暴发型溃疡性结肠炎个案护理

暴发型溃疡性结肠炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，公司职员，因“反复左下腹疼痛、腹泻伴黏液脓血便1周，症状加重2天”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，无慢性病史、传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无炎症性肠病相关病史。患者平日饮食规律，喜食辛辣刺激性食物，入院前1周曾因工作压力大出现熬夜、饮食不规律情况。（二）现病史患者1周前无明显诱因出现左下腹隐痛，呈间断性，疼痛程度较轻（数字疼痛评分量表NRS3分），伴腹泻症状，每日排便4-5次，粪便呈稀糊状，夹杂少量黏液及脓血，无恶心、呕吐、发热等不适，未予重视，自行服用“蒙脱石散”后症状无明显缓解。2天前上述症状突然加重，左下腹疼痛加剧（NRS7分），腹泻次数增至每日10-12次，粪便以黏液脓血为主，量约50-80ml/次，伴高热（体温最高39.2℃）、乏力、头晕、口干、尿少等症状，无法正常工作，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规提示白细胞计数升高，粪常规提示黏液脓血便、潜血阳性，为进一步诊治收入消化内科病房。（三）体格检查入院时体格检查：体温39.1℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压98/65mmHg，体重52kg（较1个月前下降3kg）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，口唇黏膜苍白、干裂，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门指检：直肠黏膜光滑，指套退出时见少量黏液脓血。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数320×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化检查：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血清白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐、尿素氮正常；炎症指标：血沉65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白85mg/L（正常参考值0-10mg/L）；粪常规：外观为黏液脓血便，红细胞+++，白细胞++++，潜血试验阳性；粪便培养：无致病菌生长，排除沙门氏菌、志贺氏菌等感染性肠炎；艰难梭菌毒素检测阴性。影像学与内镜检查：入院第2天完善腹部超声检查，提示肠壁增厚（乙状结肠壁厚度约6mm，正常参考值＜3mm），无腹水及腹腔脓肿；入院第3天在生命体征相对稳定后行电子结肠镜检查，镜下见直肠至乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿，黏膜表面粗糙，散在大小不等的浅表溃疡，最大溃疡直径约0.8cm，溃疡表面覆黄白色苔，部分区域黏膜呈颗粒状改变，血管纹理消失，活检病理提示“结肠黏膜慢性炎症伴急性活动，可见隐窝脓肿，排除肿瘤性病变及感染性病变”。结合患者症状、体征及辅助检查，符合暴发型溃疡性结肠炎（直肠乙状结肠型，活动期，重度）诊断标准。二、护理问题与诊断根据患者入院时的病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）腹泻：与肠道黏膜炎症、溃疡导致肠道吸收功能障碍及肠道蠕动加快有关患者入院时每日腹泻10-12次，粪便为黏液脓血便，量约50-80ml/次，肠鸣音活跃（10次/分），符合该护理诊断。频繁腹泻导致患者体液及电解质丢失，加重全身乏力症状，影响患者休息与康复。（二）急性疼痛（左下腹）：与肠道炎症刺激肠壁神经、肠道痉挛有关患者左下腹呈持续性隐痛，NRS评分7分，疼痛发作时伴表情痛苦、辗转不安，排便后疼痛可短暂缓解（NRS降至5分），但短期内再次加重。