扁桃体切除术后出血个案护理

扁桃体切除术后出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者王某，男性，45岁，汉族，中学教师，身高175cm，体重72kg，于202X年X月X日因“反复咽痛伴发热3年，加重1周”入院。患者既往有原发性高血压病史5年，长期规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无吸烟饮酒史，家族中无类似疾病及遗传性疾病史。（二）病史与手术情况患者3年来反复出现咽痛，伴低热（体温37.5-38.0℃），每年发作4-5次，均需口服抗生素（如头孢类）缓解症状；1周前咽痛再次发作，伴吞咽困难，体温最高38.3℃，口服头孢呋辛酯片3天症状无改善，遂来院就诊。门诊查体见双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色分泌物，双侧下颌下淋巴结轻度肿大，压痛阳性；血常规示白细胞（WBC）12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）78.5%，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板（PLT）245×10⁹/L；喉镜检查示双侧扁桃体慢性充血，隐窝口堵塞，诊断为“慢性扁桃体炎急性发作”。予静脉输注头孢呋辛钠1.5gbid抗感染治疗3天后，炎症控制，咽痛缓解，体温恢复正常，于入院第4天（202X年X月X日）在全麻下行“双侧扁桃体剥离术”。手术过程顺利，历时45分钟，术中出血约20ml，术后安返耳鼻喉科病房，予吸氧（2L/min）、心电监护，静脉输注生理盐水500ml+维生素C2g，口服冷流质饮食（如凉牛奶）。（三）术后出血情况与评估术后6小时（当日22:00），患者突然出现咽痛加剧，伴咽部异物感，随即咯出鲜红色血液，量约50ml；护士立即到场评估，患者神志清楚，精神紧张，主诉“喉咙发紧，有血往上涌”，无呼吸困难、呛咳；生命体征：体温37.8℃，脉搏（P）105次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）155/95mmHg（较术后基础血压135/85mmHg明显升高）；专科查体：用压舌板轻压舌体，见双侧扁桃体窝创面充血，右侧扁桃体窝中后部有活动性渗血，表面覆盖约1.5cm×2cm大小凝血块，无明显血管搏动性出血；再次复查血常规：WBC11.2×10⁹/L，NEUT%75.3%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-38s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），提示凝血功能正常，出血考虑为创面血管渗血，可能与术后血压升高、吞咽动作频繁有关。二、护理问题与诊断根据患者术后出血情况及评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）有体液不足的风险相关因素：扁桃体术后创面活动性渗血，已咯血量约150ml（术后6-8小时累计），若出血持续可能导致血容量减少；患者因咽痛进食量减少（术后6小时仅摄入凉牛奶200ml），液体摄入不足。诊断依据：患者咯鲜红色血液，累计量150ml；心率较基础值（术后2小时P88次/分）加快至105次/分，血压轻度升高（应激反应）；主诉口干、轻微头晕。（二）急性疼痛相关因素：扁桃体手术创面刺激，出血导致创面张力增加，局部炎症反应（术后体温轻度升高）。诊断依据：患者主诉咽痛剧烈，采用视觉模拟评分法（VAS）评分6分（满分10分）；查体见患者面部痛苦表情，吞咽时皱眉、躲闪，拒绝进食；心率加快（105次/分）与疼痛应激相关。（三）焦虑相关因素：术后突发出血，对出血原因及预后不明确，担心再次出血或手术失败；咽痛导致舒适度下降，影响休息。