女性雄激素过多评估临床实践指南2026

女性雄激素过多评估临床实践指南2026背景雄激素过多在女性中较为常见，表现为临床或生化证据显示睾酮等雄激素类固醇水平升高。多数情况下与多囊卵巢综合征（PCOS）相关，但严重雄激素过多较为罕见，可能提示存在潜在的肾上腺或卵巢肿瘤、遗传性疾病或严重胰岛素抵抗综合征。目前，针对严重雄激素过多患者的标准化管理，缺乏共识性指南来协助临床医生。设计临床实践指南。方法本指南由内分泌科、妇科、临床生物化学和护理学专家共同制定，并且提供了独特的患者视角以指导临床医生。结果内分泌学会委托制定本新指南，旨在为临床医生提供严重雄激素过多调查的多学科指导。在临床评估、生化检查、动态检测和影像学检查等方面提出了建议，并尽可能以现有最佳证据为依据。结论本指南将为临床医生处理严重雄激素过多患者提供指导。1

引言和方法学雄激素过多定义为女性体内雄激素类固醇生成增加的临床或生化证据。育龄女性中患病率高达

10%，绝经后女性较少见。雄激素过多通常临床表现为多毛症或痤疮，但更严重且长期的暴露可导致明显男性化，包括阴蒂肥大、声音低沉、女性型脱发（FPHL）或红细胞增多症。大多数因雄激素过多就诊于二级或三级医疗机构的青少年和育龄女性，underlyingpolycysticovarysyndrome(PCOS)。然而，对于具有警示性临床特征的患者，必须排除其他原发性基础病变，包括严重生化紊乱、症状或体征快速进展，或在绝经阶段出现症状。与

PCOS

范围内较轻紊乱的患者相比，这类患者更可能存在潜在的卵巢、肾上腺或垂体肿瘤，或偶尔存在胰岛素信号传导或雄激素代谢的单基因疾病。详细的临床病史、有针对性的体格检查以及对生化紊乱的模式和严重程度的仔细询问，对于合理确定进一步生化、放射学及适当的基因检测的需求和策略至关重要。尽管

PCOS

女性的雄激素过多与其一生中不良代谢健康结局密切相关，但

PCOS

中很少观察到严重的生化紊乱或明显男性化。因此，需要一种系统的诊断方法来调查具有典型警示性症状和体征的患者。内分泌学会（SfE）是一个专业的科学组织，致力于促进内分泌学科学知识的进步和最佳临床实践，在英国、爱尔兰及国际上拥有超过

3000

名会员。本临床实践指南由

SfE

临床委员会委托制定，MWOR

被提名为指南小组主席。成立了一个工作组，以反映支持指南所需的多学科专业知识广度。主席在正式申请程序后提名了内分泌科、妇科、临床生物化学、护理学和患者支持小组的代表。在

2023

年

3

月至

2024

年

9

月期间举行了一系列虚拟会议。小组成员对各自负责领域的文献进行了叙述性回顾，并分别提供了书面报告。每份报告均经过内部同行评审，随后进行了修订。在内容无法达成共识的情况下，由主席做出决定。手稿的高级草案经

SfE

临床委员会审查，并在提交出版前进行了进一步修订。由于在女性严重雄激素过多调查领域缺乏高质量数据，因此未对建议进行分级。2

女性雄激素代谢女性的雄激素代谢涉及卵巢、肾上腺和外周组织之间的复杂相互作用（图

1）。在经典雄激素途径中，脱氢表雄酮（DHEA）和雄烯二酮（A4）等雄激素前体由肾上腺皮质网状带大量产生。DHEA

可通过

DHEA

磺基转移酶

2A1（SULT2A1）的作用失活为其硫酸酯

DHEAS，该酶的催化活性需要

3'-

磷酸腺苷

-5'-

磷酸硫酸（PAPS）。编码PAPS

合酶

2（PAPSS2）的基因突变与

DHEA

硫酸化受损相关，导致一种表型类似于

PCOS

的单基因综合征，表现为雄激素过多和月经稀发。DHEAS

以微摩尔浓度循环，是人体循环中最丰富的类固醇；DHEAS

也可通过类固醇硫酸酯酶（STS）的作用转化回

DHEA，从而将DHEA

释放到雄激素池中，以便在外周激活为更有效的代谢物。肾上腺皮质网状带负责肾上腺雄激素前体的合成，其受垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的控制。肾上腺分泌几种

