危重症患者营养支持方案制定要点

危重症患者营养支持方案制定要点演讲人2025-11-30

目录01.危重症患者营养支持方案制定要点07.参考文献03.危重症患者营养支持方案的制定要点05.危重症患者营养支持的最新进展02.危重症患者营养支持的必要性04.危重症患者营养支持方案的动态管理06.总结01ONE危重症患者营养支持方案制定要点

危重症患者营养支持方案制定要点摘要危重症患者营养支持是现代危重症医学的重要组成部分，其核心在于通过科学合理的营养干预，改善患者预后，降低死亡率。本文将从危重症患者营养支持的必要性出发，系统阐述营养支持方案的制定要点，包括评估方法、时机选择、肠内与肠外营养的决策、能量与营养素计算、肠内营养的实施要点、肠外营养的适应症与实施要点、并发症的预防与管理等方面，最后总结全文核心要点，为临床实践提供参考。关键词：危重症；营养支持；肠内营养；肠外营养；营养评估；并发症引言

危重症患者营养支持方案制定要点危重症患者由于疾病本身、应激状态以及治疗干预等多重因素，常伴有严重的营养不良，这不仅影响患者的康复进程，还会增加并发症风险和医疗费用。据统计，危重症患者中有高达60%-80%存在营养不良问题，而营养不良与30%的住院死亡率和50%的住院时间延长直接相关（Casaeretal.,2016）。因此，制定科学合理的营养支持方案对改善危重症患者预后至关重要。本文将从临床实践角度，系统探讨危重症患者营养支持方案的制定要点，旨在为临床工作者提供系统性指导。---02ONE危重症患者营养支持的必要性

1营养不良在危重症患者中的普遍性危重症患者营养不良的发生率居高不下，这与多方面因素密切相关。首先，危重症患者常处于严重的应激状态，导致代谢紊乱，能量消耗急剧增加。其次，许多危重症患者存在摄入不足，如吞咽困难、恶心呕吐、肠梗阻等。再者，疾病本身导致的分解代谢增强，如创伤后炎症反应会激活细胞因子，进一步加速蛋白质分解。此外，治疗干预如肠外营养的早期使用也可能导致肠道功能受损，影响营养吸收。

2营养不良对危重症患者预后的影响营养不良对危重症患者的负面影响是多方面的。从生理机制上看，营养不良会导致免疫功能下降，增加感染风险；肌肉蛋白流失会导致无力，增加跌倒和骨折风险；脂肪组织减少会影响体温调节；内脏蛋白流失会影响器官功能。从临床结果上看，营养不良与更高的ICU住院时间、更高的再入院率以及更高的死亡率直接相关。一项多中心研究显示，危重症患者营养不良可使死亡率增加30%，住院时间延长2倍（Heylandetal.,2003）。

3营养支持的临床获益尽管营养支持不能直接治愈原发疾病，但它可以通过改善患者的生理状态，间接促进康复。研究表明，适当的营养支持可以改善患者的免疫功能，降低感染发生率；促进伤口愈合，减少并发症；改善器官功能，降低多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率。特别是在危重症早期，及时的营养支持可以显著改善预后。一项针对ICU患者的系统评价表明，早期营养支持可使28天死亡率降低约20%（VandenBergheetal.,2006）。---03ONE危重症患者营养支持方案的制定要点

1营养评估方法1.1评估内容危重症患者的营养评估是一个多维度、系统性的过程，主要包括以下几个方面：-营养风险筛查：常用的筛查工具有NRS2002（营养风险筛查2002）、MUST（营养不良通用筛查工具）等。这些工具通过评估年龄、体重变化、摄入量、疾病严重程度、合并症等指标，快速识别需要进一步营养评估的患者。-体格检查：包括体重、身高、BMI、皮褶厚度、肌肉围（如上臂围）等指标。体格检查可以帮助评估患者的营养状况，尤其是肌肉量变化。-实验室检查：包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总胆固醇等反映营养状况的指标。但需注意，这些指标受多种因素影响，应结合临床情况综合判断。-膳食摄入评估：记录患者24小时或7天的膳食摄入量，评估能量和营养素摄入情况。-问卷调查：通过患者或家属的问卷调查，了解患者的饮食习惯、营养知识、营养态度等。

1营养评估方法1.2评估工具的选择与使用不同的评估工具各有特点，选择时应根据临床场景和资源条件进行选择。例如，NRS2002适用于ICU患者快速筛查，而主观全面营养评估（SGA）则更适用于长期住院患者。评估结果应定期复查，动态监测营养状况变化。例如，每周评估一次，对于病情稳定的患者可适当延长评估间隔。

1营养评估方法1.3评估结果的解读评估结果的解读需要结合患者的临床情况，不能仅依赖单一指标。例如，白蛋白水平可能受液体平衡影响，应结合患者的出入量、肾功能等进行综合判断。评估结果应明确指出患者存在哪些营养问题，如能量摄入不足、蛋白质丢失过多等，为后续的营养支持方案提供依据。