诊断依据：患者频繁询问护士“为什么会出血”“会不会有危险”，情绪紧张，双手紧握床单；夜间难以入睡，术后6小时仅浅睡30分钟；血压波动（155/95mmHg）与焦虑情绪引发的应激反应相关。（四）知识缺乏（特定方面：术后出血预防与自我护理）相关因素：术前健康宣教未充分覆盖术后出血诱因及应对方法，患者为教师职业，对医学知识了解有限；术后初期未严格遵循“慢咽、凉食”原则，曾快速吞咽牛奶导致咽部牵拉。诊断依据：患者术后3小时进食凉牛奶时速度较快，吞咽动作频繁；出血后询问“是不是我吃东西太急导致的”，表明对饮食与出血的关联认知不足；不清楚“术后24小时内避免剧烈咳嗽、咳痰”的重要性。（五）潜在并发症：失血性休克、创面感染相关因素：若创面出血持续或加重，可能导致大量失血（成人失血量＞800ml可引发休克）；术后创面暴露，患者体温轻度升高（37.8℃），白细胞计数轻度升高，存在感染风险。诊断依据：目前Hb125g/L（较术前132g/L轻度下降），若出血持续可能进一步降低；创面有渗血，局部充血明显；WBC11.2×10⁹/L（高于正常参考值4-10×10⁹/L），提示存在炎症反应。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确护理目标与具体措施框架，确保护理干预有序、高效实施：（一）“有体液不足的风险”护理计划护理目标：①术后24小时内创面出血停止，累计咯血量≤200ml；②患者生命体征稳定，BP维持在130-140/80-90mmHg，P80-90次/分，R18-20次/分；③患者24小时液体入量≥1500ml，无口干、头晕等体液不足表现。护理措施框架：①密切监测出血情况与生命体征，每15-30分钟记录1次；②建立静脉通路，遵医嘱补液、止血治疗；③指导患者少量多次摄入温凉流质饮食，记录出入量；④备好急救物品（如吸引器、止血药物、血制品），做好输血准备。（二）“急性疼痛”护理计划护理目标：①术后12小时内患者咽痛VAS评分降至3分以下；②患者能配合进食、吞咽动作，无明显痛苦表情；③疼痛不影响睡眠，术后12小时内累计睡眠时间≥4小时。护理措施框架：①遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效与不良反应；②采用非药物镇痛方法（如颈部冷敷、分散注意力）；③指导患者避免剧烈吞咽、咳嗽，减少创面刺激；④调整体位（半坐卧位），减轻咽部充血。（三）“焦虑”护理计划护理目标：①术后8小时内患者情绪稳定，能平静描述出血情况，无频繁询问；②患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）降至50分以下（正常范围）；③患者能配合护理操作，夜间睡眠时间≥3小时。护理措施框架：①及时与患者沟通，解释出血原因（术后创面渗血，非严重并发症）及处理方案；②鼓励患者表达感受，给予心理支持；③联系家属陪伴，增强患者安全感；④创造安静舒适的病房环境，减少外界刺激。（四）“知识缺乏”护理计划护理目标：①术后12小时内患者能准确说出3项术后出血诱因（如血压升高、剧烈吞咽、咳嗽）；②患者能正确执行术后饮食（温凉、细软、慢咽）与活动要求；③患者能说出出血加重时的应对方法（如立即呼叫护士、头偏向一侧）。护理措施框架：①采用口头讲解+图文手册的方式进行健康宣教，重点强调出血诱因与自我护理要点；②示范正确的进食方法（如小口慢咽、避免使用吸管）；③通过提问方式巩固宣教内容，确保患者理解；④告知家属监督患者执行护理要求。（五）“潜在并发症”护理计划护理目标：①术后72小时内无失血性休克发生（Hb≥110g/L，BP≥120/80mmHg，无四肢湿冷、意识改变）；②术后3天内体温恢复正常（≤37.2℃），WBC≤10×10⁹/L，创面无红肿、脓性分泌物。护理措施框架：①每4小时监测血常规、凝血功能，观察Hb变化；②遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效；③保持口腔清洁，每日用复方氯己定含漱液（温凉）漱口3次；④密切观察创面情况，记录白膜形成时间（正常术后24小时内形成）。