十八项医疗核心制度培训台账

十八项医疗核心制度培训台账：九、病历书写基本规范与管理制度一、制度培训内容九、病历书写基本规范与管理制度（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。（三）具体内容1.医院应不断加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2.医院病案室及其工作人员，负责全院病案的收集、整理和保管工作。3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4.医院要求医师按照《中医病历书写基本规范》的规定书写病历，不断加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，以持续改进和提高医疗质量，确保医疗安全。5.病员出院（或死亡）时，由医师按规定的格式填写首页及其它资料后，由病区人员按规定在出院（或死亡）后24小时内将病历归档。病历传递各环节工作人员应注意检查首页各栏及病历的完整性；病案室工作人员不得对回收的病历再进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历；借阅病案要办理借阅手续并在病案室阅览；因职称晋升借阅的病案要按期归还，要对借用病历妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7.医院制定有病历的安全管理制度，有病案保管的设施与具体措施。病案室对于病历的封存，或提供病历复印等服务要符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。8.本院医师经医疗管理部门批准后，可在病案室内借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9.住院病历原则上应永久保存，有条件时门诊病历至少保存15年，要求住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应予以保密。二、制度培训考题及答案病历书写基本规范与管理制度培训考核试题科室：姓名：分数：日期：一、单选题：（20分）1.主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2.病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3.病历书写不正确的是（D）A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接收科室医师书写D.手术记录凡参加手术者均可书写4.有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5.下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6.下列一些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7.下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8.术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9.问诊正确的是（D）A您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10.（B）属于（单项否决）乙级病历。A.无入院记录B.入院记录未在患者入院24小时内书写C.入院记录填写不全D.入院记录医师未签字11.下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12.病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史13.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史14.患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病史C.既往史A.个人史15.（A）属于（单项否决）乙级病历。A.抢救病历无抢救记录B.无交接班记录C.无阶段小结D.有创诊疗操作记录有缺陷16.（B）属于乙级病历，不属于丙级病历。B.抢救记录未在抢救结束后6小时内完成C.无首页D.无长期医嘱17.（C）不属于乙级病历，属于丙级病历。A.无手术记录B.无会诊记录C.无入院记录D.无入院沟通记录18.患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两个月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结19.首次病程记录的时间要精确到（B）A.一小时B.一分钟C.一秒钟D.不必记录时刻20.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D）A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可二、多选题：（30分）1.过去病史包括下列哪几项（ABDE）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E防接种史及药物过敏史2.下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3.下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术4.交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人5.现病史内容包括（ABCD）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业6.住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E死亡病例讨论记录7.使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址8.死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间9.输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDE）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期10.门诊病历包含（ABCDE）A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗11.病程记录内容包括下列哪项正确（ABCDE）*A.患者病情变化及诊疗措施B.记录辅助检查结果及分析C.上级医师查房及会诊意见D.医嘱更改及理由E.知情同意的结果12.病历书写正确的是（ADE）*A.入院记录需在24小时内完成B.转入记录在转入8小时内在书写C.手术记录凡参加手术者均可书写D.首次病程记录在入院8小时内完成E.主治医师首次查房记录在入院48小时内完成13.既往病史包括下列哪几项（ABDE）*A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史14.现病史内容包括（ABCD）*A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业15输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDEF）*A.住院病历号B.诊断C.血型D.输血指征E.输血前有关检查F.医师签名并填写日期三、填空题：（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。2.病历记录中应另立专页的有（入院记录）、（出院记录）、（转入(接收记录))、（死亡记录）、（教授查房及会诊记录）。3.修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。4.病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。5.手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。四、判断题：（每题1分，共30分）1.医嘱内容前应空两格。（X）2.主诉书写字数应不超过18个字。（X）3.年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（V）4.入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区别。（X）5.日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（x）6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一个月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（X）7.病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（V）8.临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（x）9.长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（X）10.三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（V）11.急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（X）12.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（V）13.门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（X）14.入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（V）15.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（x）16.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（X）17.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（V）18.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（X）19.交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（X）20.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（x）21.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（X）22.病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（V）23.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（X）24.中医病历书写规范由国家中医药管理局另行制定。（X）25.首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（X）26.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（V）27.病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水。（V）28.病历书写过程中出现错字时，少用刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（X）29.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（V）30.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（X）三、制度培训记录业务学习记录表学习日期20**-**15主持人**学习地点二病区办公室记录人**学习主题以及形式病历书写基本规范与管理制度（学习形式：讲座、考核、实践操作等）参加人员（签字）学习内容（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，