变应性鼻窦炎伴鼻息肉个案护理

变应性鼻窦炎伴鼻息肉个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为小学教师。身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认长期用药史。患者于2024年3月10日因“反复鼻塞、流涕伴嗅觉减退5年，加重1个月”入院，入院时意识清楚，精神尚可，饮食、睡眠受症状影响明显，夜间需张口呼吸，每日睡眠时间约4-5小时，大小便正常。（二）主诉与现病史患者5年前春季接触花粉后出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴清水样流涕，偶有鼻痒、打喷嚏，嗅觉较前减退，无头痛、发热等不适。自行购买“盐酸赛洛唑啉鼻用喷雾剂”使用后症状可暂时缓解，但停药后复发。此后症状每年春季加重，秋季缓解，未规律诊治。1个月前患者接触尘螨后症状再次加重，鼻塞转为持续性，夜间尤甚，清水样流涕量增多，每日需用10-15张纸巾，嗅觉明显减退，无法辨别饭菜香味，偶伴前额隐痛，影响日常教学工作，遂至我院耳鼻喉科就诊，门诊以“变应性鼻窦炎伴鼻息肉”收入院。（三）既往史与过敏史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前曾行“剖宫产术”，无其他手术史，无输血史。过敏史：幼年曾对青霉素过敏（表现为皮疹），近5年明确对尘螨（+++）、桦树花粉（++）过敏，否认食物过敏史。家族史：母亲患有“过敏性鼻炎”，无其他遗传病史。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。前鼻镜检查示：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血水肿（+++），双侧中鼻道可见灰白色半透明息肉组织，最大径约1.2cm，阻塞中鼻道，双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见大量清水样分泌物，鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管开口无阻塞，咽后壁无淋巴滤泡增生。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例58.2%（正常参考值50-70%），嗜酸性粒细胞比例8.5%（正常参考值0.4-8%），嗜酸性粒细胞计数0.58×10⁹/L（正常参考值0.02-0.52×10⁹/L）；血清总IgE386IU/ml（正常参考值0-100IU/ml）；C反应蛋白3.2mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。过敏原检测：采用皮肤点刺试验，结果示尘螨（+++）、桦树花粉（++）、豚草花粉（+），其余过敏原（如猫毛、狗毛、牛奶、鸡蛋等）均为阴性。鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜水肿明显，中鼻道息肉组织呈灰白色半透明状，表面光滑，触之柔软，无出血，双侧上颌窦开口被息肉阻塞，筛窦区域黏膜水肿，可见少量黏性分泌物。鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见密度增高影，CT值约25-30HU（正常鼻窦CT值约-1000至-500HU），双侧中鼻道可见软组织密度影（考虑鼻息肉），双侧下鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲，窦壁骨质无破坏。肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值92%），第一秒用力呼气容积（FEV₁）2.6L（占预计值90%），FEV₁/FVC81.2%（正常参考值≥70%），未见气道阻塞或限制性通气功能障碍，排除合并哮喘。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与鼻腔黏膜水肿、鼻息肉阻塞鼻腔、鼻腔清水样分泌物增多有关。依据：患者持续性鼻塞，需张口呼吸，鼻腔内每日有大量清水样分泌物，夜间因鼻塞频繁醒转，无法有效经鼻呼吸，鼻内镜检查示中鼻道息肉阻塞，鼻腔黏膜水肿明显。（二）舒适受损：鼻塞、鼻痒、头痛与鼻腔黏膜过敏反应、鼻息肉压迫、鼻窦炎症刺激有关。依据：患者主诉鼻塞VAS评分8分（0-10分，10分为最严重），鼻痒明显，偶有前额隐痛（VAS评分3分），夜间因鼻塞无法安睡，日常活动（如讲课）时需频繁擤鼻，影响工作效率。（三）焦虑与担心手术效果、术后疼痛及疾病复发有关。依据：患者入院时主动询问“手术能不能彻底治好”“术后会不会很痛”，夜间入睡困难，SAS（焦虑自评量表）评分65分（正常≤50分，51-60分为轻度焦虑，61-70分为中度焦虑），表现为中度焦虑。