深刻体会到强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）给患者带来的痛苦。这种以中轴关节慢性炎症为特征的自身免疫性疾病，好发于15-35岁青壮年，男性多于女性，我国患病率约为0.3%。早期常表现为下腰背疼痛、晨僵，随着病程进展，可出现脊柱强直、关节畸形，甚至累及眼、肺、心血管等系统，严重影响患者的生活质量和劳动能力。过去，AS的治疗主要依赖非甾体抗炎药（NSAIDs）和传统改善病情抗风湿药（DMARDs），但约30%的患者对传统治疗反应不佳，疾病仍持续进展。近年来，生物制剂的出现彻底改变了这一局面——肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂、白介素-17（IL-17）抑制剂等靶向药物，能快速控制炎症、缓解疼痛、延缓结构破坏，成为中重度AS患者的“救命药”。前言然而，生物制剂的应用对护理工作提出了更高要求：如何评估患者是否适合使用？用药期间需监测哪些并发症？怎样指导患者规范用药并做好自我管理？这些问题直接关系到治疗效果和患者安全。今天，我将通过一个真实的临床案例，结合多年护理经验，与大家分享AS生物制剂治疗的全程护理要点。02病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了42岁的王师傅。他是一名货车司机，10年前开始出现下腰背疼痛，夜间和晨起时加重，活动后缓解，当时未重视。近3年疼痛逐渐向上蔓延至颈部，伴双侧髋关节僵硬，“早上起床得扶着墙慢慢挪，开车超过1小时腰就像被钉子钉住”。外院曾诊断为“腰肌劳损”，予理疗、止痛药（双氯芬酸钠）治疗，起初有效，近1年效果越来越差，疼痛VAS评分（视觉模拟评分）从5分升至8分，夜间常痛醒2-3次。2个月前出现左眼红痛、畏光，眼科诊断为“急性前葡萄膜炎”，这让他意识到病情可能不简单，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，心率78次/分；脊柱前屈（Schober试验：腰椎前屈时，髂后上棘连线中点向上10cm处至向下5cm处的距离仅增加3cm，正常应＞5cm）、后伸、侧屈活动明显受限；胸廓扩张度2cm（正常＞5cm）；双侧骶髂关节压痛（+），4字试验（+）；左眼球结膜充血，KP（角膜后沉着物）阳性。病例介绍辅助检查：HLA-B27（+）；ESR（红细胞沉降率）52mm/h（正常0-20），CRP（C反应蛋白）38mg/L（正常0-8）；骶髂关节MRI提示双侧骶髂关节骨髓水肿、脂肪沉积，符合ASⅢ级改变（骶髂关节炎分级）；骨盆X线显示“竹节样脊柱”早期表现。结合症状、体征及检查，王师傅被明确诊断为“强直性脊柱炎（活动期）”，合并急性前葡萄膜炎。因传统治疗无效，且疾病活动度高（BASDAI评分7.5分，属于重度活动），经多学科讨论后，予司库奇尤单抗（IL-17抑制剂）治疗，首次150mg皮下注射，后续每4周1次。03护理评估护理评估接到王师傅的护理任务后，我首先进行了系统评估——这是制定护理方案的基础。身体评估疼痛是AS患者最核心的症状。王师傅主诉“腰背痛为主，颈部和髋关节也发僵”，VAS评分8分（静息时6分，活动后加重至8分），夜间痛醒次数3次/晚，符合“炎性腰背痛”特点（静息痛、夜间痛、活动缓解）。关节功能方面，他的脊柱活动度严重受限：前屈时指尖仅能触及膝盖（正常可触地），后伸时下颌无法触及胸骨（正常可触及）；髋关节屈曲受限（主动屈曲仅90，正常＞120），影响穿袜、上下车等日常动作。此外，他的急性前葡萄膜炎需重点关注：左眼视力0.6（右眼1.0），结膜充血，畏光，自述“看强光像针扎”。