医学消化性溃疡合并出血再发案例教学课件

医学消化性溃疡合并出血再发案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的护理工作者，我常说：“消化道出血是消化科的‘急行军’，而消化性溃疡合并出血再发，则是这场急行军中最需要警惕的‘回头战’。”在临床实践中，消化性溃疡（PU）是胃、十二指肠黏膜被自身消化而形成的溃疡，约10%~15%的患者会发生出血，其中20%~30%的患者可能出现再出血。再出血不仅增加治疗难度，更直接威胁患者生命——我曾目睹一位52岁的患者因夜间再出血未及时发现，4小时内血红蛋白从95g/L降至62g/L，最终不得不紧急手术。为什么再发出血如此危险？因为它往往发生在患者和家属“松一口气”的时刻——初次出血经治疗后，患者自觉症状缓解，容易忽视饮食、用药的严格管理；而溃疡面的修复需要时间，若胃酸持续侵蚀、黏膜防御机制未完全恢复，稍有诱因（如饮酒、自行停药、情绪波动）就可能“旧伤未愈，新血又出”。前言今天，我将以2023年6月收治的一位“十二指肠球部溃疡合并出血再发”患者为例，结合临床护理全流程，与大家共同梳理这类病例的护理要点。希望通过这个案例，让我们更深刻地理解：消化性溃疡合并出血的护理，绝不是“止血后就结束”，而是一场从急救到康复的“持久战”。02病例介绍病例介绍让我先从一个具体的病例说起。2023年6月15日凌晨2点，急诊科推送来一位患者，我至今记得他被平车推进病房时的状态——面色苍白如纸，额角挂着冷汗，双手无意识地按压上腹部。他叫李师傅，56岁，货车司机，这是他3个月内第二次因消化道出血住院。主诉：解黑便3天，呕血1次（约200ml），伴头晕、乏力。现病史：患者3个月前因“十二指肠球部溃疡并出血”首次住院，经抑酸（奥美拉唑）、止血（蛇毒血凝酶）、补液治疗后，大便转黄，血红蛋白从78g/L升至102g/L，于5月20日出院。出院后未规律服用奥美拉唑（自述“症状好了就没吃”），近1周因赶运输任务，饮食不规律，常吃冷馒头、喝冰啤酒。3天前无诱因排柏油样便，每日1~2次，量约100~150g/次，未重视；6月15日凌晨1点进食泡面后突发呕血，为暗红色血液，含少量胃内容物，伴心悸、头晕，家属紧急送医。病例介绍既往史：否认高血压、糖尿病；有15年吸烟史（10支/日），饮酒史（啤酒3~5瓶/日）；无药物过敏史。入院查体：T36.8℃，P112次/分（细速），R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，巩膜无黄染；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。辅助检查：血常规：Hb72g/L（↓），RBC2.8×10¹²/L（↓），WBC8.5×10⁹/L（正常），PLT210×10⁹/L（正常）；粪隐血试验（+++）；急诊胃镜（6月15日8:00）：十二指肠球部前壁可见一约1.2cm×1.0cm溃疡，基底覆黑痂，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血（ForrestⅡb级）。病例介绍看到这里，大家可能会和我当时一样感叹：“再出血的诱因太典型了——自行停药、饮食不规律、酒精刺激，每一条都踩在溃疡愈合的‘雷区’上。”而这也正是我们后续护理需要重点干预的方向。03护理评估护理评估面对李师傅这样的再出血患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，也要梳理导致再发的潜在因素。我当时的评估分为紧急评估和全面评估两部分。紧急评估（入院30分钟内）：循环状态：血压90/55mmHg（偏低），心率112次/分（代偿性增快），四肢末梢凉（组织灌注不足），提示存在失血性休克早期表现。出血活动性：呕血（200ml）、黑便（3天累计约300g），结合Hb72g/L（较首次出院时下降30g/L），估计出血量约800~1000ml（占血容量15%~20%）。意识与主诉：患者神志清楚，但主诉“头晕得站不住”“心慌”，无晕厥、意识模糊，提示尚未进入重度休克。护理评估全面评估（入院2小时内）：症状与体征：上腹痛（隐痛，与进食无关）、反酸（自述“半夜嘴里冒酸水”），提示胃酸分泌活跃；肠鸣音活跃（8次/分），是肠道内积血刺激的表现。