黄连解毒汤辅助治疗糖尿病动脉粥样硬化的临床观察

黄连解毒汤辅助治疗糖尿病动脉粥样硬化的临床观察摘要：糖尿病患者的并发症诸多，其中动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）最为严重。它不仅严重影响了病患的生活质量，而且还增加了危及患者生命的风险。本文探讨了黄连解毒汤的加减运用，证明使用此方可有效减轻糖尿病动脉粥样硬化病人的前期临床症状，活血化瘀，清热解毒，减少动脉斑块的形成，辅助西医治疗，提高临床疗效。关键字：黄连解毒汤；清热解毒；糖尿病；动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）引言现代人类生活水平逐步提高的同时，糖尿病患者的数量也在急速增加。在重大内分泌性疾病之中，糖尿病所占的地位不容小觑。由它引起的并发症对人类的生活和生存质量影响极大。其中，大血管的病变占据了半壁江山，死亡率也持续升高。而动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是极其严重的大血管病变，一旦病发，险象环生，时刻危及性命。糖尿病促进了动脉粥样硬化的发展和形成,有研究却发现脂质代谢的紊乱、高血压等则是造成动脉粥样硬化的主要原因。现代临床治疗中，西医多采用他汀、普利、沙坦之类的西药，以求调脂降压之效。虽然短期效果良好，但长期服用容易引起肝、肾损害等不良反应。祖国医学认为糖尿病类似于“消渴”，在临床治疗之中可分为“上消、中消、下消”——即对“肺、胃、肾”三个不同的病位来辩证施治。糖尿病为慢性疾病，长期阴损及阳，导致阴阳俱虚，阴虚为本，燥热为标。动脉粥样硬化的形成就是动脉内膜先有脂质沉积，继而纤维组织增殖形成粥样斑块，也就是中医所说的痰浊黏滞于动脉之中，留而不去，凝结成块，病久入络，最终表现就是瘀血内阻，血脉淤滞。严重的情况可以导致动脉管腔狭窄，气血运行受阻，引起一系列心脑血管危险事件。但是糖尿病合并动脉粥样硬化（AS）在中医范畴内并没有相应的病名对称，大家都将之归类在消渴病的并发症范围之内。根据AS的临床表现，我们也可以将之归入中医“眩晕“、“中风”、“麻木”等病的范围之内。眩晕一证在临床多见，AS的患者要警惕“眩晕乃中风之渐”，必须要严密监测血压、神志等方面的变化。本文主要探讨本人在实习期间对于中药方剂黄连解毒汤加减辅助治疗糖尿病动脉粥样硬化的观察和体会。一、黄连解毒汤解读1·1方剂溯源黄连解毒汤首见于东晋葛洪的《肘后备急方》，由黄连、黄芩、黄柏、栀子四味药物组成，功能清热燥湿、泻火解毒，主治三焦火毒热盛证，症见身大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热毒吐血、衄血、热甚发斑，或外科疮痈疔疖者。究其方义，三味清热燥湿药，一味清热泻火药，苦寒直折，泻火解毒。查阅古籍，便可发现自古以来我国民间就有黄连治疗糖尿病的传统。最早在《名医别录》中就记录了黄连能够“止消渴”，《本草经集注》也有记载“少用黄连治痢及渴”，《新修本草》也曾记载“（黄连）蜀道多粗大者，味极浓苦，疗渴为最”，现代中医大家仝小林教授更是称之为“消渴圣药”，并且广泛的运用于临床之中。中医治疗“消渴”，虽然治以养阴为主，但是加用黄连、黄芩、黄柏等清热燥湿之品，降糖之效甚佳。化裁加减，也可配以乌梅、五倍子清泄火热，兼敛阴生津，防火毒伤阴。2·2体质因素与黄连解毒汤的药用机制祖国医学将人类的体质分为九大类，其中有两类湿热类与痰湿类体质。湿热类体质大多表现为性格急躁易怒，体型中等或偏瘦，口苦口干，身重困倦。