四、护理过程与干预措施（一）“有体液不足的风险”干预实施出血与生命体征监测：术后6小时发现出血后，立即将患者头偏向右侧（出血侧），防止血液误吸入气管；用弯盘收集咯出的血液，每15分钟记录1次出血量，同时监测T、P、R、BP，记录于危重患者护理单。术后6-7小时累计咯血量100ml，BP波动在145-155/90-95mmHg，P100-105次/分；术后7-8小时出血减少，累计咯血量150ml，BP降至135/85mmHg，P95次/分；术后8-12小时无新鲜出血，BP稳定在130-140/80-90mmHg，P85-90次/分。静脉通路与药物干预：立即建立外周静脉通路（24G留置针，前臂贵要静脉），遵医嘱输注0.9%生理盐水500ml（滴速40滴/分），补充血容量；静脉推注氨甲环酸注射液0.5g（用生理盐水10ml稀释，缓慢推注，时间＞5分钟），抑制纤维蛋白溶解，减少出血；因患者血压升高，遵医嘱临时口服硝苯地平缓释片10mg（碾碎后用凉牛奶送服），30分钟后血压降至138/82mmHg。液体与饮食指导：告知患者“少量多次饮用温凉流质，每次10-20ml，避免快速吞咽”，术后6-12小时内患者摄入凉牛奶600ml、凉米汤400ml，无呛咳；记录24小时出入量，入量1800ml（其中静脉补液800ml，口服1000ml），出量1200ml（尿量1000ml，咯血量150ml，其他50ml），出入量平衡。急救准备：备好电动吸引器（连接吸痰管，调试负压至0.02-0.04MPa）、喉镜、止血棉球（浸有1%利多卡因+1:10000肾上腺素）、血制品（交叉配血备用，血型A型，Rh阳性），告知值班医生随时待命，若出血量＞200ml或Hb＜110g/L，立即启动急救流程。（二）“急性疼痛”干预实施药物镇痛：术后7小时，患者咽痛VAS评分6分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g（用凉温水送服），告知患者“服药后30分钟起效，可持续6-8小时镇痛”；术后10小时，患者VAS评分降至4分，因仍有咽痛影响进食，遵医嘱再次口服布洛芬缓释胶囊0.3g，术后13小时VAS评分降至2分，患者主诉“咽痛明显减轻，能正常吞咽”。用药期间观察无恶心、呕吐、胃肠道不适等不良反应。非药物镇痛：用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），置于患者颈部两侧（避开颈动脉窦），每次冷敷20分钟，间隔1小时，减轻创面充血与疼痛；指导患者听舒缓音乐（如轻音乐），分散注意力，每次15-20分钟，每日3次，患者反馈“听音乐时能暂时忘记咽痛”。体位与活动指导：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），减轻咽部充血，缓解疼痛；告知患者“避免频繁转头、低头，减少咽部牵拉”，术后12小时内患者未下床活动，卧床休息时保持头部稍前倾，减少创面刺激。（三）“焦虑”干预实施沟通与解释：出血发生后，护士蹲在患者床边，用温和语气解释：“您目前的出血是扁桃体术后常见的创面渗血，不是血管破裂，我们已经用了止血药，医生也会过来检查，很快就能控制住，不用太担心”；每30分钟与患者沟通1次，告知出血减少的情况（如“现在已经没有新鲜出血了，创面情况很稳定”），逐渐缓解患者紧张情绪。家属支持：联系患者妻子来院陪伴，告知家属“患者目前出血已控制，情绪需要家人安抚”，指导家属与患者聊天（如聊家庭琐事），转移患者注意力；家属陪伴后，患者焦虑情绪明显改善，能主动询问术后恢复注意事项。睡眠护理：调整病房环境（拉上窗帘、关闭不必要的灯光、调低监护仪报警音量），创造安静睡眠环境；术后10小时，患者主诉“想睡觉”，协助患者取舒适卧位（半坐卧位稍倾斜），给予遮光眼罩，患者入睡3小时，期间无觉醒，醒后主诉“精神好多了”。