疼痛不仅影响患者生理舒适度，还导致其焦虑情绪加重，降低治疗依从性。（三）体液不足：与频繁腹泻导致体液丢失过多、摄入不足有关患者皮肤黏膜干燥、弹性差，口唇干裂，尿量减少（入院当日24小时尿量约800ml），血压偏低（98/65mmHg），实验室检查提示低钾血症（3.2mmol/L）、低钠血症（130mmol/L），符合体液不足的临床表现，若不及时纠正，可能诱发心律失常、休克等严重并发症。（四）营养失调（低于机体需要量）：与肠道吸收障碍、蛋白质丢失及摄入不足有关患者血清白蛋白28g/L（低于正常下限），血红蛋白92g/L（轻度贫血），近1个月体重下降3kg，伴全身乏力、精神萎靡，日常活动耐力下降（步行50米即需休息）。肠道炎症导致蛋白质吸收障碍，同时黏液脓血便中丢失大量蛋白质，加之患者因腹痛、腹泻食欲减退，摄入减少，共同导致营养失衡。（五）焦虑：与病情急重、对疾病预后不确定及担心治疗效果有关患者首次患病，对暴发型溃疡性结肠炎的病因、治疗方案及预后缺乏了解，入院后频繁向医护人员询问“病情是否会恶化”“是否需要手术”“会不会影响以后生活”等问题，夜间入睡困难（平均睡眠时间约4小时/晚），情绪紧张，偶有烦躁表现，符合焦虑的护理诊断。（六）知识缺乏：与患者首次患病、缺乏暴发型溃疡性结肠炎疾病知识及自我护理知识有关患者入院时对疾病诱发因素（如辛辣饮食、熬夜）认知不足，不清楚常用药物（如糖皮质激素、美沙拉嗪）的作用机制与服用注意事项，对饮食禁忌、出院后复查要求等自我护理知识掌握欠缺，表现为自行服用非医嘱药物（入院前服用蒙脱石散），对治疗方案存在疑虑。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案，制定个体化护理计划，明确短期（入院1周内）与长期（出院前）护理目标：（一）腹泻护理计划与目标护理计划：密切监测排便次数、性状、量及颜色，准确记录24小时排便情况；遵医嘱使用抗炎、止泻药物，观察药物疗效与不良反应；指导患者正确留取粪便标本，协助完成粪便培养等检查；保持肛周皮肤清洁干燥，预防皮肤破损。护理目标：短期目标（入院3天内）：患者腹泻次数减少至5-6次/日，黏液脓血便量减少，粪便性状由稀糊状转为稀软便；长期目标（入院1周内）：腹泻次数控制在3-4次/日，黏液脓血基本消失，肠鸣音恢复正常（4-5次/分）。（二）疼痛护理计划与目标护理计划：采用NRS评分量表每4小时评估疼痛程度，记录疼痛发作时间、诱因及缓解方式；指导患者采取屈膝侧卧位减轻腹部张力，必要时予热敷缓解肠道痉挛；遵医嘱使用解痉、止痛药物，观察药物起效时间与副作用；避免腹部按压、剧烈活动等加重疼痛的因素。护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者左下腹疼痛NRS评分降至4分以下；长期目标（入院3天内）：疼痛NRS评分稳定在2分以下，无明显疼痛发作，不影响休息与进食。（三）体液不足护理计划与目标护理计划：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量（尤其尿量）；遵医嘱静脉补液，根据电解质结果调整补液成分（如补充氯化钾、氯化钠），控制补液速度；观察皮肤弹性、口唇黏膜湿润度，评估体液恢复情况；鼓励患者少量多次饮水（若病情允许）。护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者尿量恢复至1500ml/日以上，血压升至105/70mmHg以上，皮肤弹性改善；长期目标（入院3天内）：电解质紊乱纠正（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠137-147mmol/L），体液平衡维持稳定，无脱水表现。（四）营养失调护理计划与目标护理计划：遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，根据患者腹泻情况调整饮食种类（从禁食过渡至流质、半流质饮食）；每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白水平，评估营养改善情况；指导患者摄入高蛋白、高热量、易消化食物，避免辛辣、粗纤维食物；观察患者进食后有无腹胀、腹泻加重等不适。