包皮炎个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，28岁，未婚，公司职员，因“包皮红肿、疼痛伴瘙痒3天”于2025年5月10日就诊于我院泌尿外科门诊，门诊以“包皮炎”收入院。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现包皮轻微瘙痒，当时未引起重视，未进行任何处理。2天前瘙痒症状加重，同时出现包皮红肿、疼痛，伴有少量白色豆腐渣样分泌物，患者自行用清水清洗后症状未缓解。1天前上述症状进一步加重，包皮肿胀明显，疼痛加剧，排尿时尿液刺激患处导致疼痛加重，且分泌物增多呈淡黄色脓性，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略下降，睡眠因疼痛受到一定影响，大小便基本正常，体重无明显变化。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（四）个人史患者有吸烟史5年，每日吸烟约10支，偶尔饮酒，每次饮酒量约250ml。性生活史3年，性伴侣固定，性生活频率约每周2次，性生活后偶尔未及时清洁。平时个人卫生习惯一般，夏季出汗较多时洗澡频率为每天1次，冬季为每2-3天1次，包皮未经常上翻清洁。（五）家族史父母体健，否认家族性遗传病史及传染性疾病史。（六）体格检查T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。专科检查：包皮过长，包皮口轻度狭窄，无法完全上翻暴露龟头。包皮内板及龟头黏膜弥漫性充血、水肿，包皮内板可见散在大小不等的浅表溃疡，最大者约0.5cm×0.3cm，表面覆有淡黄色脓性分泌物，触之疼痛明显。龟头冠状沟处可见少量白色豆腐渣样物质堆积。双侧腹股沟淋巴结未触及肿大，无压痛。（七）辅助检查血常规：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比73.5%，淋巴细胞百分比22.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：白细胞（++），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），亚硝酸盐（+）。包皮内分泌物涂片检查：可见大量革兰阳性球菌，少量真菌孢子及菌丝。分泌物培养及药敏试验：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药；同时培养出白色念珠菌，对氟康唑敏感。血糖检测：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L，排除糖尿病。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与包皮及龟头的炎症刺激、黏膜充血水肿及溃疡形成有关。患者主诉包皮及龟头疼痛明显，尤其是排尿时和活动时，视觉模拟评分法（VAS）评分6分。（二）有感染加重的风险与局部黏膜破损、脓性分泌物堆积、病原体繁殖及机体抵抗力下降有关。患者存在包皮口狭窄，清洁困难，有利于细菌和真菌滋生。（三）皮肤完整性受损与包皮及龟头的炎症反应、溃疡形成有关。患者包皮内板存在多处浅表溃疡，黏膜屏障功能受损。（四）知识缺乏缺乏包皮炎的相关防治知识及个人卫生保健知识。患者对包皮炎的病因、传播途径、治疗期间的注意事项及预防复发的方法不了解，平时个人卫生习惯不佳。（五）焦虑与疾病带来的不适、对疾病预后的担忧有关。患者担心疾病影响性生活及生育，表现出情绪烦躁、频繁询问病情。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度，采取有效的镇痛措施，减轻疼痛刺激，促进舒适。目标：住院3天内患者疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；住院7天内疼痛基本消失，VAS评分降至0-1分。（二）感染控制计划与目标计划：加强局部护理，合理应用抗感染药物，密切观察感染征象，防止感染加重。目标：住院5天内包皮及龟头红肿减轻，脓性分泌物明显减少；住院7天内感染得到有效控制，分泌物消失，溃疡开始愈合。（三）皮肤完整性修复计划与目标计划：保持局部清洁干燥，促进溃疡面愈合，避免进一步损伤。目标：住院7天内浅表溃疡基本愈合；住院10天内皮肤黏膜完整性完全恢复。（四）健康教育计划与目标计划：通过口头讲解、发放资料等方式，向患者普及包皮炎的相关知识，指导其养成良好的卫生习惯。目标：出院前患者能正确描述包皮炎的病因及预防措施；掌握正确的局部清洁方法及性生活卫生注意事项。（五）心理护理计划与目标计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和疏导，减轻焦虑情绪。目标：住院3天内患者焦虑情绪减轻，情绪稳定；出院前患者能以积极的心态面对疾病，对预后有正确的认识。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理评估疼痛：每日定时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素，根据评估结果调整护理措施。体位护理：指导患者卧床休息时取舒适体位，避免长时间站立或行走，减少局部摩擦和压迫，减轻疼痛。排尿护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿道，减少尿液对患处的刺激。排尿时协助患者取合适体位，避免尿液污染敷料。药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。用药后30分钟再次评估疼痛程度，记录镇痛效果。（二）感染控制局部清洁：每日协助患者进行局部清洁2次，先用0.9%氯化钠溶液冲洗包皮内板及龟头，清除脓性分泌物及豆腐渣样物质，再用聚维酮碘溶液消毒患处，消毒范围包括包皮口、冠状沟及周围皮肤，消毒时间不少于30秒。操作时动作轻柔，避免用力擦拭引起疼痛和黏膜损伤。药物应用：遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏和硝酸咪康唑乳膏，每日2次。