生活方式：货车司机工作性质（饮食不规律、久坐、精神紧张）、吸烟饮酒史（酒精直接损伤黏膜，尼古丁抑制胰液分泌，减少黏膜血流）、用药依从性差（自行停药）。心理状态：患者反复说“怎么又出血了？上次出院我以为好了”，语气焦虑，家属也自责“没看住他吃药”，提示存在疾病认知不足和焦虑情绪。通过评估，我意识到：李师傅的再出血不是“偶然”，而是“必然”——溃疡未完全愈合时，胃酸持续侵蚀、黏膜防御机制薄弱，加上诱因叠加，最终“防线”崩溃。这也为后续护理诊断和措施提供了依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我为李师傅确定了以下5项主要护理诊断，按优先级排序：急性疼痛与溃疡面受胃酸刺激及周围组织炎症有关体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关（首优诊断）依据：血压下降、心率增快、Hb降低、四肢末梢凉。依据：患者主诉上腹部隐痛，按压后稍缓解。0102030405焦虑与疾病反复、健康威胁及经济负担有关依据：患者反复询问“会不会有危险？”“什么时候能好？”，睡眠差（入院后3小时未入睡）。知识缺乏（特定疾病）与缺乏消化性溃疡复发预防知识及用药依从性有关依据：自行停用抑酸药，未改变不良生活习惯（饮酒、饮食不规律）。潜在并发症：失血性休克、再出血与溃疡活动性渗血及诱因未控制有关依据：胃镜提示活动性渗血（ForrestⅡb级），存在再出血高危因素（未规律用药、酒精刺激）。这里需要强调：护理诊断的排序不是固定的，但首优诊断必须是直接威胁生命的问题（如体液不足），其次是影响患者舒适度和康复的问题（疼痛、焦虑），最后是需要长期干预的问题（知识缺乏）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急救-缓解-预防”三阶段目标，并匹配具体措施。1.体液不足——目标：48小时内纠正低血容量，生命体征稳定（BP≥100/60mmHg，HR≤90次/分，Hb≥80g/L）急救措施（入院0~2小时）：快速建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于抑酸、止血），遵医嘱输注平衡盐溶液500ml（15分钟内滴完），随后输注浓缩红细胞2U（缓慢滴注，观察有无输血反应）。持续心电监护，每15分钟记录BP、HR、SpO₂（维持SpO₂≥95%）；监测尿量（留置导尿，目标尿量≥0.5ml/kg/h）。护理目标与措施头低足高位（10~15），增加回心血量；保暖（加盖棉被，避免使用热水袋以防外周血管扩张）。后续监测（入院2~48小时）：每30分钟~1小时监测生命体征，直至BP稳定≥100/60mmHg、HR≤90次/分。动态复查血常规（每6小时1次），观察Hb、HCT变化（李师傅入院6小时后Hb升至82g/L，24小时后升至90g/L）。记录24小时出入量（入量=补液量+饮食量，出量=尿量+黑便量+呕吐量），维持出入量平衡（入量略多于出量100~200ml）。护理目标与措施2.急性疼痛——目标：24小时内疼痛评分≤3分（NRS评分）评估疼痛：使用数字评分法（NRS），李师傅入院时疼痛评分为5分（“能忍，但难受”）。药物干预：遵医嘱静脉泵入奥美拉唑8mg/h（持续抑酸，维持胃内pH≥6，促进血小板聚集和凝血），同时口服铝碳酸镁咀嚼片（中和胃酸，保护溃疡面）。非药物干预：指导患者取半卧位（减少胃酸反流），避免用力按压腹部；播放轻音乐（缓解紧张情绪）；解释疼痛与胃酸刺激的关系（“药已经在抑酸了，等胃酸少了，疼痛会慢慢减轻”）。护理目标与措施3.焦虑——目标：3天内焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）建立信任：主动自我介绍（“李师傅，我是您的责任护士小王，这几天由我负责您的护理”），耐心倾听他的担忧（“上次出血好了，怎么又犯了？是不是治不好了？”）。信息支持：用通俗语言解释再出血原因（“您的溃疡还没长好，就像皮肤伤口结痂了但没完全愈合，喝酒、不按时吃药就像用手抠痂，所以又出血了”），说明当前治疗的有效性（“我们用了最好的抑酸药，胃镜也看到出血点了，现在控制得很好”）。