19

碳（C19）类固醇，其中

DHEA

和DHEAS

的产量最大。大部分

DHEA

通过

3β-

羟类固醇脱氢酶

2

型（3βHSD2）的作用，通过3β-

羟基的氧化转化为

A4。肾上腺中，通过醛酮还原酶1C3

型（AKR1C3）的活性，少量活性雄激素睾酮（T）也可从

A4

产生，但女性循环中的大部分

T

来自卵巢（见下文）。因此，DHEA

和

DHEAS

被视为肾上腺雄激素分泌的生物标志物，而

A4

可来自卵巢和肾上腺。卵巢滤泡单位的卵泡膜细胞中的雄激素合成受垂体黄体生成素（LH）的持续刺激。卵巢卵泡膜细胞可通过胆固醇侧链裂解酶和

17α-

羟化酶的作用，从胆固醇和孕烯醇酮从头生成

DHEA，然后将其转化为

A4

和

T。静脉取样研究证实，即使在绝经后，卵巢静脉和外周样本中的

T

和

A4

之间也存在显著梯度，且卵巢产生

T

的相对量明显更大。因此，女性血清

T

被认为是卵巢雄激素生成的准确生物标志物，尤其是在肾上腺前体如

DHEA

或

DHEAS

不同时升高的情况下。胰岛素可直接作用于卵泡膜细胞驱动

T

产生，也可增强对

LH

的类固醇生成反应，从而放大卵巢雄激素生成。女性体内的大多数

T

与性激素结合球蛋白（SHBG）和其他结合蛋白如白蛋白结合，因此只有游离成分具有生理活性，并可作用于靶组织。胰岛素抑制肝脏

SHBG

的输出，从而增加未结合的活性

T

的池。因此，在

PCOS、肥胖和单基因胰岛素抵抗等高胰岛素血症情况下，胰岛素与雄激素代谢的关系高度相关。DHEA

和

A4

等雄激素前体可在外周根据局部组织中雄激素激活酶的表达激活为更有效的活性雄激素。HSD3B1

和

HSD3B2

酶在皮肤、脂肪、肝脏、大脑和乳房中表达，可将

DHEA

转化为

A4。A4

通过外周组织中的

AKR1C3

作用转化为强效

T；AKR1C3在皮下脂肪组织中高度表达，在

PCOS

和单纯肥胖女性中其表达和活性增加。T

可直接与雄激素受体结合，但其作用可通过酶还原为

5α-

双氢睾酮（DHT，最强效的雄激素）而显著放大，该过程由

5α-

还原酶的同工型催化。PCOS

女性的全身

5α-

还原酶活性上调。编码

5α-

还原酶

1

型的

SRD5A1在肝脏、肾脏、皮肤和大脑中表达。SRD5A2

在生殖器皮肤中高度表达，与

1

型同工型相比，更有效地将

T

还原为

DHT。除了上述经典的雄激素代谢途径外，人们越来越关注人类健康和疾病中了解较少的

11-

氧化途径。在

PCOS、先天性肾上腺增生（CAH）和肾上腺早现等多种雄激素过多疾病中，11-

氧化雄激素已被证明占循环雄激素的很大比例。A4

可通过肾上腺细胞色素

P45011β-

羟化酶

1

型（CYP11B1，图

1）的作用转化为

11-

氧化雄激素前体

11β-

羟基雄烯二酮（11OHA4）。在具有

11β-

羟类固醇脱氢酶

2

型（11βHSD2）活性的组织如肾脏中，11OHA4

转化为

11-

酮雄烯二酮（11KA4），然后通过外周组织尤其是脂肪中的

AKR1C3

激活为

11-

酮睾酮（11KT）；事实上，与

A4

相比，11KA4

是AKR1C3

的优选底物。11KT

与雄激素受体（AR）结合并激活的亲和力与

T

相当，并且女性循环中的

11KT

水平不会随着年龄的增长而下降，这一现象可能对绝经后阶段的代谢健康产生影响。肾上腺初现是肾上腺网状带成熟的过程，随后分泌来自经典和

11-

氧化途径的肾上腺雄激素。在儿童中，网状带的扩张导致

6-8

岁左右

DHEA

和

DHEAS

的分泌增加。临床特征包括阴毛和腋毛的发育、轻度痤疮和成人体臭。青春期开始后，年轻女孩中观察到相对较高水平的

T

分泌。在青春期早期，血清水平与

DHEAS

密切相关，表明

T

可能主要来自肾上腺前体的激活或肾上腺直接分泌；在青春期后期，血清

T

水平与循环雌二醇密切相关，表明此时在促性腺激素分泌的控制下主要来自卵巢。女性血清经典雄激素前体（A4、DHEA

和

DHEAS）和活性雄激素（T和

DHT）随年龄增长而下降。这是由于随着年龄的增长，肾上腺网状带退化，减少了外周激活为睾酮的雄激素前体池。随着卵巢功能衰竭进入围绝经期，卵巢睾酮分泌也会下降，但这一过程比雌激素缺乏更为缓慢。相反，11-

氧化雄激素不会随着年龄的增长而显著变化。其生物学原因尚不清楚。以往认为血清睾酮浓度在月经周期中显著变化的观点，在最近使用基于质谱分析的研究中未得到证实。11-

氧化雄激素在月经周期中的血清浓度波动似乎也可以忽略不计。3

女性雄激素过多的原因（表

1）3.1

多囊卵巢综合征（PCOS）PCOS

在育龄女性中的患病率为

8%-13%，是女性雄激素过多最常见的原因。高雄激素血症是

PCOS

的关键特征之一，直接导致其大多数特征。2023

年基于鹿特丹标准的循证国际

PCOS

指南要求诊断

PCOS

需具备三个特征中的两个：（1）排卵功能障碍伴月经周期不规律，（2）多囊卵巢形态（PCOM，通过超声检测到窦卵泡数量增加或抗苗勒管激素（AMH）升高），（3）高雄激素血症的临床或生化特征。因此，PCOS

的诊断不需要高雄激素血症，高达

20%

的

PCOS

患者没有雄激素过多的特征。然而，由于雄激素被认为在

PCOM

的发展中起作用，目前尚不清楚这些女性是否在卵巢内有雄激素合成或作用增加。A4：雄烯二酮（Androstenedione）AE：雄激素过多（AndrogenExcess）AMH：抗苗勒管激素（Anti-Müllerian

Hormone）BMI：体重指数（BodyMassIndex）DHEAS：脱氢表雄酮硫酸盐（Dehydroepiandrosterone

Sulfate）E2：雌二醇（Oestradiol）HOMA-IR：稳态模型胰岛素抵抗指数（Homeostatic

ModelAssessmentforInsulinResistance）INSR：胰岛素受体（InsulinReceptor）NPV：阴性预测值（NegativePredictive

Value）ONDST：过夜地塞米松抑制试验（Overnight

DexamethasoneSuppressionTest）OHT：卵巢卵泡膜细胞增生症PCOM：多囊卵巢形态（PolycysticOvarian

Morphology）PCOS：多囊卵巢综合征（PolycysticOvary

Syndrome）PPV：阳性预测值（PositivePredictive

Value）SIR：严重胰岛素抵抗（SevereInsulin

Resistance）SST：短程合成

ACTH

刺激试验（ShortSyntheticACTH-StimulationTest）T：睾酮（Testosterone）T2DM：2

型糖尿病（Type2DiabetesMellitus）VOT：男性化卵巢肿瘤（Virilising

OvarianTumour）雄激素在

LH

的影响下在卵巢滤泡的卵泡膜细胞中合成。尽管窦卵泡数量增加意味着多囊卵巢中的卵泡膜细胞数量增加，但在

PCOS

中，每个卵泡膜细胞的雄激素合成能力也增强。其机制尚不清楚，但可能与

PCOS中

LH

浓度升高以及胰岛素浓度升高增强

LH

刺激的雄激素合成有关。LH

和胰岛素浓度升高的病因尚不清楚，但可能与产前编程有关。当

SHBG

浓度降低时，循环中的游离雄激素增加。这与

PCOS

中常见的胰岛素抵抗和肥胖有关，从而加剧高雄激素表型。在

PCOS

中，除了卵巢雄激素增加外，还有证据表明肾上腺雄激素分泌增加。因此，可能同时存在不同的卵巢和肾上腺雄激素过多表型。与无

PCOS

的对照组相比，PCOS

女性使用地塞米松抑制肾上腺类固醇生成后，雄激素浓度下降更大。肾上腺来源的

11-

氧化雄激素是

PCOS

女性中重要的雄激素亚类。此外，与无

PCOS

的对照组相比，PCOS

女性在合成

ACTH

刺激后雄激素浓度增加更多。动物模型表明，与卵巢的卵泡膜细胞一样，肾上腺网状带的类固醇生成细胞具有增加的雄激素合成能力。胰岛素也可能作为肾上腺和卵巢雄激素合成的辅助因子。3.2

先天性肾上腺增生先天性肾上腺增生（CAH）是一组常染色体隐性遗传疾病，由特定关键类固醇生成酶的单基因缺陷引起。位于

6

号染色体的CYP21A2基因突变可导致

21-

羟化酶缺乏（21OHD），占所有

CAH

病例的

95%。根据酶活性丧失的严重程度，21OHD

可分为经典型和非经典型表型：经典型：其特征为酶活性严重降低或缺失，导致皮质醇缺乏，75%

的病例可伴随醛固酮生成受损。经典型

CAH

通常在新生儿期出现临床表现，女性胎儿因宫内男性化可表现为外生殖器模糊，男性患儿则可能在出生后

2-3

周内出现失盐性肾上腺危象。由于皮质醇缺乏，垂体

ACTH

分泌增加，进而导致肾上腺增生。酶缺陷上游的类固醇前体物质堆积，并转向雄激素合成途径，引发严重的临床和生化雄激素过多，常伴明显男性化。新生儿筛查数据显示，经典型

CAH

的发病率为

1:10,000

至

1:20,000

活产儿（因研究人群而异）。非经典型：因皮质醇和醛固酮生成相对保留（残留酶活性

25%-50%），症状较轻，表现为出生后不同程度的雄激素过多。非经典型

CAH

的真实患病率尚不明确，高加索人群中估计为

1:200

至

1:1000，而在近亲结婚率高的人群中可达

1:50

至

1:100。在雄激素过多女性中，CAH

可占病因的

10%，而

PCOS

占比高达

80%。非经典型

CAH

女性可在青春期或成年期出现多毛、排卵功能障碍或不孕，甚至无症状，临床常与

PCOS

难以区分。值得注意的是，30%-40%

的

CAH

女性经阴道超声可显示

PCOM

表现。与

PCOS

患者相比，CAH

女性月经稀发的发生率较低（17%-30%vs.80%），而

LH

升高、胰岛素抵抗和更高体重在

PCOS

中更为常见。家族史是诊断

CAH

的重要线索。识别非经典型

CAH

女性，不仅有助于选择糖皮质激素作为多毛症的治疗方案（如联合口服避孕药），还对生育和孕前遗传咨询具有重要意义。因此，疑似雄激素过多的女性初始评估应包括

17OHP

检测。若早卵泡期

17OHP

高于

30nmol/L，可诊断为

CAH；若轻度升高（>5-7nmol/L），需警惕潜在

CAH

可能，应进一步行合成

ACTH

刺激后的

17OHP

检测。需注意的是，肾上腺皮质癌患者的

17OHP

水平也可能显著升高，因此成年期诊断时建议进行肾上腺影像学检查。3.3

卵巢卵泡膜细胞增生症（OHT）OHT

由卵巢分泌雄激素的卵泡膜细胞增生所致。推测部分无类固醇生成活性的卵巢基质细胞可分化为类似卵泡膜的细胞，具备雄激素合成能力，这些细胞散布于卵巢基质中，并非仅与卵泡相关。在