心理社会评估王师傅是家里的顶梁柱，每月跑长途收入是全家主要经济来源。他坦言：“现在开车超过1小时就得停车活动，货主催得急，我怕丢了工作。”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要担忧“生物制剂贵不贵？能不能报销？打了会不会有副作用？”“以后还能开车吗？”用药与治疗史评估既往用药：双氯芬酸钠（最大剂量150mg/日）已用5年，近1年加用柳氮磺吡啶（2g/日），但CRP仍持续升高；无结核、肝炎病史，PPD试验阴性，T-SPOT.TB阴性（排除结核感染）；乙肝五项全阴（无乙肝感染），肝功能、肾功能正常（ALT25U/L，Scr78μmol/L）。生活自理能力评估日常生活活动能力（ADL）评分75分（轻度依赖）：进食、洗漱可独立完成，穿衣（需选择宽松衣物）、如厕（下蹲困难）需辅助，不能自行修剪脚趾甲、系鞋带。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下5项主要护理诊断：慢性疼痛：与AS活动期炎症反应、关节损伤及肌肉痉挛有关（依据：VAS评分8分，夜间痛醒）。躯体活动障碍：与脊柱、髋关节强直及疼痛限制活动有关（依据：Schober试验3cm，髋关节屈曲90，ADL评分75分）。焦虑：与疾病活动、治疗费用及预后不确定性有关（依据：SAS评分52分，主诉“怕丢工作”）。知识缺乏：缺乏生物制剂使用、储存及副作用监测的相关知识（依据：首次使用生物制剂，反复询问“打了会不会发烧？”“药要放冰箱吗？”）。潜在并发症：感染（与生物制剂抑制免疫有关）、注射部位反应、葡萄膜炎复发。05护理目标与措施护理目标与措施（一）慢性疼痛：2周内VAS评分降至4分以下，夜间痛醒次数≤1次/晚药物干预：遵医嘱予塞来昔布（200mgbid）缓解疼痛，观察用药后30分钟起效时间及持续时间；生物制剂注射后48小时内监测疼痛变化（王师傅用药第3天反馈“腰没那么僵了，晚上能睡整觉”）。非药物干预：指导俯卧位睡眠（减少脊柱前屈畸形风险），疼痛部位予45℃热敷（每次20分钟，每日2次）；教会家属“脊柱按摩法”（沿脊柱两侧竖脊肌轻揉，避开骶髂关节压痛区）。（二）躯体活动障碍：4周内Schober试验增加至4cm，髋关节屈曲达100，护理目标与措施ADL评分≥90分功能锻炼指导：制定个性化运动计划：①深呼吸训练（每日3次，每次10分钟，用腹式呼吸增强胸廓扩张度）；②脊柱伸展运动（靠墙站立，双肘后伸贴墙，维持10秒，重复10次）；③髋关节活动度训练（仰卧位，屈膝屈髋，双手抱膝向胸部拉近，维持15秒，重复8次）。训练前予热敷，训练后评估疼痛是否加重（以不超过VAS3分为宜）。辅助工具使用：为其配备腰部支具（限制脊柱过度前屈），指导选择低跟、硬底鞋（减少髋关节负荷）。护理目标与措施（三）焦虑：1周内SAS评分降至50分以下，能表达对治疗的信心心理支持：首次注射前，我陪他看了科室制作的“生物制剂治疗AS”科普视频，用他能理解的语言解释：“司库奇尤单抗就像‘精准导弹’，专门打炎症因子，很多和你情况类似的患者用了3个月，都能正常上班了。”社会支持：联系医保科帮他确认报销政策（生物制剂纳入医保后，个人自付约30%），与家属沟通“王师傅最担心的是不能赚钱，你们多鼓励他，哪怕说句‘累了就歇，家里有我’，对他都是支持”。知识缺乏：3天内掌握生物制剂注射、储存方法及副作用识别用药教育：用实物演示（拿出未开封的司库奇尤单抗笔）：“这药要放冰箱2-8℃保存，注射前30分钟拿出来复温，避免太凉刺激皮肤。注射部位选腹部（肚脐周围5cm外）或大腿外侧，轮流更换，别打在有疤痕或硬结的地方。”