护理目标：短期目标（入院1周内）：患者血清白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白稳定在95g/L以上，体重无进一步下降；长期目标（出院前）：血清白蛋白、血红蛋白恢复至正常范围，体重增加1-2kg，乏力症状缓解，日常活动耐力提高。（五）焦虑护理计划与目标护理计划：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释疾病知识、治疗方案及预后；及时告知患者病情改善情况（如腹泻次数减少、体温下降），增强治疗信心；鼓励家属陪伴，给予情感支持；必要时遵医嘱使用镇静催眠药物改善睡眠。护理目标：短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，夜间睡眠时间延长至6小时/晚以上；长期目标（出院前）：患者对疾病有正确认知，情绪稳定，无明显焦虑表现，能以积极心态面对疾病。（六）知识缺乏护理计划与目标护理计划：制定个性化健康指导方案，分阶段向患者讲解疾病诱因、治疗药物（用法、作用、副作用）、饮食禁忌、出院后复查要求；发放疾病知识手册，采用提问式教学评估患者知识掌握情况；指导患者记录饮食日记，观察食物与病情的关系。护理目标：短期目标（入院1周内）：患者能说出疾病主要诱因、常用药物的名称及服用注意事项；长期目标（出院前）：患者能独立制定合理饮食计划，掌握自我监测病情的方法（如观察排便情况、识别病情加重信号），明确出院后复查时间与项目。四、护理过程与干预措施（一）腹泻护理干预病情监测：建立“腹泻护理记录表”，每次患者排便后，及时记录排便时间、次数、量（用量杯估算）、性状（如黏液量、脓血比例）及伴随症状（如腹痛、里急后重），每日汇总分析，为医生调整治疗方案提供依据。入院第1天，患者排便11次，均为黏液脓血便，量约60ml/次；入院第3天，排便次数降至6次，黏液脓血减少，粪便呈稀软便；入院第7天，排便次数稳定在3-4次，无明显黏液脓血。用药护理：遵医嘱给予患者“生理盐水100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg”静脉滴注，每日1次（入院第1-7天），用于控制肠道炎症；“美沙拉嗪肠溶片1.0g”口服，每日3次，饭后服用，减少胃肠道刺激；“蒙脱石散3.0g”口服，每日3次，与美沙拉嗪间隔2小时服用，避免影响药物吸收。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，患者服药期间未出现明显不适。肛周皮肤护理：每次排便后，协助患者用温水清洗肛周皮肤（水温38-40℃），避免使用肥皂等刺激性清洁用品，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防肛周湿疹或皮肤破损。患者住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（二）疼痛护理干预疼痛评估与监测：采用NRS评分量表每4小时评估患者疼痛程度，入院时患者NRS评分7分，护士立即协助其取屈膝侧卧位，减轻腹部张力，同时用热水袋热敷左下腹（水温40-50℃），每次15-20分钟，热敷后疼痛评分降至5分。若疼痛评分＞4分，遵医嘱给予“山莨菪碱10mg”肌内注射，入院第2天患者疼痛评分升至6分，予山莨菪碱注射后30分钟，评分降至3分。疼痛诱因规避：告知患者避免进食辛辣、生冷食物，防止肠道刺激加重疼痛；避免腹部按压、剧烈翻身等动作，减少肠壁刺激；指导患者进行缓慢深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，通过放松身心缓解疼痛。入院第4天起，患者疼痛评分稳定在2分以下，未再使用止痛药物。（三）体液不足护理干预补液与电解质纠正：根据患者出入量及电解质结果，遵医嘱制定补液方案：入院第1-3天，每日补液2500-3000ml，其中生理盐水1000ml、5%葡萄糖注射液1500ml，加入10%氯化钾注射液15ml纠正低钾血症，10%氯化钠注射液10ml纠正低钠血症。