LH

的作用下，这些细胞产生雄激素。该疾病多见于绝经后女性，此时

LH

浓度升高，而卵巢剩余卵泡极少，甚至无法将雄激素芳香化为雌激素。OHT

的病因不明，可能与遗传因素有关，高胰岛素水平也与卵巢卵泡膜细胞增生症相关。尽管雄激素可升高胰岛素浓度，但高胰岛素血症可能是卵泡膜细胞增生症的主要驱动因素，且受雄激素的正反馈增强。另一种罕见且自限性的卵泡膜细胞增生症病因是妊娠期黄体瘤。妊娠黄体由排卵后卵泡细胞形成，主要作用是产生孕酮以支持妊娠，但因其含有卵泡膜细胞，也会产生雄激素。妊娠激素人绒毛膜促性腺激素（hCG）通过

LHCG

受体促进孕酮和雄激素合成。妊娠期黄体瘤的病因不明，但其卵泡膜细胞体积和活性显著增加。黄体瘤可生长至

6cm

以上，产生大量雄激素，并在分娩后随雄激素水平正常化而消退。尽管孕妇在孕期可能出现男性化，但女性胎儿因胎盘芳香化酶高表达而相对受到保护。3.4

男性化卵巢肿瘤（VOTs）VOTs

主要为良性肿瘤，可发生于任何年龄，25%

见于绝经后女性。绝经后雄激素过多女性中，VOTs

患病率约为

2.7%。约

5%-8%

的卵巢肿瘤具有激素活性，其中

1%

分泌雄激素。分泌雄激素的肿瘤起源于卵巢性索

-

间质细胞。诊断路径应根据是否存在若干核心临床和生化因素，分为常规或紧急路径。基线生化检查包括：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇、17-

羟孕酮（17OHP）、睾酮（T）、脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）、雄烯二酮（A4）、性激素结合球蛋白（SHBG）和泌乳素（PRL）FSH：卵泡刺激素LH：黄体生成素OGTT：口服葡萄糖耐量试验ONDST：过夜地塞米松抑制试验PCOS：多囊卵巢综合征PET：正电子发射断层扫描UFC：尿游离皮质醇Sertoli-Leydig

细胞瘤（SLCT）：是育龄女性最常见的类型，而

Leydig

细胞瘤（LCT）是绝经后最常见的病理类型。颗粒细胞瘤（GCT）：占纯性索肿瘤的

70%，是高雌激素血症的最常见病因。3.4.1

纯基质肿瘤卵泡膜细胞瘤：仅

10%

的卵泡膜细胞瘤分泌雄激素，通常分泌雌激素，可表现为异常子宫出血，多为良性，好发于绝经后女性。硬化性间质瘤：罕见（<5%），多见于年轻患者（<30

岁），良性，多为单侧。LCTs：肿瘤较小（<3cm），超声通常呈等回声，多为单侧、良性，但

20%

伴腹膜转移。典型表现为绝经后女性，75%

具有激素活性，30%

出现快速男性化，组织病理学可见

Reinke

结晶。非

hilar

亚型与妊娠期脂质细胞黄体瘤有明显相似性。类固醇细胞瘤（SCTs）：多见于育龄女性，50%

产生雄激素，也可产生其他激素，组织病理学无

Reinke

结晶。3.4.2

纯性索肿瘤颗粒细胞瘤（GCT）：这类恶性肿瘤占所有恶性卵巢肿瘤的

5%。成人型

GCT（占

GCT

的

95%）主要发生于绝经后女性，幼年型

GCT

见于儿童和

30

岁以下女性，主要分泌雌激素，但

10%

分泌雄激素，常同时分泌抑制素

B

和

AMH。Sertoli

细胞瘤：罕见，通常无功能。3.4.3

混合性索

-

间质肿瘤Sertoli-Leydig

细胞瘤（SLCT）：罕见，占卵巢肿瘤的

0.5%，50%

具有激素活性，30

岁以下女性中这一比例升至

75%。多为单侧，早期（I

期）发现，治疗需平衡预防复发与保留生育功能。SLCT

可分泌雌激素，较少同时分泌雄激素和雌激素。影像学表现为实性肿块伴多发囊性间隙。可分为主要分泌雄激素的男性母细胞瘤（Sertoli

细胞瘤、Sertoli-Leydig

细胞瘤、Leydig

细胞瘤）和主要分泌雌激素的卵泡膜细胞瘤及颗粒细胞瘤。雌激素过多可导致绝经后出血、子宫内膜增生或癌，尽管男性母细胞瘤的雄激素也可芳香化为雌激素。3.4.4

其他分泌雄激素的肿瘤包括转移瘤（多为胃来源，如

Krukenberg

瘤）、原发性黏液性囊性肿瘤、畸胎瘤、类癌和

Brenner

瘤（通常为良性，起源于卵巢表面上皮，多见于绝经后女性）。3.4.5

卵巢肿瘤的临床表现VOTs

可表现为快速出现的多毛或痤疮，严重病例较少出现男性化（男性型秃发、阴蒂肥大、乳房萎缩、肌肉肥大、声音低沉）。由于体积较小，经阴道彩色多普勒超声、CT/MRI/FDGPET

可能无法检测到分泌雄激素的卵巢肿瘤。卵巢体积≥4.0cm

且不对称性≥2.0cm

提示

VOT

可能。超声显示双侧卵巢基质增多是

OHT

的特征。SLCT

和Leydig

细胞瘤的基质成分在

T2

加权

MRI

上可表现为信号强度。若

I

期发现，行双侧输卵管卵巢切除术预后良好，生存率达

92%。3.5

库欣综合征高达

50%

的库欣综合征病例存在高雄激素血症，尤其是

ACTH

驱动的肾上腺雄激素过多。库欣综合征的临床特征包括紫纹、腹部肥胖、近端肌肉无力、肩胛间脂肪垫、易瘀伤、伤口愈合不良、骨质疏松、高血压和葡萄糖不耐受。皮质醇分泌过多可能是

ACTH

依赖性的（由于促肾上腺皮质激素垂体腺瘤（库欣病，占

70%）或肿瘤性异位

ACTH

分泌（10%）），20%

为

ACTH

非依赖性（由于肾上腺疾病如肾上腺皮质癌（ACC，见下文））。除非另有证明，否则女性肾上腺肿块伴雄激素过多应假定为

ACC，因为肾上腺腺瘤伴雄激素过多较为罕见（少数例外情况除外）。本指南不详细讨论库欣综合征。3.6

肾上腺皮质癌（ACC）肾上腺皮质癌（ACC）是一种罕见恶性肿瘤，发病率为

0.7-2

例

/

百万人

/

年。40%-60%

的

ACC

患者存在临床和

/

或生化雄激素过多，常同时存在糖皮质激素过多的临床特征。若检测到较大（>4cm）的放射性不确定肾上腺肿块，同时存在

ACTH

非依赖性糖皮质激素和雄激素过多，应视为

ACC，直至排除其他诊断。肾上腺肿块的偶然发现也是

ACC

检测的重要方式，所有此类偶发肿块均应评估潜在恶性可能。尽管

ACC

可发生于任何年龄，但诊断中位年龄为

50-60

岁，各年龄段均以女性多见（男女比例

1.5-2.5:1）。若出现快速进展的严重雄激素过多，尤其是肾上腺雄激素（如DHEAS

和

A4）单独或显著升高，临床医生应警惕潜在肾上腺肿瘤。对此类病例，应尽早考虑肾上腺横断面成像，无需等待完整激素检查结果。若检测到肾上腺肿块，应紧急转诊至专科中心进一步评估和治疗。3.7