涂抹前先清洁双手，将药膏均匀涂抹于患处及周围皮肤，厚度约1-2mm。同时，遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，氟康唑胶囊150mg口服，每日1次，观察药物疗效及不良反应，指导患者按时按量服药，不可擅自停药或增减剂量。病情观察：密切观察患者局部红肿、疼痛、分泌物的变化情况，每日记录分泌物的颜色、性质、量及气味。观察体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃或局部症状加重，及时报告医生处理。环境管理：保持病室安静、整洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病室进行消毒，用含氯消毒剂擦拭床头柜、床单位等物体表面，每周2次，预防交叉感染。（三）皮肤完整性修复局部保护：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤，减少局部摩擦。避免搔抓患处，防止溃疡面扩大和感染加重。溃疡护理：对于浅表溃疡，清洁消毒后可涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进溃疡面愈合，每日1次。观察溃疡面的愈合情况，记录溃疡的大小、深度及周围皮肤情况，若发现溃疡面加深、扩大或出现出血，及时报告医生。避免刺激：告知患者避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露等清洁用品清洗局部，避免热水烫洗，防止加重皮肤损伤。（四）健康教育疾病知识宣教：向患者讲解包皮炎的常见病因，如包皮过长、个人卫生不良、不洁性生活、局部潮湿等，使其了解疾病的发生发展过程及预后，减轻其对疾病的恐惧和担忧。发放包皮炎防治知识手册，供患者阅读学习。卫生习惯指导：指导患者养成良好的个人卫生习惯，每日清洗外阴，清洗时应将包皮轻轻上翻，彻底清除包皮垢，清洗后将包皮复位。告知患者夏季应增加洗澡次数，保持局部干燥清洁。性生活指导：告知患者治疗期间应避免性生活，直至疾病完全治愈，以防交叉感染。性伴侣若有不适症状，应及时到医院检查治疗。恢复性生活后，应注意性生活卫生，性生活前后双方均应清洗外阴。复诊指导：告知患者出院后应遵医嘱按时复诊，若出现包皮红肿、疼痛、分泌物增多等症状，应及时就诊。对于包皮过长且反复发生包皮炎者，建议炎症控制后行包皮环切术，并讲解手术的相关知识及注意事项。（五）心理护理沟通交流：主动与患者沟通，倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予针对性的心理疏导。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的治疗方法及预后，告知其包皮炎是一种常见的男性生殖系统疾病，经过及时有效的治疗和护理是可以治愈的，不会影响性生活和生育，减轻其心理负担。家属支持：鼓励患者家属多关心、安慰患者，给予患者情感支持，帮助其树立战胜疾病的信心。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。每日协助患者进行放松训练2次，每次15-20分钟。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价住院第1天，患者VAS评分6分；第2天，VAS评分5分；第3天，VAS评分3分，达到住院3天内VAS评分降至3分以下的目标。住院第5天，VAS评分2分；第7天，VAS评分1分，达到住院7天内疼痛基本消失，VAS评分降至0-1分的目标。患者对疼痛护理措施满意，未出现因疼痛导致的严重不适和并发症。（二）感染控制效果评价住院第3天，患者包皮及龟头红肿有所减轻，脓性分泌物量减少约50%。住院第5天，红肿明显减轻，脓性分泌物基本消失，仅残留少量稀薄分泌物，达到住院5天内脓性分泌物明显减少的目标。住院第7天，局部红肿消退，无分泌物，溃疡开始愈合，达到住院7天内感染得到有效控制的目标。住院期间患者体温一直维持在正常范围，未出现发热等全身感染症状。血常规复查结果显示，白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，均恢复正常。（三）皮肤完整性修复效果评价住院第5天，观察到溃疡面开始缩小，周围黏膜充血减轻。住院第7天，浅表溃疡基本愈合，仅残留少量色素沉着，达到住院7天内浅表溃疡基本愈合的目标。住院第10天，皮肤黏膜完整性完全恢复，无瘢痕形成，达到住院10天内皮肤黏膜完整性完全恢复的目标。（四）健康教育效果评价出院前通过提问的方式对患者进行知识掌握情况评估，患者能正确描述包皮炎的病因及预防措施，准确率达90%以上。患者能正确演示局部清洁的方法，掌握性生活卫生注意事项，操作规范。患者表示会养成良好的卫生习惯，并按时复诊。（五）心理护理效果评价住院第3天，通过焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分较入院时降低30%，患者情绪较稳定，焦虑情绪减轻。出院前再次评估，SAS得分恢复至正常范围，患者能以积极的心态面对疾病，对预后有正确的认识，无明显焦虑情绪。六、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛护理措施得当，通过体位护理、排尿护理及药物镇痛等综合措施，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度，患者对疼痛护理的满意度较高。感染控制措施有效，严格的局部清洁消毒、合理的药物应用及病情观察，使患者的感染得到及时控制，促进了病情的恢复。健康教育形式多样，通过口头讲解、发放资料等方式，使患者掌握了包皮炎的相关知识和护理技能，提高了患者的自我护理能力，有利于预防疾病复发。（二）存在不足在疼痛评估方面，虽然每日定时评估，但对患者疼痛的动态变化观察不够细致，有时未能及时根据疼痛变化调整护理措施。局部清洁操作时，虽然动作轻柔，但部分患者仍会感到疼痛，说明操作技巧还有待提高。健康教育的针对性有待加强，对于文化程度较低的患者，健康教育的效果不够理想，需要进一步改进健康教育的方式方法。（三）改进措施加