2营养支持的时机选择2.1营养支持的适应症危重症患者营养支持并非越早越好，应在满足以下条件时开始：-预计住院时间超过7天：这是肠内营养的常见启动标准。-存在营养不良风险或已确诊营养不良：如BMI低于18.5、白蛋白低于30g/L等。-存在摄入不足或不能经口进食的情况：如吞咽困难、胃肠道功能障碍等。-预计短期内无法恢复肠内营养：如肠梗阻、严重腹泻等。

2营养支持的时机选择2.2营养支持的时机选择原则营养支持的时机选择应遵循"尽早但非过早"的原则。过早启动营养支持可能增加并发症风险，如喂养不耐受；而启动过晚则可能错过最佳干预时机。研究表明，对于预计住院时间超过5天的危重症患者，应在入院后24-48小时内启动营养支持（Heylandetal.,2013）。

2营养支持的时机选择2.3特殊情况下的营养支持时机对于某些特殊情况，如严重烧伤患者，营养支持应尽早开始，甚至可以在入院后立即启动；而对于存在严重胃肠道功能障碍的患者，可能需要更长时间依赖肠外营养。因此，营养支持的时机选择应个体化，结合患者的具体病情进行决策。

3肠内与肠外营养的决策3.1肠内营养的优先原则1肠内营养应作为危重症患者营养支持的首选方式，其优势在于：2-维持肠道结构与功能：肠内营养可以促进肠道黏膜修复，维持肠道屏障功能，降低肠源性感染风险。4-成本效益较高：肠内营养的费用通常低于肠外营养。3-并发症发生率较低：与肠外营养相比，肠内营养的感染并发症和代谢并发症发生率较低。

3肠内与肠外营养的决策3.2肠内营养的禁忌症01尽管肠内营养具有诸多优势，但存在以下禁忌症时需谨慎使用：02-完全性肠梗阻：此时肠内营养无法通过肠道到达小肠或大肠。03-胃肠道大出血：此时肠内营养可能加重出血。04-严重腹腔感染：此时肠内营养可能加重感染。05-不可逆的肠衰竭：如短肠综合征且无法进行肠道重建。

3肠内与肠外营养的决策3.3肠外营养的适应症-肠内营养无法满足营养需求：如严重吸收不良等。04-存在肠内营养禁忌症：如完全性肠梗阻等。03-预计短期内无法恢复肠内营养：如肠梗阻、严重腹泻等。02在以下情况下，肠外营养可能是必要的：01

3肠内与肠外营养的决策3.4肠内与肠外营养的转换在条件允许的情况下，肠内与肠外营养应进行适时转换。例如，对于初始无法耐受肠内营养的患者，可在病情稳定后逐步增加肠内营养量，直至能够满足全部营养需求。这种转换可以降低并发症风险，提高营养支持的效果。

4能量与营养素计算4.1能量需求评估危重症患者的能量需求评估较为复杂，常用方法包括：-Harris-Benedict方程：根据患者的基础代谢率（BMR）和活动系数计算能量需求。-间接热量测定：通过监测患者的二氧化碳产生量和氧气消耗量计算能量需求。-经验公式：根据患者的体重、年龄、性别等参数估算能量需求。但需注意，危重症患者的能量需求存在较大个体差异，应根据患者的临床情况调整计算结果。例如，对于高分解代谢状态的患者，能量需求可能需要增加20%-30%。

4能量与营养素计算4.2营养素需求评估除了能量需求，还应评估患者的宏量营养素和微量营养素需求：01-宏量营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物。蛋白质需求通常为每天1.2-1.5g/kg，脂肪供能应占总能量的30%-50%。02-微量营养素：维生素、矿物质。应特别注意锌、铜、硒、维生素A、维生素D等的补充，因为危重症患者常存在这些微量营养素缺乏。03

4能量与营养素计算4.3营养需求的动态调整危重症患者的营养需求是动态变化的，应根据患者的临床情况定期调整营养方案。例如，对于病情好转的患者，可以逐步减少能量和蛋白质的供给量；而对于病情加重或出现并发症的患者，可能需要增加营养供给量。

5肠内营养的实施要点5.1肠内营养途径的选择肠内营养的途径选择应根据患者的临床情况决定：01020304-鼻胃管：适用于预计住院时间较短、胃肠道功能尚可的患者。-鼻十二指肠管或鼻空肠管：适用于胃排空障碍或存在反流误吸风险的患者。-胃造口或空肠造口：适用于长期需要肠内营养的患者。

5肠内营养的实施要点5.2肠内营养的输注方式1肠内营养的输注方式包括：2-分次输注：通过喂食管分次推注，适用于胃肠道功能较差的患者。3-连续输注：通过输液泵持续输注，适用于胃肠道功能较好的患者。4-间歇输注：结合分次和连续输注，适用于部分患者。

5肠内营养的实施要点5.3肠内营养的监测与调整肠内营养的实施过程中，应密切监测患者的耐受性，包括胃肠道症状、体重变化、实验室指标等。如出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，应减少输注速度或暂停输注，待症状缓解后再继续。同时，应根据患者的临床情况调整营养方案，确保营养需求得到满足。