严重胰岛素抵抗综合征（SIR）严重胰岛素抵抗综合征（SIR）是一组异质性疾病，可为遗传性或获得性，有时归因于胰岛素作用的原发性缺陷（如直接影响胰岛素信号通路的单基因突变，如胰岛素受体（INSR）突变）或下调胰岛素受体的自身抗体（B

型胰岛素抵抗）。但更常见的是由脂肪组织发育或功能的获得性或遗传性缺陷（通常表现为解剖性脂肪营养不良）引起，有时发生于更复杂的发育综合征背景下。SIR

在女性中最常见于青春期左右（可能为性早熟）。尽管其定义为严重代谢紊乱，但其首发症状通常与排卵功能障碍和雄激素过多症状相关。因此，在评估高雄激素血症患者时，考虑

SIR

对于确保及时诊断至关重要。若患者存在与体重指数（BMI）不相称的胰岛素抵抗临床或生化特征，和

/

或有胰岛素抵抗或糖尿病家族史，应怀疑

SIR。黑棘皮病和

/

或皮肤赘生物是胰岛素抵抗的重要临床线索，必须仔细检查。脂肪组织分布异常（如库欣样体型）、异常严重的脂肪肝、血脂异常、胰腺炎病史和四肢肌肉发达外观是潜在脂肪营养不良的强烈提示。SIR

的生化定义尚不统一，包括：BMI<30kg/m²

且葡萄糖耐量正常者，空腹胰岛素浓度>150pmol/L，或葡萄糖耐量试验中胰岛素峰值

>1500pmol/L；绝对胰岛素缺乏者，外源性胰岛素需求

>3

单位

/kg/

天也提示SIR。然而，许多患者存在部分胰腺失代偿，使得在高血糖背景下难以精确评估胰岛素浓度。因此，诊断通常依赖临床和生化特征的综合判断。生化检测也可帮助识别

SIR

亚型：INSR

突变患者即使存在脂肪营养不良的核心特征（如脂肪肝和血脂异常），也可免受其影响；胰岛素受体信号缺陷患者的血清脂联素浓度保留或升高，而脂肪营养不良或肥胖患者的脂联素浓度降低。SIR