副作用预警：重点强调“如果出现发烧（＞38℃）、咳嗽、尿痛，或者注射部位红肿超过24小时不消退，一定要马上联系医生”。潜在并发症：住院期间无感染、注射部位反应及葡萄膜炎复发010203感染监测：每日测体温4次，观察咽喉部、尿道口有无红肿；嘱其用漱口水（氯己定）每日3次，便后温水清洗会阴部。注射部位护理：王师傅首次注射后，我观察到注射点有轻微红斑（直径＜1cm），指导他“别抓挠，24小时内不洗澡，明天就会消”，第2天复查红斑消退。葡萄膜炎监测：协助眼科每日查眼压、裂隙灯，嘱其“避免揉眼，外出戴墨镜，如果眼痛加重或视力下降，立即说”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理生物制剂虽疗效显著，但可能抑制免疫反应，需重点关注以下并发症：感染AS患者本身因长期炎症处于免疫紊乱状态，生物制剂进一步降低TNF-α或IL-17水平，可能增加感染风险，尤其是上呼吸道、尿路及结核感染（我国是结核高负担国家，需警惕）。观察要点：监测体温（＞37.5℃需警惕）、咳嗽咳痰、尿频尿急、体重下降；定期复查血常规（中性粒细胞＜2×10⁹/L需暂停用药）、C反应蛋白（感染时升高）。护理措施：指导患者“勤洗手，少去人群密集处，戴口罩；家里人感冒了要隔离”；对结核高风险患者（如既往结核接触史），需在用药前筛查T-SPOT.TB，用药期间每3个月复查1次。注射部位反应231约10%-20%患者会出现注射部位红斑、瘙痒或肿胀，多为轻度，24-48小时自行缓解。观察要点：注射后30分钟内观察局部是否有皮疹、水疱，48小时内追踪红肿范围（＞5cm需报告医生）。护理措施：注射前用75%酒精消毒皮肤（待干后再注射，避免酒精刺激）；告知患者“反应轻的话不用处理，别热敷，严重时我们会用抗组胺药”。过敏反应罕见但需警惕，表现为注射后1小时内出现皮疹、呼吸困难、血压下降。护理措施：备肾上腺素、地塞米松在治疗车，一旦发生过敏，立即停药、平卧、吸氧，遵医嘱给药。观察要点：注射后留观30分钟，询问“有没有心慌、喉咙发紧？”，监测心率、血压。葡萄膜炎复发AS患者约20%-30%合并前葡萄膜炎，生物制剂虽能降低复发率，但仍需监测。观察要点：每日询问“眼睛痛不痛？怕不怕光？”，观察结膜充血、角膜KP变化。护理措施：指导正确滴眼药水（先滴抗生素，再滴激素，间隔5分钟），避免揉眼，定期眼科随诊。07健康教育健康教育出院前，我为王师傅制定了详细的“回家指南”，重点强调以下内容：疾病知识“AS是慢性病，但规范治疗能控制得很好。生物制剂不是‘激素’，不会依赖，关键是要按时打，不能自己停药。”用药指导“药要放冰箱保鲜层（2-8℃），别冷冻；下次注射时间是6月2日（出院后4周），提前1天来门诊，我们帮你打；如果漏打超过7天，尽快联系医生调整方案。”日常生活管理“开车时每1小时停车活动5分钟（做脊柱伸展动作）；睡觉用硬板床，枕头低一点（一拳高）；别抽烟（吸烟会加重炎症和肺损伤）；冬天注意腰部保暖，避免淋雨。”随访计划“出院后1个月复查ESR、CRP、肝肾功能；3个月复查骶髂关节MRI；每6个月查一次结核指标（T-SPOT.TB）；眼睛如果再红痛，24小时内看眼科。”应急处理“如果发烧超过38.5℃，或者注射部位红肿越来越大，或者腰背痛突然加重，马上打科室电话（附联系方式），我们指导你处理。”08总结总结回顾王师傅的治疗护理过程，从入院时的“扶墙挪步”到出院时能自己系鞋带、步行500米无明显疼痛，生物制剂的疗效令人振奋，而全程精细化的护理更不可或缺——从疼痛评估到功能锻炼，从心理疏导到并发症监测，每一个环节都影响着治疗效果和患者预后。作为临床护士，我们不仅是治疗的执行者，更是患者的“健康导师”和“安全守