痰湿类体质大多体型肥胖，喜食肥甘厚味。这两类体质都会出现皮肤出油，脸颊爱长痘，小便黄，大便干燥，易便秘等情况。这两类人的体内“痰、湿、热”互相纠结，临床发现这些人就易患“消渴”“中风”等病。以上这些表现都和糖尿病阴虚症状似有相同，同时也有研究表明：湿热体质是导致糖尿病、高血压等心脑血管疾病的发病关键基础，而这些疾病均是引起动脉粥样硬化的主要危险元凶。黄连解毒汤中的黄芩、黄连、黄柏都为清热燥湿苦寒之品--“苦以坚阴”，虽未配伍滋阴养阴之药，但其清热泻火之效足以保障阴津不被耗损。全方以黄连、黄芩等苦寒之品泻火以救阴，即所谓“抑阳而扶阴，泻其亢盛之火，而救欲绝之水”。吴鞠通称此为“外泻壮火而内坚真阴”。现代实验室研究发现应用黄连解毒汤组方治疗后，患者血中炎性因子明显降低，这也证明了湿热与炎症之间存在着密切的联系。二、医案举隅2例病案一：金某，男，57岁，公务员。主诉“间断头晕2月”。患者2月前无明显诱因出现头晕，偶伴头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，2019年7月3日于我院初次就诊，诊断为“高血压3级”。给予苯磺酸左旋氨氯地平口服以降压，2型糖尿病病史3年，现规律口服盐酸二甲双胍、伏格列波糖降糖。空腹血糖控制在６--７mmol／L;高脂血症病史1年，现规律口服匹伐他汀以降脂稳斑；颈部血管彩超提示：双侧颈动脉内中膜稍增厚图像，较厚处约1.2cm。现刻下症见间断头晕、耳鸣、头痛，无视物旋转。两目干涩，视物不清，口燥咽干，口腔内无溃疡。偶感心中烦热，眠差，大便4--5日一行，质成形，小便调。舌暗，苔厚黄，脉沉细。中医诊断：眩晕。证属痰热瘀阻，治以化痰祛瘀，滋阴清热。予以“黄连解毒汤加减”具体药物组成如下:黄芩20g、黄连10g、黄柏10g、瓜萎10g、地龙10g、百合20ｇ、玄参20g、南沙参30ｇ、郁李仁30ｇ、姜厚朴15ｇ、浙贝母15ｇ、枳实10ｇ、栀子9g、川断20ｇ、蒲公英20g、鸡内金15ｇ、天麻15g、生白术30g、清半夏9g。共6剂，水煎服，每日1剂，分2次服。7月11日二诊，患者服药后头晕症状减轻，但仍有头痛、耳鸣等症状。大便3日一行。加酸枣仁10g。继服7剂，7月19日三诊，患者头晕、头痛、耳鸣症状明显改善，纳可，心中烦热症状减轻，夜寐安，大便正常，嘱其继服3剂，以巩固疗效。按语：该患者为中年男性，向来饮食不节，嗜食肥甘厚味，辛辣刺激之物。久则脾胃受损，水谷精微纳运失调变成痰湿，久而化火，热甚动风夹痰上扰头脑清窍，则见头晕；中焦火热耗损阴津，故口干咽燥，肠内燥热，大便秘结，便行不顺；痰饮停滞血脉，血热互结，煎灼血液，已至粘稠运行不畅，停而为瘀，综合舌暗红苔黄脉沉细，四诊和参，病属“眩晕”范畴，方用天麻平肝熄风，用治眩晕，半夏燥湿化痰，和中降逆，黄连、黄芩、黄柏清热燥湿，以其苦寒之性清热化火；炒鸡内金消食化积，浙贝母清热化痰；枳实、姜厚朴行气合中，共用以消己生之痰，杜生痰之源；蒲公英、栀子清热解毒，百合、玄参、南沙参滋阴润燥，郁李仁泄热润肠通便；酸枣仁养心安神，生津敛汗；诸药合用，共奏化痰祛瘀，清热利湿，滋阴潜阳之功效。病案二：孙某，男，44岁，嗜烟酒，身体肥胖。于2019年10月5日就诊。高血压病史20余年，有家族病史。最高血压170/110mmHg，间断口服“琥珀酸美托洛尔缓释片”“苯磺酸氨氯地平片”等药控制血压，但效果不理想。2型糖尿病史1年，空腹血糖5--6mmol／L;既往颈部血管彩超提示：左侧颈动脉内中膜增厚图像，较厚处约1.4cm。