女性患者盆腔成像常显示

PCOM，有时可发生大卵巢囊肿。长期严重胰岛素抵抗病例中，也有报道分泌雄激素的肿瘤。生化雄激素过多通常严重，血清

T

可超过

10nmol/L

并伴明显男性化。与脂肪营养不良和肥胖相关的

SIR

患者

SHBG

受抑制，而INSR

突变患者

SHBG

正常或升高。因此，总雄激素和游离雄激素的关系因

SIR

亚型而异，INSR

功能障碍女性中，SHBG

显著升高可能是总睾酮极度升高的主要原因。最新数据表明，11-

氧化雄激素和肾上腺雄激素可能有助于区分

SIR

亚型：与脂肪营养不良患者相比，INSR

突变引起的

SIR

患者相对免受严重肾上腺和

11-

氧化雄激素过多的影响，提示肾上腺

INSR

信号传导是刺激肾上腺雄激素输出所必需的。重要的是，严重高胰岛素血症似乎与促性腺激素协同驱动卵巢雄激素生成，尽管程度较

PCOS

和

OHT

轻。关键证据在于，无论是受体前还是受体后

SIR，高剂量

GnRH

类似物均可导致血清

T

几乎完全抑制，表明高胰岛素血症对卵巢雄激素生成的影响需要完整的

LH

作用。这可用于诊断和治疗：单剂量

GnRH

类似物可用于证明循环

T

升高源于卵巢，重复剂量可用于治疗性抑制雄激素。需注意的是，这不会抑制脂肪营养不良患者的

11-

氧化或肾上腺雄激素输出，因此推测

GnRH

类似物对

INSR

突变患者的治疗益处最大。雄激素过多和

SIR

患者应在国家专科中心指导下进行诊断测试和管理。对于脂肪营养不良患者，旨在逆转正能量平衡的生活方式、药物治疗，有时甚至手术治疗，即使

BMI

远低于这些干预措施的常规阈值，也是管理的基石。3.8

肢端肥大症肢端肥大症是由于生长激素（GH）过多导致肝脏胰岛素样生长因子

-1（IGF-1）生成过多的疾病，可引起肢体肥大、异常糖脂代谢，以及对性腺功能的影响。GH

是一种脂解激素，GH

过多可导致胰岛素抵抗。先前研究表明，雌激素充足的肢端肥大症女性的临床和生化特征与

PCOS

样表现一致，包括高雄激素血症（伴或不伴月经不调）、血清

E2

正常、游离雄激素水平升高（总

T

正常且

SHBG

低）以及

LH

对

GnRH

刺激的高反应性。IGF-1

也可直接影响卵巢类固醇生成，卵泡膜细胞上存在

IGF-1

受体，IGF-1

可直接刺激

17-

羟化酶和

17,20

裂解酶的活性，上调卵巢雄激素生成。胰岛素抵抗也可导致肾上腺雄激素生物合成增加。GH

过多与

SHBG

降低及总

T

水平保留相关，这可能是

IGF1

对

SHBG

产生的直接作用或高胰岛素水平的间接作用所致。3.9

性发育障碍（DSD）性发育障碍（DSD）可在表型为女性、出生时被指定为女性性别（46XX

或

46XY

核型）的患者中表现为严重雄激素过多。大多数

46XX

雄激素过多患者为

21OHD

型

CAH，出生时因外生殖器模糊而确诊，因此

46XXDSD

患者成年后较少因严重雄激素过多就诊。然而，非经典型

21OHD

可能在青少年晚期表现为轻度雄激素过多和排卵功能障碍，类似于

PCOS。46XYDSD

患者若作为女性抚养，可能在青春期因严重临床和

/

或生化雄激素过多就诊于儿科或成人科。针对

46XX

或

46XYDSD

作为女性严重雄激素过多潜在病因的详细讨论超出本指南范围，但以下简述几种相关疾病：5α-

还原酶缺乏：由SRD5A2基因突变引起，导致

46XYDSD

患者因

T

向DHT

转化受损而出现男性化不足，超

70%

患者出生时被指定为女性性别。多数患者在青春期血清

T

显著升高，随后通过皮肤中表达的

5α-

还原酶

1

型（SRD5A1）将

T

转化为

DHT，必然导致出生时被指定为女性的患者出现显著男性化和严重生化雄激素过多。17β-

羟类固醇脱氢酶3

型（HSD17B3）基因突变：可导致46XY

患者睾丸内

A4

向

T

的转化受损，出生时因男性化不足常被指定为女性性别。青春期后，脂肪组织中高表达的

HSD17B3

可将

A4

转化为

T，引发男性化甚至性别逆转。NR5A1

杂合突变（编码类固醇生成因子

1，SF1）：是

46XYDSD

的常见病因之一，可导致性腺发育不全，罕见情况下伴肾上腺衰竭。文献报道过因该突变导致

46XYDSD

的患者（出生时被指定为女性）在青春期出现明显男性化和严重雄激素过多的罕见病例。雄激素受体（AR）基因突变：是

46XYDSD

的最常见病因，涵盖从完全型雄激素不敏感综合征（CAIS，表型女性）到部分型（性别取决于突变严重程度）的疾病谱。CAIS

患者因

AR

功能障碍，无法介导雄激素结合后的基因组效应，故不会出现男性化或雄激素过多的临床体征，但诊断时可能观察到血清

T

水平达到或超过正常男性参考范围，通常伴随促性腺激素升高。若表型女性患者出现促性腺激素升高、原发性闭经且无雄激素过多临床特征，同时血清

T

显著升高，应高度怀疑本病，需进行染色体和

DSD

相关基因检测。4

雄激素过多的健康后果与代谢关联无论病因如何，雄激素过多均与代谢紊乱密切相关，包括胰岛素抵抗、腹部脂肪堆积和肥胖。从

CAH

等严重单基因疾病到

PCOS

等较轻病症，这一关联贯穿不同严重程度的疾病谱。尽管关于

CAH

的纵向研究有限，但现有研究强调，成年期确诊的非经典型

CAH

或轻度糖皮质激素缺乏表型患者，存在不良心脏代谢结局风险，包括高血压、胰岛素抵抗和血脂异常（即使排除超生理剂量糖皮质激素替代治疗的影响）。PCOS

作为女性雄激素过多的最常见病因，在大量纵向研究中已被证实与代谢综合征、睡眠呼吸暂停、抑郁症和子宫内膜癌等疾病相关。2019

年一项系统综述（纳入

59

篇Meta

分析文献和

27

项

Meta

回归研究）有力证实了

PCOS

与代谢综合征的关联。4.1

肥胖与身体成分瑞典队列研究显示，与年龄和

BMI

匹配的对照组相比，非经典型

CAH

女性肥胖率更高。除肥胖率升高外，雄激素过多还与内脏脂肪堆积和向心性脂肪分布相关，这可能部分解释了雄激素过多与代谢功能障碍的关联。Lim

及其同事的人体测量研究和

Meta

分析进一步证实，PCOS

女性中心性肥胖患病率增加。这种关系可能是双向的，单纯肥胖患者也可出现雄激素升高，这可能反映了脂肪组织作为雄激素生成部位的内分泌作用。4.2

脂肪肝高雄激素血症与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的关联复杂，难以与胰岛素抵抗区分。多项横断面研究显示，PCOS

女性

MASLD

患病率增加，且独立于

BMI，大型流行病学研究（对比

63,000

例

PCOS

女性和

121,000

例匹配对照）也证实了这一点。血清

T

水平

>3.0nmol/L

与

MASLD

风险升高相关，且随着生化雄激素过多加重，风险进一步增加。基线时

MASLD风险几乎增加三倍，即使是瘦型

PCOS

女性，风险也几乎增加两倍。包括睾酮在内的雄激素已被证实影响脂质代谢并促进胰岛素抵抗，这种脂质代谢改变可能导致肝脏脂肪堆积，进而引发

MASLD。4.3

糖代谢异常PCOS

等高雄激素性疾病与女性胰岛素抵抗和葡萄糖不耐受密切相关。Persson

及其同事发现，高雄激素表型的

PCOS

女性较正常雄激素表型者患

2

型糖尿病（T2DM）的风险更高，先前研究也显示糖代谢异常

severity

随雄激素过多

severity

增加而加重。大型回顾性队列研究表明，血清

T

浓度

>1.5nmol/L

时，T2DM

风险显著增加。此外，葡萄糖不耐受的

PCOS

女性，即使调整混杂因素后，游离雄激素指数（FAI）仍高于葡萄糖耐量正常者。2019

年一项系统综述和

Meta

回归分析（纳入

40

项合格研究）发现，PCOS

女性葡萄糖耐量受损和

T2DM

患病率显著更高，且风险因种族而异

——

亚洲女性葡萄糖耐量受损风险增加五倍，欧洲女性增加三倍，肥胖患者风险更显著，使用自我报告或行政数据诊断

T2DM

的研究中风险翻倍。值得注意的是，在

BMI

匹配的亚洲和欧洲亚组中，种族相关差异仍然存在。支持雄激素过多作用的研究显示，未治疗的非经典型

CAH

儿童胰岛素抵抗增加。4.4

心血管疾病PCOS

女性长期暴露于肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常、血脂异常和高血压等心血管危险因素。研究表明，PCOS

女性主要心血管事件发生率增加，但由于缺乏对充分特征化队列的前瞻性纵向研究，雄激素过多是否为心血管事件增加的主要驱动因素尚不明确。2023

年

PCOS

循证指南将PCOS

列为心血管疾病（CVD）风险因素，尽管证据质量较低。芬兰一项为期

22

年的前瞻性研究（严格表型分析）再次证实，PCOS

女性心血管风险高于对照组。CAH

的大多数代谢研究集中于儿童或青少年，但瑞典

588

例各年龄段

CAH

患者的队列研究显示，其

CVD

风险（OR2.7）高于参考人群，尤其是非经典型

CAH

女性。由于男性化肿瘤发病率低，缺乏关于其

CVD

风险的数据或纵向随访，但病例报告支持其心血管疾病患病率增加。5

雄激素过多患者的临床评估5.1

病史采集采集雄激素过多患者的临床病史时，需详细记录月经史，并明确痤疮、多毛、脱发等特定症状的存在。症状发作的速度和年龄是重要的鉴别因素，因此需确定这些特征以及症状的持续时间和严重程度（表

3）。男性化体征和症状的晚发和快速发作提示潜在分泌雄激素的肿瘤，而轻度雄激素过多特征的早发和缓慢进展更符合

PCOS

的临床表现。鉴于雄激素过多症状（如体象改变）的本质，病史还应涵盖这些症状对患者的心理影响。临床评估·

1

出现雄激素过多临床特征或怀疑雄激素过多的女性，应评估多毛、痤疮、女性型脱发和男性化。·

2

患者年龄较大、症状快速发作和进展，应视为潜在非

PCOS

病理的预测因素。·

3

应评估综合征特异性临床特征，如库欣综合征、严重胰岛素抵抗。·

4

怀疑肿瘤性雄激素过多的女性，应紧急转诊至具备相关专业知识的中心。生化评估·

1

所有出现雄激素过多临床特征或怀疑雄激素过多的女性，均应检测睾酮、SHBG、A4、DHEAS、17OHP、E2、LH

和

FSH，以及游离

T

指标。·

2

雄激素过多检查样本应在空腹过夜后早晨采集，尽可能在早卵泡期采集。·

3

严重生化雄激素过多证据（如血清

T>5nmol/L）应触发紧急卵巢和

/

或肾上腺成像。·

4

尽可能采用

LC-MS/MS

检测雄激素，因免疫测定存在局限性（包括低循环雄激素浓度时的交叉反应）；若使用免疫测定，若结果与临床不符，应使用

LC-MS/MS

复测样本。·

5

在特定病例中，应考虑动态检测（如

GnRH

类似物试验或

96

小时地塞米松抑制试验）以辅助定位雄激素来源（图

3）。·

6

若临床高度怀疑特定综合征，应进行综合征特异性生化评估，如

SIR

的代谢检查（包括空腹血脂、脂联素和瘦素）。影像学·

1

高度怀疑

PCOS

时，经阴道超声（若适用）是一线影像学检查（即仅存在月经稀发或雄激素过多之一时，影像学可改变诊断结果）。·

2

若临床提示非

PCOS

病理，应进行卵巢和

/

或肾上腺横断面成像。·

3

若强烈怀疑卵巢肿瘤，应进行盆腔

MRI。·

4

若怀疑肾上腺病理，应紧急进行横断面成像（CT

或

MRI）5.1.1

痤疮痤疮在青少年和青年中常见，估计

18-25

岁人群中

45%-85%

受累。青春期难治性痤疮常提示高雄激素血症。与雄激素相关的痤疮可延续至成年期（持续性痤疮）、成年后首次出现（成人型痤疮）或青春期消退后复发（复发性痤疮）。绝经期痤疮罕见，若出现严重痤疮，需及时评估雄激素水平。尽管痤疮可单独存在，但超