（四）“知识缺乏”干预实施健康宣教实施：术后8小时，患者情绪稳定后，采用“口头讲解+图文手册”进行宣教：①出血诱因：“血压突然升高会导致创面血管破裂出血，所以您要按时吃降压药，避免情绪激动；快速吞咽、剧烈咳嗽会牵拉创面，导致渗血，进食时要慢，有痰轻轻吐”；②饮食要求：“术后1-3天吃温凉流质（如牛奶、米汤、果汁），3-7天吃半流质（如粥、烂面条），避免辛辣、坚硬、过热的食物，不用吸管喝东西（吸管会产生负压，导致创面出血）”；③应对方法：“如果再出现咯血，立即头偏向一侧，呼叫护士，不要用力咽血（咽血会刺激胃部，引起呕吐）”。宣教效果巩固：术后12小时，通过提问方式巩固：“术后不能做什么动作？”患者回答：“不能快速吞咽，不能剧烈咳嗽，不能用吸管喝东西”；“出血时要怎么做？”患者回答：“头偏向一侧，叫护士”，表明患者已掌握核心要点。家属指导：告知患者妻子“监督患者按时服药、正确饮食，提醒患者避免剧烈活动”，家属表示“会好好配合，有问题及时找护士”。（五）“潜在并发症”干预实施失血性休克预防：术后6、12、24小时复查血常规：术后6小时Hb125g/L，术后12小时Hb122g/L，术后24小时Hb120g/L，无明显下降；每4小时观察患者意识、皮肤黏膜（无苍白、湿冷）、尿量（每小时＞30ml），无休克早期表现；备好急救药物（如多巴胺、肾上腺素），若出现Hb＜110g/L、BP＜120/80mmHg，立即静脉补液、输血。创面感染预防：遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠1.5gbid（术后当天至术后3天），输注前核对过敏史（无头孢类过敏），输注时间＞30分钟，观察无皮疹、发热等不良反应；术后12小时，指导患者用温凉的复方氯己定含漱液漱口，每次10ml，含漱30秒后吐出，每日3次，保持口腔清洁；术后24小时，查体见双侧扁桃体窝创面形成灰白色白膜（正常表现），无红肿、脓性分泌物；术后3天，患者体温恢复至36.8℃，复查WBC8.5×10⁹/L，NEUT%65.2%，炎症指标正常。五、护理反思与改进（一）护理成功之处出血处理及时有效：术后6小时及时发现出血，立即采取头偏向一侧、建立静脉通路、止血药物应用等措施，2小时内控制出血，未发生大量失血；生命体征监测频繁（每15-30分钟1次），及时发现血压升高，临时使用降压药，避免出血加重，确保患者安全。疼痛与焦虑管理到位：采用“药物+非药物”联合镇痛，使患者咽痛VAS评分从6分降至2分，有效改善舒适度；通过沟通解释、家属陪伴等心理干预，缓解患者焦虑情绪，提高患者护理配合度，促进术后恢复。健康宣教落实有效：采用“讲解+手册+提问”的宣教方式，确保患者掌握术后出血预防与自我护理要点，术后24小时内无再次出血，患者能正确执行饮食、活动要求，未出现护理相关并发症。（二）护理不足与原因分析术前评估不够细致：术前未充分评估患者高血压对术后出血的影响，患者虽长期口服降压药，但术后应激（疼痛、焦虑）易导致血压升高，增加出血风险；术前未针对“高血压患者术后血压监测频率”制定个性化方案，术后初期（2-6小时）仅每1小时监测1次血压，未能及时发现血压升高趋势（术后4小时血压已升至145/90mmHg，未及时干预）。术前健康宣教不全面：术前宣教重点放在“手术流程、术后饮食”，未充分强调“术后出血诱因（如血压升高、剧烈吞咽）”及“高血压患者术后服药注意事项”，导致患者术后初期对出血风险认知不足，进食时速度较快，增加创面刺激；未指导患者术后如何“轻柔咳痰”，患者术后有痰时曾用力咳嗽（未引发出血，但存在风险）。应急团队配合不足：出血发生后，护士虽能及时处理，但与医生、其他护士的配合不够默契：如呼叫医生后，医生10分钟才到达病房（期间护士独自处理出血，心理压力较大）；准备止血物品时，因物品存放位置不固定，寻找1%利多卡因花费3分钟，延误局部止血处理时间。（三）护理改进措施完善术前评估与个性化方案：①对合并高血压、凝血功能异常等基础病的患者，术前联合相关科室（如心内