活血化瘀法在糖尿病临床治疗中的体会

《活血化瘀法在糖尿病临床治疗中的体会》摘要：糖尿病一般从消渴阴虚论治，但其发生、发展及变化过程与瘀血密切相关。瘀血既是消渴发生的重要病因，又是消渴病程进展中所导致的病理变化之一。中医理论和临床实践证实“瘀血”贯穿于糖尿病病程始终，活血化瘀法是治疗糖尿病及其并发症的有效方法。关键词：活血化瘀法糖尿病临床治疗糖尿病是临床中最常见的内分泌疾病之一，隶属于中医“消渴”病的范畴。近年以来，随着对糖尿病各个方面的不断深入研究，瘀血在糖尿病的发生、发展及其变化过程中的作用越来越引起人们的注意。祝谌予教授提出糖尿病血瘀证的学术思想，并报道了以活血化瘀法为主治疗糖尿病获得满意临床疗效后REF_Ref39518487\r\h[1]，活血化瘀法被广泛应用于糖尿病临床治疗中。活血化瘀法提供了中医药诊断和治疗糖尿病的新思路和新方法。糖尿病血瘀辩证的理论依据中医理论认识《黄帝内经》中有瘀血导致消瘅的病例记载。张仲景在《金匮要略》中云“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”，表明了瘀血可致口渴。唐容川在《血证论》中指出“瘀血在里，则口渴……内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴”，这是对瘀血导致消渴的较早论述。而糖尿病病程中瘀血形成的病机归纳起来有以下几个方面。阴虚致瘀消渴以阴虚为主，燥热为标。阴虚日久，则津亏液少，不能充盈血脉，脉络枯涸，血液运行不畅，则瘀血内停；且阴虚生内热，燥热煎灼津液，耗灼阴血，则血脉壅阻。阴虚与燥热相互影响，使血液运行不畅而瘀血加重。气虚致瘀糖尿病日久，患者正气亏虚。气虚运血无力，血行滞缓，则易致瘀血；气虚统摄无权，血溢脉外，则致瘀血。气滞血瘀情志失调是糖尿病发生的重要病因。长期过度情志刺激，肝气郁结不得疏泄，肝失条达，气机不畅，则血液运行受阻，可致瘀血。痰阻致瘀肥胖是糖尿病的主要危险因素，能够显著增加糖尿病发病风险REF_Ref39518554\r\h[2]。临床所见糖尿病患者已多不符合糖尿病“三多一少”的典型症状，而多出现形体肥胖，中医素有“肥人多痰”“肥人多湿”之说，故糖尿病患者多脾运不健；部分患者长期过食肥甘厚味、辛辣香燥之品，也可损伤脾胃。脾失运化，水谷不化精微，聚集成湿、成痰，痰浊壅滞气机，气血运行不畅，则致瘀血。阳虚致瘀糖尿病虽以阴虚为主，但阴阳相互依存、相互为用，日久则阴损及阳，终致阴阳两虚。阳虚则寒，“血得寒则凝”，阳虚势必影响血液运行，可致瘀血。久病入络致瘀血糖尿病病程迁延，日久不愈，则正气日衰，脏腑功能失调，气血阴阳失衡，血行不畅，则久病入络，终成瘀血。现代医学认识现代医学的研究方法，为揭示糖尿病血瘀证的本质提供了有效手段。糖尿病由于胰岛β细胞功能缺陷进而出现糖代谢、脂质代谢异常。由于各种代谢紊乱，出现血脂增高、血管内皮损伤、血小板聚集黏附、血液黏度增高等异常变化，呈现出血液高凝状态、血液流速减慢、微循环障碍。微血管病变是糖尿病的特异性并发症，微循环障碍是其典型改变。糖尿病患者由于长期糖脂代谢的异常，容易形成血栓，并且因为循环障碍而形成肾脏、心脏、脑血管、眼、神经等系统的并发症。有研究证明，糖尿病血瘀证患者甲襞毛细血管视野模糊，管襻不齐，粗细不匀，管襻畸形及管襻迂曲扩张的数量明显多于正常人REF_Ref39518783\r\h[3]。瘀血与糖尿病并发症形成的关系瘀血既是糖尿病的致病因素之一，也与糖尿病各种慢性并发症的发生息息相关。据临床观察发现,糖尿病患者多有肢体麻木、面色黧黑、舌质暗红或紫暗、舌下静脉迂曲等症状，这即是中医血瘀证的表现。瘀血形成后，可变生百病：瘀阻肾络，可见少尿或无尿、水肿；瘀阻脑络，可见语言不利、口眼歪斜、神志不清等中风症状；瘀阻于肢体经络，可见肢痛、麻木、酸胀等症状；瘀血损及足部脉络，可见足部麻木疼痛、肢端暗红，严重者可发生坏疽；瘀阻心脉，可见心悸、胸部刺痛等症状。故在辩证论治糖尿病各种并发症时，见有血瘀证，即可适当加用活血化瘀药物或以活血化瘀药物为主治疗其并发症，或可收到满意临床疗效。糖尿病血瘀证的证候分析关于糖尿病血瘀证的证候表现，张仲景在《金匮要略》中这样的描述“病人胸满，唇痿舌青，口燥。但欲漱水，不欲咽，无寒热……为有瘀血”“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。其中“但欲漱水不欲咽”和“口干燥而渴”皆与瘀血相关。