50%

的痤疮女性存在雄激素水平升高。病史中应记录可能加重痤疮的诱因，包括致痘化妆品使用、生活压力及吸烟等。5.1.2

多毛症由于痤疮和多毛症均可能由雄激素过多引起，约

30%

的成年痤疮女性同时存在多毛症。多毛症定义为男性型分布的终毛存在，其患病率因种族而异，并可能导致显著心理困扰。临床病史应明确毛发生长分布、脱毛措施及频率。5.1.3

女性型脱发（FPHL）女性头皮脱发相对常见，患病率随年龄增长而增加，80

岁以上女性中约

50%

受累。根据是否发生于绝经前或绝经后，可分为早发型或晚发型。“女性型脱发（FPHL）”

这一术语较

“雄激素性脱发”

更广泛使用，因认识到除雄激素外，其他因素也可能参与其病理生理。尽管如此，雄激素过多仍是

FPHL

的重要病因，可导致独特的脱发模式，包括前额脱发加重或中央脱发扩展而前额发际线保留。5.1.4

月经史尽管

PCOS

是雄激素过多最常见的病因，但其他原发性高雄激素血症也可通过非

PCOS

机制导致月经不调，可能是由于潜在疾病过程（如库欣病继发的低促性腺激素性性腺功能减退）或任何原因导致的高雄激素对下丘脑

-

垂体

-

性腺（HPG）轴的干扰。月经周期史应包括初潮年龄、月经周期频率（月经稀发，通常定义为平均月经周期长度

>35

天或每年少于

8

次月经），以及绝经年龄和末次月经时间（如适用）。5.1.5

男性化男性化可能发生在雄激素严重过量的情况下，并因果指向潜在的肿瘤性或单基因非

PCOS

病变。男性化的体征包括声音低沉、肌肉量增加、乳房萎缩、新生儿外生殖器性别不清、肥大和快速进展性多毛症，但在回顾实验室记录时也经常观察到血细胞比容升高。这些表现在常规

PCOS

表型中极为罕见，应紧急评估其他原因。患有

CAH

等单基因疾病的女孩出生时可出现男性化，也可由罕见的非

PCOS

疾病（如

ACC、OHT、库欣病或

VOT）引起。绝经状态以及

AE

的模式和严重程度对于综合评估和诊断与男性化相关的严重

AE

至关重要。根据

Prader分级，表现男性化的阴-蒂肥大可以从轻度到重度不等。增大通常通过测量的宽度或计算阴蒂指数（长度

x

宽度）来评估，长度超过

10

毫米或指数超过

35mm2被认为是病理性的。还显著影响喉部发育，导致暴露于

AE

的女性声音加深和甲状腺软骨增大。5.2

体格检查在此背景下，体格检查的目的是确认或排除男性化特征的存在（而非无男性化的临床高雄激素血症），评估严重程度，并识别可能提示潜在病因的特征。提前了解患者的期望和耐受度至关重要，尤其是在暴露可能引起羞耻或尴尬的身体部位时。高雄激素血症的一般特征包括unwantedbodyand/orfacialhair、痤疮和

FPHL。应使用改良

Ferriman-Gallwey

评分（mFG）检测多毛症（根据种族调整），但需注意美容措施（如脱毛和皮肤护理）的强度和效果可能显著影响评估结果。因此，向患者展示

mFG

视觉模拟图并请其根据干预前的外观自评，可能更具参考性且更易被接受。男性化特征包括声音低沉、喉结突出、严重

FPHL、阴蒂肥大和整体男性化体型（如下颌方正、面部粗犷、肌肉发达）。尽管男性化相关的高雄激素血症通常更严重，但仍可能在相对严重的多毛症中保持整体女性外观。阴蒂肥大的检查可能更适合由妇科医生进行；对于其他临床医生，患者通常会主动告知是否察觉阴蒂大小、敏感度或局部不适增加。代谢综合征特征可能与高雄激素血症相关，包括肥胖（基于

BMI

和腰围）、黑棘皮病和皮肤赘生物（提示胰岛素抵抗）。代谢综合征在约

90%

的育龄期

PCOS

女性和绝经后卵巢卵泡膜细胞增生症女性中存在，在库欣综合征和肢端肥大症中普遍存在，并伴有各自的特征性表现。相对

lean

患者若出现黑棘皮病或皮肤赘生物，应怀疑

SIR；若四肢肌肉异常发达、静脉突出且脂肪分布异常，应怀疑脂肪营养不良。6

疑似雄激素过多的实验室检查6.1

患者准备回顾历史实验室值可能发现血红蛋白和红细胞压积升高，严重雄激素过多病例可出现红细胞增多症。类固醇激素浓度存在昼夜变化，并可能在月经周期中波动，通常在早晨

8:00-10:00

达到峰值，下午和晚上下降。大多数循证参考范围基于空腹、早晨早卵泡期样本。与以往观点相反，采用

LC-MS/MS

方法检测时，血清睾酮水平在月经周期中无显著波动，而黄体期

A4

水平显著高于卵泡期。尽管许多雄激素过多患者存在闭经或月经不调，但在可能的情况下，应在早卵泡期

8:00-10:00

空腹采集样本（表

3）。服用复方口服避孕药（COCP）的患者通常因促性腺激素刺激减少和

SHBG

浓度升高，循环性激素浓度降低。若进行生化检查，COCP

应至少停药

3

个月后采样。大多数睾酮免疫测定方法也容易与复方避孕药中的孕激素成分（如炔诺酮）发生交叉反应，可能高估睾酮浓度。建议雄激素过多检查样本应在早晨（8:00-10:00）空腹采集，尽可能在早卵泡期采集（若周期紊乱或闭经，可灵活处理）。应采用循证的年龄特异性参考范围。建议在进行生化检查前停用

COCP3

个月。6.2

睾酮推荐使用经过验证的高精度串联质谱（LC-MS/MS）检测女性血清总睾酮，但在英国，免疫测定仍是最常用的分析技术。大多数睾酮免疫测定在女性样本中与

LC-MS/MS

存在偏倚（因制造商而异，可能为正或负，且与浓度相关）。英国NEQAS

提供了几种市售免疫测定与金标准

LC-MS/MS

的性能比较数据，这种偏倚归因于标准化不足、灵敏度低和非特异性交叉反应。LC-MS/MS

依赖纯化和色谱分离以最小化基质效应、提高灵敏度并减少分析干扰，质谱仪基于质荷比检测，较抗体

-

抗原反应更具特异性。然而，LC-MS/MS

也存在局限性，不同方法的差异归因于样本制备和校准差异。因此，尽管

LC-MS/MS

仍是参考标准，但对许多英国医院实验室可能不适用。建议排除外源性睾酮使用（如绝经后女性）。所有结果应根据循证参考范围（按年龄和绝经状态分类）解读。若临床存在高雄激素表现但总睾酮正常，应评估游离睾酮指标以诊断生化高雄激素血症。睾酮浓度

