安宁疗护入住协议书

安宁疗护入住协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系电话：鉴于乙方需要接受安宁疗护服务，甲方具备提供该服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方入住甲方接受安宁疗护服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）服务内容1.症状控制甲方将根据乙方的病情，运用专业的医疗知识和技能，采取适当的医疗措施，对乙方出现的疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、焦虑、抑郁等症状进行评估和控制，以缓解乙方的身体不适，提高生活质量。2.心理支持安排专业的心理医生或心理咨询师为乙方提供心理疏导和支持服务。了解乙方的心理状态，帮助乙方应对疾病带来的心理压力，缓解恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，给予心理安慰和鼓励，增强乙方面对疾病的心理承受能力。3.生活照料为乙方提供基本的生活照料服务，包括但不限于协助乙方进食、饮水、翻身、洗漱、穿衣、如厕等日常生活起居护理，保持乙方身体清洁、舒适，预防压疮等并发症的发生。4.临终关怀在乙方生命的终末期，给予全方位的关怀和照顾。尊重乙方的意愿和选择，提供舒适、宁静的环境，满足乙方的生活需求和情感需求，陪伴乙方度过生命的最后阶段，使其安详、有尊严地离世。（二）服务场所乙方将入住甲方位于的安宁疗护病房。该病房应具备安静、舒适、温馨的环境，配备必要的医疗设备和生活设施，以满足乙方接受安宁疗护服务的需求。（三）服务期限本协议约定的安宁疗护服务期限自年月日起至乙方生命终结之日止。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情及治疗相关的信息，以便准确评估乙方的状况并提供相应服务。根据乙方的病情和身体状况，合理安排医疗护理人员及服务计划。按照本协议约定及相关法律法规规定，收取安宁疗护服务费用。2.义务按照国家法律法规及行业规范，为乙方提供符合质量标准的安宁疗护服务。配备具备相应资质和专业能力的医疗护理人员，确保服务的专业性和安全性。对乙方的病情、治疗情况及个人隐私予以保密。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的相关信息，但法律法规另有规定的除外。定期对乙方的身体状况进行评估，根据评估结果及时调整服务方案，以适应乙方病情变化的需要。为乙方提供舒适、安全、整洁的居住环境，保证病房设施设备的正常运行，满足乙方日常生活及医疗护理需求。当乙方出现紧急情况时，应立即采取必要措施进行救治，并及时通知乙方家属。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方提供安宁疗护服务的内容、流程、收费标准等相关信息。根据自身意愿选择适合的安宁疗护服务项目，并要求甲方按照约定提供服务。对甲方的服务质量进行监督，提出意见和建议，如认为甲方服务存在问题，有权要求甲方进行改进。在接受服务过程中，如身体出现不适或病情变化，有权要求甲方及时进行处理和调整服务方案。2.义务如实向甲方告知自身的病情、病史、过敏史、用药情况等与治疗及服务相关的信息，积极配合甲方开展服务工作。按照本协议约定及时支付安宁疗护服务费用。尊重甲方的医疗护理人员，遵守甲方的规章制度及病房管理规定，维护病房秩序和环境卫生。在接受服务期间，不得干扰甲方正常的医疗护理工作，不得提出不合理要求影响服务的正常开展。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.乙方应向甲方支付的安宁疗护服务费用总计为人民币元。该费用包含症状控制医疗费用、心理支持服务费用、生活照料服务费用等本协议约定的各项服务费用，但不包括乙方因病情需要额外使用的特殊药品、医疗器械等费用。2.服务费用的具体构成明细如下：症状控制医疗费用：元，包括医护人员定期查房、病情监测、药物治疗等费用。心理支持服务费用：元，涵盖心理医生或心理咨询师的咨询、疏导等服务费用。生活照料服务费用：元，包含日常生活起居护理、病房清洁等费用。其他费用（如有）：元，[详细说明其他费用的构成及金额]（二）支付方式乙方应在签署本协议之日向甲方支付服务费用的%作为预付款，即人民币元；剩余服务费用在服务期限届满前日内一次性支付完毕。甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方开具合法有效的收费票据。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供安宁疗护服务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的数据身体损害、精神损害以及额外支出的合理费用。2.如甲方泄露乙方隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应立即采取措施消除影响，并向乙方支付违约金人民币元；如因甲方泄露隐私信息导致乙方遭受其他损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。3.若甲方未及时根据乙方病情变化调整服务方案，导致乙方病情加重或出现其他不良后果的，甲方应承担相应的医疗过错责任，赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。2.如乙方隐瞒自身病情、病史等重要信息，导致甲方在提供服务过程中出现误诊、误治等情况，乙方应自行承担由此产生的全部后果，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方违反甲方的规章制度及病房管理规定，经甲方多次劝阻无效的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金，同时乙方应自行承担离开病房后的一切后果。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；乙方病情出现重大变化，已不符合接受安宁疗护服务条件，且双方协商一致解除协议的。协议解除后，双方应按照