祝谌予教授曾提出糖尿病血瘀证的辨证指标,认为面有瘀斑、上下肢痛、心前区痛、肢体麻木、半身不遂、月经血块多、舌黯、舌有瘀斑、舌下静脉青紫或怒张,凡具备以上诸多条件中的三项即可辨证为糖尿病血瘀证REF_Ref39518863\r\h[4]。钱秋海教授在观察临床糖尿病血瘀证的特点后，将其临床表现分为两大类：一类是糖尿病血瘀证的常见临床表现，比如肢体的固定性疼痛、麻木，面唇色暗，皮肤有瘀斑，月经色暗有血块，舌质紫暗，舌有瘀点，舌下静脉怒张、迂曲，色紫暗等；另一类是患者出现糖尿病慢性并发症后，多呈现血瘀证的特殊临床表现，不同的并发症部位，所表现出的症状和体征也不同REF_Ref39519160\r\h[5]。活血化瘀法的临床应用综合糖尿病血瘀证的病因病机、临床证候及现代医学的相关研究，瘀血与糖尿病发生、发展及变化过程息息相关。熊曼琪教授经过大量临床研究发现，糖尿病无论早、中、晚期都有潜在或明显的血瘀证存在REF_Ref39519224\r\h[6]。所以在糖尿病整个治疗过程中都应格外注重活血化瘀。同时需要考虑瘀血与糖尿病的标本关系，瘀血是糖尿病病程中所形成的病理产物，又是影响其发展、加重的继发病因，并关系着糖尿病并发症的发生和发展。所以可认为糖尿病为本，瘀血是标，二者相互影响，而在一定条件下二者的关系又可相互转化。活血化瘀法需灵活应用于糖尿病病变的不同时期，以获得较为满意的临床效果。糖尿病早期糖尿病早期尚无血瘀证候，也未出现并发症时，应以治疗糖尿病为主，及早控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状。但在治疗中可适当的加入活血化瘀药物，如丹参、鸡血藤、川芎、三七等，以达到早期预防和治疗并发症的目的，充分体现中医“治未病”的学术思想。糖尿病兼有瘀血症状阶段随着糖尿病病程渐进，在糖尿病原本病变的基础上，患者逐渐出现舌质暗红或有瘀斑、舌下静脉迂曲、肢体麻木等血瘀证表现，但尚未出现糖尿病慢性并发症。此时应把糖尿病治疗与活血化瘀法联合使用，并根据临床患者的具体病情去辩证论治，处方遣药。糖尿病慢性并发症阶段随着病情的不断发展，瘀血日益加重，阻滞脏腑血脉，且病情迁延日久，正气虚损，脏腑功能紊乱，进而导致一系列慢性并发症的产生，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病脑血管病变等。此阶段患者以并发症为主，应遵循“急则治标”的原则，以活血化瘀治疗并发症为主兼顾缓解糖尿病症状。体会由于我国经济的飞速发展和人们生活方式的变化，人口肥胖率显著上升，我国糖尿病患病率也随之迅速增长。糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，其典型临床表现隶属于中医“消渴”“消瘅”等疾病的范畴。患者由于先天禀赋不足、饮食失节、情志不调、劳逸内伤等因素导致阴虚内热，进而呈现出多食、多饮、多尿、消瘦、乏力或尿有甜味等临床症状，历代医家多从上、中、下“三消”论治消渴。20世纪80年代祝谌予教授首次提出了糖尿病中存在“瘀血”机制，并在临床中运用活血化瘀法治疗糖尿病，获得了显著的临床效果，在此之后糖尿病血瘀证的研究一直是一个热点。多数学者认为在糖尿病各个病变阶段中，即使没有明显的瘀血征象，也应在病变早期就适当加入活血化瘀药以防患于未然，并将活血化瘀法贯穿于糖尿病治疗的全过程，以预防和（或）延缓糖尿病各种慢性并发症的发生与发展，改善患者的生活质量并降低病死率。现代医学研究认为，糖尿病由于糖脂代谢紊乱，使血小板聚集、黏附，血液处于一种高凝状态；长期持续性高血糖还会造成微循环障碍，出现血液凝固障碍、血流动力学异常等病理改变，以上研究结果都为糖尿病血瘀证的诊断和治疗提供了科学依据。综上所诉，瘀血不仅是糖尿病的重要病理基础，同时也是糖尿病病程中的重要病理产物，更是引起其多种慢性并发症的危险因素。临床中由于每位患者的具体病情不同、体质不同，糖尿病血瘀证可兼夹脾气虚弱、肾阴亏虚、痰湿阻滞等症状。因此，在临床中运用活血化瘀法治疗糖尿病时，需根据不同患者的具体临床症状和体征，综合分析其病因、病机、病位，辨证施治，以获得满意的临床效果。同时每位医疗人员应格外重视糖尿病病人的健康教育，让每位患者均接受全面的糖尿病教育，充分认识了解糖尿病并掌握自我管理技能，合理膳食、经常运动以改善自身健康状况，只有医患配合才能使糖尿病治疗取得更好的临床效果。参考文献：祝谌予.用活血化瘀法为主治疗糖尿病病例报告[J].新医药学杂志,1978(5).王超.中国成人超重和肥胖及主要危险因素对糖尿病发病的影响[D].北京协和医学院,2014.马秀华,张云如,张鸿恩,等.107例糖尿