>5nmol/L

需进一步调查，包括

LC-MS/MS

验证和相应的卵巢

/

肾上腺成像。若睾酮结果与临床不符，应用

LC-MS/MS

验证。6.3

游离睾酮循环中约

1%-4%

的内源性

T

为游离状态，其余与

SHBG

紧密结合或与白蛋白、orosomucoid

和皮质醇结合球蛋白弱结合。关于

T

与靶

AR

的相互作用，主要有两种模型：一种认为只有游离

T

具有生物活性，另一种认为所有非

SHBG

结合的

T

均具有生物活性。在雄激素过多的调查中，应提供游离

T

指标。6.3.1

性激素结合球蛋白（SHBG）英国所有

SHBG

检测均使用免疫测定（UKNEQAS，表

S2）。由于SHBG

是大蛋白，大多数制造商采用双抗体

“三明治”

原理（非竞争性），产生与

SHBG

浓度成比例的化学发光信号。数据显示，大多数制造商的

SHBG

检测标准化良好。肥胖、甲状腺功能减退、高雄激素血症、绝经后、T2DM

或代谢综合征患者

SHBG

浓度可能降低；甲状腺功能亢进、肝硬化或服用

COCP、抗惊厥药的患者可能升高。6.3.2

游离雄激素指数（FAI）FAI

定义为

T

与

SHBG

的比值，已被证明与平衡透析法测量的游离

T

相关；但当

SHBG

浓度

<30nmol/L

时，FAI

准确性下降，可能高估游离雄激素。因此，若使用

FAI

且

SHBG<30nmol/L，需谨慎解读其在生化高雄激素血症诊断中的价值。此外，尽管

SHBG

检测一致性良好，但睾酮检测的差异会影响

FAI

的偏倚（UKNEQAS，图

S3）。6.3.3

计算游离睾酮（cFT）cFT

同时考虑SHBG

对睾酮的结合能力和血清白蛋白浓度，在广泛的

SHBG

浓度范围内与平衡透析法测量的游离睾酮一致性更好，较

FAI

更可靠。近期

Meta

分析证实，cFT

的诊断敏感性略高于

FAI。建议对疑似高雄激素血症女性，尤其是总睾酮正常但有临床高雄表现者，应评估游离睾酮指标。若使用

FAI，SHBG<30nmol/L

时需谨慎解读结果。所有结果应根据循证参考范围（按年龄和绝经状态分类）解读。6.4

雄烯二酮（A4）A4

是一种活性雄激素，对

AR

的效力低于

T。女性循环中的A4

约半数来自卵巢卵泡膜细胞，半数来自肾上腺网状带。在疑似

PCOS

且总

T

或游离

T

指标正常的患者中，可考虑检测

A4。PCOS、CAH

和

ACC

等雄激素过多疾病中可见

A4

升高。英国仅有少数实验室检测

A4，多数使用

LC-MS/MS，其余使用免疫测定。一般来说，A4

免疫测定与

LC-MS/MS

相比存在正偏倚，归因于非特异性抗体

-

抗原相互作用和标准化不足。与

T

类似，LC-MS/MS

检测的

A4

也因样本制备和校准差异存在变异。A4

水平在月经周期中可能显著波动。建议所有疑似雄激素过多患者均应检测

A4。尽可能使用经过验证的

LC-MS/MS

方法检测

A4。若使用免疫测定且生化结果与临床不符，应使用

LC-MS/MS

验证。所有结果应根据循证参考范围（按年龄和绝经状态分类）解读。由于目前缺乏可靠数据，且英国和爱尔兰的

A4

检测平台差异显著，暂不推荐触发非

PCOS

病理检查的具体

A4

阈值。6.5

脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）DHEAS

由硫酸基通过磺基转移酶

2A1（SULT2A1）与脱氢表雄酮（DHEA）结合生成，几乎仅在肾上腺合成。由于

DHEA

检测困难，大多数临床实验室检测

DHEAS。尽管

DHEAS

无雄激素活性，但其作为肾上腺来源的主要

C19

类固醇，升高时强烈提示肾上腺源性雄激素过多，有助于肾上腺肿块的生化评估。所有存在雄激素过多临床或其他生化特征的患者均应检测

DHEAS。英国广泛使用免疫测定检测

DHEAS，但与

LC-MS/MS

相比，多数制造商存在正偏倚，归因于检测标准化和特异性问题。解读DHEAS

结果时需注意，其浓度无昼夜变化，月经周期中无显著变化，但随年龄增长而下降。建议DHEAS

检测是区分活性雄激素升高源于肾上腺或卵巢的重要辅助手段。尽可能使用经过验证的

LC-MS/MS

方法检测

DHEAS。所有结果应根据循证参考范围（按年龄和绝经状态分类）解读。由于目前缺乏可靠数据，且英国和爱尔兰的

DHEAS

检测平台差异显著，暂不推荐触发非

PCOS

病理检查的具体

DHEAS

阈值。6.6

双氢睾酮（DHT）DHT

是睾酮经5α-

还原酶催化的产物，虽为更强效的雄激素，但其作用主要通过外周转化在组织水平表达，故循环浓度极低。此外，大多数实验室无法常规检测

DHT，且其在雄激素过多患者中的检测证据不足。因此，不建议在雄激素过多的生化检查中检测DHT。6.7

促性腺激素血清促性腺激素检测可能有助于评估雄激素过多（尤其是月经周期异常者），但在严重雄激素过多中，更有助于解读严重生化紊乱。由于促性腺激素受雌二醇的正负反馈调节，其值应结合雌二醇浓度评估。严重雄激素过多（如

CAH

或

ACC）的育龄期和绝经后女性常出现促性腺激素抑制，强烈提示非

PCOS

病理。OHT

女性促性腺激素通常不抑制，VOT

患者促性腺激素水平常处于绝经后范围。6.8

17-

羟孕酮（17OHP）17OHP

本身无雄激素活性，是肾上腺合成糖皮质激素和雄激素的重要中间产物，因此其检测可与其他类固醇激素联合用于雄激素过多的鉴别诊断。21OHD

型

CAH

典型表现为17OHP

升高伴雄激素升高和皮质醇降低（后者在

PCOS

鉴别中重要）。相反，17OHP、雄激素和皮质醇均升高可能提示

ACC

等不受控的肾上腺过度分泌。英国多数实验室使用

LC-MS/MS

检测

17OHP，一致性良好；部分实验室仍使用免疫测定，可能与

LC-MS/MS

存在正负偏倚。重要的是，17OHP

浓度存在昼夜变化，黄体期水平较高，因此理想情况下应在早卵泡期早晨检测。建议所有雄激素过多患者的生化检查均应检测

17OHP，尽可能使用

LC-MS/MS

检测。所有结果应根据循证参考范围（育龄期女性区分卵泡期和黄体期）解读。若结果

>

卵泡期参考上限但

<

黄体期参考上限，建议

6

周后复测；若仍升高，应转诊至内分泌科考虑

ACTH

刺激后

17OHP

检测。几种雄激素类固醇及相关参数的检测性能总结见

UKNEQAS

图

S7。6.9

液相色谱

-

质谱（LC-MS/MS）检测尿或血浆类固醇代谢组学尿类固醇代谢组学在肾上腺肿块评估中可能具有重要作用，也可用于疑似

CAH

的诊断。但其成本高、周转时间慢，多数中心不可用。若具备条件，其通常可识别肾上腺高雄激素血症（包括各型

CAH

和许多分泌性

ACC），也有助于区分良性和恶性肾上腺肿块。6.10

严重雄激素过多的代谢检测临床怀疑

SIR（黑棘皮病、脂肪分布异常、T2DM

家族史、严重脂肪肝或血脂异常）的患者，建议进行以下生化检查：空腹胰岛素和血糖联合检测HbA1C（PCOS

中口服葡萄糖耐量试验更敏感）空腹血脂肝功能检查SHBG肝脏超声血清瘦素和脂联素7

动态内分泌检测和静脉取样在严重雄激素过多调查中的作用总体而言，动态检测可作为辅助手段，用于以下情况的严重雄激素过多来源定位：（i）临床和

/

或生化特征不符合PCOS

或

CAH；（ii）影像学未发现明确肾上腺或卵巢肿块；（iii）生化表型难以区分肾上腺或卵巢来源。对于存在严重雄激素过多的临床和生化特征，且横断面成像发现肾上腺或卵巢肿瘤的患者，通常可直接手术（尤其是疑似