6肠外营养的实施要点6.1肠外营养的途径选择肠外营养的途径选择应根据患者的营养需求和临床情况决定：01-中心静脉途径：适用于长期肠外营养（超过5天），可减少穿刺部位感染风险。02-周围静脉途径：适用于短期肠外营养（不超过5天），操作简便，但可能存在静脉炎风险。03

6肠外营养的实施要点6.2肠外营养的配方设计肠外营养的配方设计应遵循以下原则：-非蛋白能量占总能量的50%-60%：以脂肪乳和葡萄糖为主。-蛋白质供给量：每天1.0-1.5g/kg，根据患者情况调整。-电解质和微量营养素：根据患者缺乏情况补充。-肠外营养的补充：对于长期肠外营养患者，应补充生长激素、肠外营养耐受因子等，以改善营养支持效果。

6肠外营养的实施要点6.3肠外营养的监测与并发症管理肠外营养的实施过程中，应密切监测患者的代谢指标、穿刺部位情况、肝肾功能等。常见的并发症包括穿刺部位感染、静脉炎、代谢紊乱等，应根据并发症类型采取相应的处理措施。

7营养支持并发症的预防与管理7.1胃肠道并发症01肠内营养的胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹泻、便秘等。预防措施包括：02-缓慢增加肠内营养量：避免快速增加输注速度。03-选择合适的营养配方：如使用低渣配方、纤维补充剂等。04-监测患者耐受性：及时发现并处理胃肠道症状。

7营养支持并发症的预防与管理7.2静脉并发症01020304肠外营养的静脉并发症包括穿刺部位感染、静脉炎、血栓形成等。预防措施包括：01-合理选择穿刺部位：避免使用已有静脉炎的部位。03-严格无菌操作：减少穿刺部位感染风险。02-定期更换输液管路：减少感染风险。04

7营养支持并发症的预防与管理7.3代谢并发症01肠外营养的代谢并发症包括高血糖、高血脂、电解质紊乱等。预防措施包括：02-合理设计营养配方：如使用低碳水化合物配方、补充电解质等。03-监测代谢指标：及时发现并处理代谢紊乱。04-个体化调整营养方案：根据患者的临床情况调整营养配方。05---04ONE危重症患者营养支持方案的动态管理

1营养方案的定期评估01危重症患者的营养支持是一个动态过程，需要定期评估和调整。评估内容包括：02-营养需求的变化：如病情好转或加重，营养需求会相应变化。03-营养摄入情况：如患者能够经口进食，营养摄入量会相应增加。04-营养支持的耐受性：如出现胃肠道症状，需要调整营养方案。

2营养方案的个体化调整01营养方案的个体化调整应根据患者的具体情况进行，包括：03-性别：男性患者通常需要更多的能量和蛋白质。05-临床表现：如发热、创伤等，会增加能量需求。02-年龄：老年人营养需求较低，但吸收能力较差。04-合并症：如糖尿病、肾功能不全等，需要调整营养配方。

3多学科团队的协作危重症患者的营养支持需要多学科团队的协作，包括医生、营养师、护士等。多学科团队可以确保营养方案的制定和实施更加科学、规范，提高患者的营养支持效果。---05ONE危重症患者营养支持的最新进展

1新型肠内营养配方近年来，新型肠内营养配方不断涌现，这些配方具有以下特点：-更易耐受：如低渣配方、抗反流配方等。-更全面的营养素：如添加益生元、免疫营养素等。-更精准的配方：如根据患者需求定制化的配方。

2肠外营养的改进01肠外营养的改进主要集中在以下几个方面：02-更安全的途径：如中心静脉置管技术的改进。03-更精准的配方：如根据患者代谢情况定制化的配方。04-更有效的并发症管理：如预防性措施和治疗方法。

3营养支持与其他治疗的结合-营养支持与伤口治疗：促进伤口愈合。-营养支持与器官功能支持：改善器官功能。-营养支持与免疫治疗：共同提高患者的免疫功能。---营养支持与其他治疗的结合可以进一步提高患者的治疗效果，例如：06ONE总结

总结危重症患者营养支持方案的制定是一个复杂而系统的过程，需要综合考虑患者的临床情况、营养需求、营养状况等多方面因素。本文从营养支持的必要性出发，系统阐述了营养支持方案的制定要点，包括评估方法、时机选择、肠内与肠外营养的决策、能量与营养素计算、肠内营养的实施要点、肠外营养的适应症与实施要点、并发症的预防与管理等方面，最后总结了全文核心要点。危重症患者营养支持方案制定的核心要点可概括为以下几点：1.早期评估：入院后24-48小时内进行营养评估，识别营养风险。2.肠内优先：在条件允许的情况下，优先选择肠内营养。3.个体化方案：根据患者的具体情况进行营养方案设计。4.动态调整：定期评估营养方案，根据患者情况调整。

总结5.多学科协作：营养支持需要多学科团队的协作。6.并发症管理：密切监测并发症