（四）知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后自我护理技能与患者未接受过系统疾病教育、自行用药不规范有关。依据：患者既往长期自行使用鼻用减充血剂（盐酸赛洛唑啉），不知长期使用的危害（如药物性鼻炎）；对鼻息肉手术方式、术后鼻腔冲洗方法、过敏原规避措施均不了解，询问“术后多久能恢复正常上课”“回家后需要注意什么”。（五）有感染的风险与手术创伤、鼻腔填塞物留置、鼻腔分泌物积聚有关。依据：患者需行鼻内镜下鼻息肉切除术+鼻窦开放术，手术为有创操作，术后鼻腔需留置填塞物48小时，鼻腔内分泌物若清理不及时易滋生细菌，且患者术前嗜酸性粒细胞偏高，黏膜炎症状态可能增加感染概率。（六）有出血的风险与手术创伤、鼻腔黏膜血管丰富、术后患者可能用力擤鼻或咳嗽有关。依据：鼻腔黏膜富含血管，手术需切除息肉并开放鼻窦，术后创面易出血；患者术前有鼻痒、打喷嚏症状，术后若控制不佳，用力打喷嚏或擤鼻可能导致创面出血。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后72小时）患者鼻腔分泌物减少，鼻塞症状缓解，术后48小时内可经鼻呼吸，夜间睡眠时间延长至6-7小时，鼻塞VAS评分降至3-4分。患者鼻痒、头痛症状减轻，头痛VAS评分降至1分以下，无明显不适影响休息。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗与护理，了解手术基本流程及术后注意事项。患者掌握术后鼻腔冲洗的基本方法，能正确描述过敏原规避的简单措施（如防螨、避免接触花粉）。患者术后无感染征象，体温维持在36.0-37.5℃，鼻腔分泌物无异味、颜色无异常（无黄绿色脓性分泌物），血常规白细胞及C反应蛋白正常。患者术后无活动性出血，鼻腔填塞物渗血量逐渐减少，取出填塞物后创面无明显出血。（二）长期目标（术后至出院及随访期）患者出院时鼻塞、流涕、嗅觉减退症状明显改善，嗅觉能辨别常见气味（如醋、香水），可正常经鼻呼吸，睡眠质量恢复正常（每日睡眠时间7-8小时）。患者出院后能坚持规范用药（如鼻用糖皮质激素），正确进行鼻腔冲洗（每日2次），掌握完整的过敏原规避措施。患者术后1个月、3个月复查时，鼻内镜检查示鼻腔黏膜水肿消退，无息肉复发，鼻窦开口通畅，无感染或粘连等并发症。患者焦虑情绪完全缓解，能以积极心态面对疾病，恢复正常教学工作，无疾病相关困扰影响生活质量。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预病情观察与症状护理：每4小时评估患者鼻塞、流涕、鼻痒、头痛症状，记录鼻塞VAS评分、鼻涕量及性状。指导患者避免接触过敏原，如关闭病房窗户（避免花粉进入）、使用防螨床品（更换为医院提供的防螨枕套、被套），减少症状加重。鼻塞严重时，遵医嘱给予糠酸莫米松鼻喷雾剂（每次每侧鼻孔2喷，每日1次），用药前指导患者清洁鼻腔，头部稍前倾，喷雾剂喷头朝向鼻腔外侧壁（避免直接喷向鼻中隔），用药后按压鼻翼两侧1-2分钟，促进药物吸收。同时禁用鼻用减充血剂（如患者既往使用的盐酸赛洛唑啉），告知患者长期使用减充血剂可能导致药物性鼻炎，加重鼻塞，患者表示理解并配合。心理护理：主动与患者沟通，倾听其担忧（如担心手术影响声音、术后恢复时间长耽误上课），针对性进行解释：介绍手术医生的临床经验（年均完成同类手术300余例）、手术方式（鼻内镜微创手术，创伤小、恢复快，术后1周左右可基本恢复日常活动），展示鼻内镜手术的示意图，说明手术仅处理鼻腔及鼻窦内息肉和病变黏膜，不影响声带，不会导致声音改变。邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，缓解患者顾虑。每日通过聊天、发放疾病宣传手册等方式，帮助患者了解疾病病因（过敏反应引发炎症，长期炎症导致鼻息肉）、手术目的（切除息肉、开放鼻窦、改善引流），术前1天再次强化术后注意事项（如避免用力擤鼻、打喷嚏），患者SAS评分由入院时65分降至术前1天的48分，焦虑情绪明显缓解。术前准备：①用药准备：遵医嘱术前3天给予口服氯雷他定片（10mg，每日1次）抗过敏，减少鼻腔黏膜水肿；术前1天给予头孢呋辛酯片（0.5g，每日2次）预防感染，告知患者药物可能的不良反应（如胃肠道不适），若出现及时告知护士，患者服药期间无不适。②鼻腔准备：术前1天指导患者用0.9%生理盐水冲洗鼻腔（每次200ml，每日2次），清洁鼻腔分泌物，减少术中感染风险。示范冲洗方法：患者取坐位，身体前倾，头向一侧倾斜，将冲洗头轻轻插入下方鼻孔（约1cm），缓慢挤压冲洗瓶，生理盐水从上方鼻孔流出，冲洗过程中用口呼吸，避免盐水流入中耳。患者首次操作时出现盐水流入口腔，护士再次示范并指导调整头位，患者第二次操作成功，能独立完成。