ACC

时）。然而，绝经后女性偶然发现的附件肿块患病率较高（无症状女性为3.3%-18%），肾上腺偶发瘤在普通人群中检出率至少

5%，且多数为良性无功能。分泌雄激素的肾上腺肿瘤通常影像学明显，但卵巢肿瘤可能因体积小而难以显影。因此，偶然发现的肿瘤可能并非雄激素过多的来源。此外，横断面成像对小卵巢肿瘤的敏感性低，不能排除肿瘤性卵巢雄激素过多，因此在特定病例中，动态检测的生化定位可能先于手术干预。7.1GnRH

抑制试验由于

LH

是卵巢雄激素合成的核心调节因子，GnRH

抑制试验可用于临床或生化疑似卵巢来源雄激素过多的病例（如孤立或显著的血清

T

升高）。GnRH

类似物诱导垂体促性腺细胞的

GnRH

受体长时间刺激，导致脱敏和受体下调，最终抑制促性腺激素，从而抑制促性腺激素依赖性卵巢

T

分泌。此反应常见于

OHT，也常见于

VOT

和单基因

SIR

患者。若基线已存在促性腺激素抑制（如控制不佳的

CAH、ACC

和部分

VOT

患者），该试验无诊断价值。具体方法：肌内或皮下注射

GnRH

类似物（如曲普瑞林

3mg

或亮丙瑞林

3.75mg），分别在基线和注射后

28

天检测雄激素。重要的是，GnRH

类似物注射后至少

28

天再检测雄激素，因初始激动剂阶段促性腺激素（可能包括雄激素）可能先升高，14-28天后才会抑制。尽管有学者主张使用长效缓释剂型进行

2-3

个月的抑制试验，但这会延长检查时间，通常无必要。GnRH

类似物使促性腺激素和雄激素至少抑制

50%，可确认促性腺激素依赖性卵巢高雄激素血症。GnRH

拮抗剂（如

cetrorelix）可避免

GnRH

类似物引起的血清

T

初始升高，也可用于此目的。需注意以下局限性：①

部分完全自主分泌雄激素的

VOT

可能仍保留对促性腺激素的最小调节，故睾酮不抑制（此类卵巢肿瘤通常基线促性腺激素抑制，恶性风险增加）；②

罕见报道

LH

依赖性肾上腺雄激素分泌（如肾上腺肿瘤），且

LH

抑制后肾上腺肿瘤缩小的病例也有报道；③

该试验无法可靠区分卵巢卵泡膜细胞增生症和

VOT；④

与基础

DHEAS

水平相比，动态检测的定位敏感性尚不明确（通常肾上腺高雄激素血症

DHEAS

升高，卵巢来源正常或降低）。对于孤立或显著的睾酮升高，尤其是影像学阴性或不明确的病例，应首先进行

GnRH

类似物试验。若同时存在

A4

或

DHEAS

升高，建议先进行

96

小时地塞米松抑制试验，再进行

GnRH

试验，因

GnRH

给药后下丘脑

-

垂体

-

性腺轴可能抑制

2-3

个月，影响后续试验结果解读。重要的是，GnRH

类似物试验阳性提示对无法手术的女性可能成为长期治疗手段。7.296

小时地塞米松抑制试验（DST）由于肾上腺雄激素分泌受

ACTH

调节，地塞米松抑制下丘脑

-

垂体

-

肾上腺轴可用于特定病例的肾上腺源性雄激素过多确认。雄激素抑制证实存在

ACTH

依赖性高雄激素血症，也明确提示良性疾病。原则上，地塞米松抑制后

DHEAS

降低表明肾上腺雄激素分泌仍受

ACTH

控制，强烈排除

ACTH

非依赖性恶性疾病（如肾上腺皮质癌）。由于

DHEAS

仅来源于肾上腺，当

DHEAS

是唯一升高的雄激素时，通常无需地塞米松抑制试验；肾上腺肿块伴明确肾上腺雄激素过多生化证据的患者，也无需此试验，应直接手术。但其在肾上腺成像正常但生化提示肾上腺来源（如

DHEAS

优先升高）的患者中具有诊断作用。罕见情况下，有报道双侧肾上腺大结节性增生伴雄激素过多（单独或合并糖皮质激素过多）。考虑到

DHEAS

半衰期为

22

小时，为实现最佳雄激素抑制，试验应采用

prolongedprotocol：地塞米松

0.5mg

每

6

小时一次，持续

4

天，分别在基线和第

5

天早晨检测雄激素。与

24、48

和

72

小时地塞米松方案相比，此方案抑制雄激素的变异性更小。雄激素抑制超过基线值的50%

支持肾上腺雄激素为主。7.3

同步肾上腺和卵巢静脉取样在动态检测和横断面成像后仍存疑的特殊病例中，同步卵巢和肾上腺静脉导管插入术可辅助定位雄激素来源。该介入放射学操作通过同时穿刺肾上腺和卵巢静脉，采集外周、肾上腺和卵巢静脉血，计算雄激素水平的差异梯度。目前尚无统一的结果解读标准。部分研究通过卵巢：外周雌二醇梯度

>2

确认卵巢插管成功，通过肾上腺：外周皮质醇梯度

>2（基线）或

>5（ACTH刺激后）确认肾上腺插管成功。睾酮的最大卵巢：外周梯度或肾上腺：外周梯度≥2

可用于定位病变（若对侧梯度接近

1）。肾上腺静脉睾酮水平需除以相应的皮质醇水平进行校正，以控制左右肾上腺静脉的血流速率和引流差异。历史研究中，卵巢：外周睾酮梯度

>2.7

可用于定位分泌雄激素的卵巢肿瘤。一项研究表明，右：左卵巢静脉睾酮比率≥1.44可识别

90%

的右侧肿瘤（比率

<1.44

可正确识别

85%

的左侧或双侧病变），左：右卵巢静脉睾酮>15

可正确分类

2/3

的左侧肿瘤。少数研究在

ACTH

和

hCG

刺激前后评估肾上腺和卵巢静脉雄激素水平。实际应用中，GnRH

类似物抑制后雄激素抑制的绝经后女性，除非存在明确单侧病变，否则应行双侧输卵管卵巢切除术；在此情况下，需与患者讨论单侧或双侧卵巢切除的选择。然而，对于未发现放射性单侧病变的育龄期女性，应优先考虑同步肾上腺和卵巢静脉取样，以实现病变侧定位，从而指导保留生育功能的单侧手术切除。需注意，该操作技术难度大、有创，患者需暴露于辐射和对比剂毒性风险。四静脉插管成功率可能较低，因此该操作应仅限于具备相关专业知识的中心开展。8

影像学检查严重雄激素过多患者影像学检查的主要目的是识别潜在的肾上腺或卵巢结构性病变，并区分偶发灶与临床相关病变。影像学方法因怀疑

PCOS

或非

PCOS

病理的程度而异。当高度怀疑

PCOS

时（尤其是伴有月经不调、隐匿性高雄激素临床特征的育龄期女性），在患者接受的情况下，经阴道超声是一线影像学检查，且应由具备卵巢超声专业知识的人员操作。其目