家属参与：单独与家属沟通（“大叔现在需要你们多鼓励，别自责，一起帮他养成好的习惯”），指导家属陪伴时避免说“你怎么又不听话”（加重焦虑），而是说“今天感觉好点没？我们一起慢慢养”。护理目标与措施4.知识缺乏——目标：出院前掌握溃疡复发预防知识，用药依从性≥90%分层教育：急性期（出血活动期）以“保命知识”为主（“现在必须禁食，等医生说能吃饭了，先喝米汤，慢慢过渡”“绝对不能再喝酒、吸烟”）；缓解期（出血停止后）重点讲解“愈合知识”（“溃疡愈合需要4~6周，必须按时吃奥美拉唑，不能随便停”“哪些食物伤胃：辣的、冰的、硬的，还有咖啡、浓茶”）。可视化工具：制作“用药提醒卡”（标注服药时间、剂量），画“饮食金字塔”（塔底：粥、软面条；塔尖：禁止类：酒精、辣椒），用李师傅的胃镜照片解释“溃疡面就像小火山口，胃酸就是岩浆，药就是‘盖火山口’的盖子”。5.潜在并发症（再出血、休克）——目标：住院期间无再出血发生（无呕血、黑便，H护理目标与措施b稳定，肠鸣音≤5次/分）观察要点：症状：有无恶心、上腹饱胀（再出血先兆）；呕吐物、大便颜色（鲜红色/暗红色提示活动性出血，柏油样便提示陈旧性出血）。体征：肠鸣音（活跃≥6次/分提示肠道内有积血或活动性出血）；血压、心率（突然下降/增快可能提示再出血）。实验室指标：Hb持续下降（24小时内下降＞20g/L）、BUN升高（肠道内血液分解导致）。预防措施：护理目标与措施21严格禁食至出血停止（李师傅入院后禁食48小时，复查粪隐血（+），继续禁食24小时；72小时后粪隐血（±），开始温凉流质饮食）。心理护理（避免情绪激动，因应激可增加胃酸分泌）。避免腹压增高（指导患者如厕时勿用力排便，必要时用开塞露；咳嗽时按压腹部）。306并发症的观察及护理并发症的观察及护理在消化性溃疡合并出血再发的护理中，并发症的观察是“生命线”。李师傅住院期间，我们重点监测了以下3类并发症：1.再出血（最常见，发生率20%~30%）预警信号：患者突然烦躁不安、心悸加重；呕血改为鲜红色（提示动脉性出血）；黑便次数增多、变稀、转为暗红色；肠鸣音从减转活跃（李师傅入院第2天肠鸣音6次/分，但无其他症状，经加强抑酸后第3天降至4次/分）。应急处理：一旦发现再出血（如呕血200ml以上），立即通知医生，保持呼吸道通畅（头偏向一侧），快速补液（2条静脉通路），准备输血及内镜下止血（李师傅未发生再出血，因此未启动此流程）。失血性休克（再出血的严重后果）观察要点：血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意识模糊（李师傅入院时已处于休克早期，经补液后2小时血压升至95/60mmHg，4小时后100/65mmHg）。护理关键：快速扩容（先晶体后胶体）、纠正缺氧（鼻导管吸氧2~3L/min）、记录每小时尿量（李师傅入院后前4小时尿量150ml，符合目标）。3.穿孔（少见但致命，发生率1%~5%）预警信号：突发剧烈上腹痛，迅速蔓延至全腹；腹肌紧张呈“板状腹”；肝浊音界消失（气体进入腹腔）。护理措施：一旦怀疑穿孔，立即禁食、胃肠减压，做好术前准备（李师傅无私区压痛、反跳痛，未发生此并发症）。07健康教育健康教育“出院不是句号，而是新的起点。”李师傅出院前，我花了2小时做健康教育，内容整合为“三必须、三不要”：必须做的事必须规律用药：奥美拉唑（20mgbid）需持续服用4~6周（溃疡愈合时间），不可自行停药（“就像种树，刚发芽就不浇水，树会枯的”）。必须定时复查：出院后2周门诊查粪隐血，4周复查胃镜（看溃疡愈合情况），如有黑便、呕血立即就诊。必须调整生活：饮食：少油、少盐、温软（如鸡蛋羹、稠粥），每日5~6餐（少量多餐）；作息：保证7小时睡眠（“货车可以等，身体等不了”）；运动：出院1个月内避免重体力劳动（如搬货），可散步（每日30分钟）。不要做的事不要碰“伤胃四宝”：酒精（任何酒都不行）、烟草（尼古丁收缩血管，延缓愈合）、辛辣（辣椒素刺激胃酸分泌）、冰饮（冷刺激引起胃黏膜血管收缩）。01不要硬扛症状：反酸、上腹痛＞2天要就诊（“小痛不治，就是大洞”）。02不要自行用药：止痛药（如布洛芬）会损伤黏膜，服用前需咨询医生。03最后，我给李师傅留了“联系卡”（我的手机号、科室电话），告诉他：“有问题随时打，我们一起守着你的胃。”0408总结总结1个月后，李师傅来复查胃镜：十二指肠溃疡已愈合