刻下症见：头晕头痛，头重如束布帛，疼痛固定不移，夜间尤甚，胸闷，咳嗽有痰，肢体屈伸不利，便溏，纳差，舌绛，舌胖苔黄厚腻，舌体有瘀斑，舌下有静脉曲张，脉涩。测量血压160/115mmHg。中医诊断：眩晕，证见痰瘀互结，热毒内生，治法：活血化瘀，清热解毒。方用“黄连解毒汤加减”，具体用药为：黄连15g、黄芩10g、黄柏10g、栀子9g、茯苓9g、茜草10g、丹参15g、川芎6g、益母草10g、桃仁15g、红花5g、泽泻10g。5剂，水煎服，每日早晚温服1剂。10月11日二诊：头痛、头晕症状有所好转，余症同前，继服7剂。10月18日三诊：头晕头痛明显好转，咳嗽减轻，咳痰减少，纳可，肢体乏力减轻，舌红、苔薄黄、瘀斑无，舌下静脉正常，脉弦滑。继服10剂。嘱患者病情变化随诊，继服以求巩固疗效。按语：患者饮食偏嗜肥甘，脾胃纳运失调，则痰湿内生。痰湿上扰头脑清窍，则头重如裹。痰湿困着四肢，则肢体倦态乏力沉重。痰湿阻肺，肺失宣降，则咳吐痰涎。湿邪侵犯脾胃则纳差，湿邪留滞于胃肠则大便溏泻。头痛固定不移，夜间加重为血瘀之象。舌绛、舌胖苔黄腻厚为痰瘀郁久化热之象。四诊合参，舌脉皆为痰瘀热毒之象。方用泽泻、茯苓利水渗湿；丹参、赤芍、益母草活血化瘀；桃仁、红花活血行血；黄连、黄芩、黄柏配栀子泻火解毒；川芎行气活血化湿；茜草散瘀以助化湿；全方对症下药，效果明显。三、结语3·1糖尿病与高血压均为我国常见心血管疾病，二者可称为“姊妹病”，是导致动脉粥样硬化的重要危险因素，而动脉粥样硬化作为心脑血管疾病的中间关键环节,亦对二者的疾病进展起到推动的作用。糖尿病合并动脉粥样硬化的患者多存在“血瘀”。糖尿病的基本病机是气阴两虚，气虚而至血行不畅，血滞成瘀；阴津耗损、虚热内生出现消渴和瘀血并存的症状。其形成原因不外乎：一为阴虚燥热灼血成瘀；二为多尿造成津液亏损，阴津消耗，血液粘稠涩滞而成瘀；三为久病入络致瘀——糖尿病多数慢性迁延不愈，即所谓“久病必瘀”。瘀血既成为糖尿病的发病原因，又是导致糖尿病加重的病理产物。二者互为因果，形成了“消渴加重瘀血——瘀血又加重消渴”的恶性循环。其重要病机就是“瘀血为患”，减少瘀血对于血管的损害。防治糖尿病并发症的关键就是清热解毒，活血化瘀。3·2糖尿病合并AS患者的自我调护对于控制病情也有极其重要的意义，在节制饮食的同时，养成限制碳水化合物、脂肪的摄入，忌食糖类，定时定量进餐的良好习惯，戒烟酒、浓茶、咖啡等饮品，情志保持舒畅，生活起居规律，患者严格自我管理就是治愈疾病的良好开端。3·3在临床上许多糖尿病合并AS的患者都被诊断为椎--基底动脉供血不足，临证除了给予药物的治疗之外，还可以适当的配合中医推拿手法治疗，如梳摩头顶、按摩风池穴、按压肩井穴等以缓解颈椎病的症状。本文通过验案二例说明了黄连解毒汤加减方清热解毒，祛瘀活血的功用，在调节脂质代谢、抗炎、抗氧化等方面都有一定的调节作用，临床使用可以辅助对糖尿病动脉粥样硬化的患者进行治疗，提高了临床疗效。参考文献：[1]许扬,秦蒙,赵英凯,etal.TheEffectofCholesterolLowingandAnti-atherosclerosisofHanglianJieduTangandItsComponents%黄连解毒汤及配伍成分的降脂及抗动脉粥样硬化作用[J].中国实验方剂学杂志,2008,14(2):74-77.[2]李理.中医对糖尿病病因病机的认识[J].首都医药,2007(06):51.[3]李淑玲,马春,杨丽华.黄连解毒汤对颈动脉粥样硬化作用的研究进展[J].中国老年学杂志,2016,036(003):746-747.[4]高荣慧.黄连解毒汤的临床应用[J].国外医学(中医中药分册),2002,24(3):148