补液时控制速度（30-40滴/分），避免过快导致心衰，同时用输液加温器将液体加温至37℃左右，减少冷液体对血管的刺激。病情监测：每4小时监测患者生命体征，记录尿量，入院第1天患者尿量800ml，血压98/65mmHg；入院第2天，尿量增至1200ml，血压102/68mmHg；入院第3天，尿量1600ml，血压108/72mmHg，复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，电解质紊乱基本纠正。同时观察患者皮肤弹性、口唇黏膜情况，入院第3天患者皮肤弹性明显改善，口唇湿润，无干裂。（四）营养支持护理干预饮食过渡护理：入院第1-3天，患者腹泻频繁，遵医嘱予禁食，通过静脉补充营养（复方氨基酸250ml每日1次，20%脂肪乳250ml每日1次），减少肠道负担；入院第4天，患者腹泻次数降至5次/日，予流质饮食（米汤、藕粉），每次50-100ml，每日5-6次，观察无腹胀、腹泻加重后，逐渐增加至每次150ml；入院第7天，腹泻次数3-4次/日，过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹、鱼肉泥），每日4-5次；入院第10天，改为软食（软面条、豆腐、煮软的蔬菜叶），避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜）及产气食物（如牛奶、豆制品）。营养指标监测：每周监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白，入院时体重52kg，白蛋白28g/L，血红蛋白92g/L；入院第7天，体重52.5kg，白蛋白31g/L，血红蛋白95g/L；出院前，体重53.5kg，白蛋白35g/L，血红蛋白105g/L，营养指标基本恢复正常。（五）焦虑情绪护理干预心理沟通与支持：每日固定时间（下午3-4点）与患者沟通，用通俗语言解释疾病：“暴发型溃疡性结肠炎是肠道的急性炎症，通过激素和抗炎药物治疗，大部分患者能控制病情，不会留下严重后遗症”，同时告知患者病情改善情况：“今天你腹泻次数比昨天少了2次，体温也恢复正常了，说明治疗有效果”。针对患者担心的激素副作用，解释：“短期使用甲泼尼龙（1-2周），副作用很轻微，不会出现满月脸、痤疮，停药后也不会有依赖”，缓解其顾虑。家庭与睡眠支持：鼓励患者丈夫每日陪伴，给予情感支持；患者入院前3天夜间入睡困难，遵医嘱予“地西泮2.5mg”口服，每日1次，同时指导患者睡前温水泡脚（15分钟）、听舒缓音乐，入院第4天起，患者睡眠改善，每晚睡眠时间6-7小时，停用镇静药物。（六）健康指导干预疾病与用药指导：发放《暴发型溃疡性结肠炎健康手册》，分章节讲解疾病诱因（熬夜、辛辣饮食、压力大）、治疗药物知识：“美沙拉嗪需要长期服用，即使症状缓解也不能自行停药，否则容易复发，每月要复查肝肾功能”“甲泼尼龙会逐渐减量，入院第8天改为32mg静脉滴注，每3天减8mg，最后改为口服泼尼松片维持，减量期间如果出现腹痛加重，要及时告诉医生”。出院后自我护理指导：指导患者记录饮食日记，详细记录每日进食种类、量及排便情况，若进食某食物后腹泻加重，需避免再次食用；告知患者出院后1个月复查肠镜，每2周复查血常规、生化及炎症指标（血沉、C反应蛋白），若出现腹泻次数＞5次/日、黏液脓血便增多、高热、剧烈腹痛等症状，需立即就诊；指导患者保持规律作息，避免熬夜，适当进行轻度运动（如散步、瑜伽），增强免疫力。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院14天，经过上述护理干预，各项护理目标均达成：出院时每日腹泻3次，粪便为软便，无黏液脓血；左下腹疼痛完全缓解（NRS评分0分）；体液平衡稳定，电解质正常；血清白蛋白35g/L，血红蛋白105g/L，体重增加1.5kg；患者情绪稳定，对疾病有正确认知，能说出用药注意事项及出院后复查要求，主动配合出院指导，治疗依从性良好。（二）护理过程中的不足家属饮食指导不足：入院第5天，患者家属自行给患者喂食少量苹果泥（含粗纤维），导致患者