③术前常规准备：协助患者完成术前检查（如心电图、胸片），确认无手术禁忌证；术前1天剪鼻毛（避免损伤鼻腔黏膜），告知患者术前6小时禁食、2小时禁水；指导患者练习术后卧床排便（避免术后起床排便增加腹压）、深呼吸及有效咳嗽方法（咳嗽时用手按压腹部，减少腹压对鼻腔的影响），患者均能正确掌握。（二）术后护理干预生命体征监测：术后返回病房，立即给予平卧位，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），连接心电监护仪，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压，连续2小时，平稳后改为每2小时监测1次，直至术后24小时。术后1小时患者体温升至37.8℃（考虑吸收热），给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），30分钟后复测体温37.2℃；其余时间生命体征均正常（体温36.5-37.3℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg）。伤口与出血护理：①鼻腔填塞物护理：观察鼻腔填塞物（膨胀海绵）的渗血情况，记录渗血颜色、量及速度，渗血初期为淡红色，量少（每日更换鼻腔外敷料1-2次），告知患者避免触碰填塞物，不可自行拔出。②出血预防：指导患者术后避免剧烈活动（如起床时缓慢坐起、避免弯腰、提重物），避免用力咳嗽、打喷嚏，若有打喷嚏先兆，可用舌尖抵住上腭或用手按压鼻翼，减少腹压对创面的冲击。术后6小时患者主诉咽部有血腥味，考虑鼻腔渗血流入咽部，指导患者轻轻吐出（避免吞咽，便于观察出血量），吐出物为少量淡红色血性分泌物，无活动性出血，给予安慰并密切观察，1小时后症状缓解。③填塞物取出护理：术后48小时遵医嘱取出双侧鼻腔填塞物，取出过程中密切观察患者面色、生命体征，询问有无头晕、心慌等不适，取出后立即用0.9%生理盐水冲洗鼻腔（每次150ml），清洁创面分泌物及血凝块，观察创面有无出血，患者取出填塞物后创面仅少量渗血，给予鼻腔内滴注薄荷油滴鼻液（润滑黏膜，减少干燥出血），渗血逐渐停止。疼痛与舒适护理：术后患者主诉鼻部胀痛、前额隐痛（VAS评分7分），首先采用非药物干预：给予鼻部冷敷（用毛巾包裹冰袋，敷于鼻梁及双侧鼻翼，每次15-20分钟，间隔1小时1次），通过收缩血管减轻肿胀和疼痛；指导患者深呼吸、听舒缓音乐（如轻音乐）转移注意力。30分钟后评估疼痛VAS评分降至5分，仍有明显不适，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时疼痛评分降至3分，术后24小时疼痛评分降至1分，患者无明显疼痛困扰。同时保持病房环境舒适，温度22-24℃，湿度50-60%，减少空气干燥对鼻腔黏膜的刺激，促进患者休息。感染预防护理：①体温监测：每日定时测量体温4次，观察有无发热（体温＞37.5℃），术后第1天患者体温37.6℃，给予物理降温后降至37.2℃，后续体温均正常。②用药护理：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每日2次，连续5天），输液时严格执行无菌操作，调节滴速（40滴/分），观察有无药物不良反应（如皮疹、恶心），患者输液期间无不适。③鼻腔护理：术后48小时取出填塞物后，指导患者每日用0.9%生理盐水冲洗鼻腔2次（每次200ml），冲洗液温度控制在37-38℃（接近体温，避免刺激黏膜），冲洗后用干净纸巾轻轻擦拭鼻腔，避免用力擦鼻。观察鼻腔分泌物性状，术后分泌物由淡红色逐渐转为透明黏液，无异味、无黄绿色脓性分泌物，提示无感染征象。④口腔护理：术后患者因鼻塞可能张口呼吸，导致口腔干燥，指导患者每日用温水漱口3-4次，保持口腔清洁，减少细菌滋生，预防口腔感染及呼吸道感染。饮食与营养护理：术后6小时给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热食物（防止血管扩张导致创面出血）；术后第1天改为半流质饮食（如小米粥、烂面条、蒸蛋羹），告知患者避免辛辣、坚硬、油炸食物（减少对鼻腔及咽部的刺激）；术后第3天改为软食（如软米饭、煮软的蔬菜、鱼肉），保证蛋白质、维生素摄入（如每日摄入鸡蛋1个、鱼肉50g、蔬菜200g），促进创面愈合。患者术后第1天进食小米粥时偶有恶心（考虑鼻腔填塞物刺激咽部），指导患者少量多次进食，进食时采取半坐卧位（减少食物反流刺激），症状逐渐缓解，后续饮食正常。知识宣教：术前至术后每日分阶段进行知识宣教：术前讲解疾病病因、手术流程；术后1天讲解术后出血、感染的观察要点，如出现“鼻腔出血量增多（超过1小时湿透1片纱布）、发热、鼻腔分泌物异味”需及时告知护士；术后2天示范鼻腔冲洗的完整流程，让患者现场操作，护士从旁指导，纠正操作错误（如冲洗头插入过深、挤压速度过快），确保患者能独立完成；术后3天讲解出院后用药计划（糠酸莫米松鼻喷雾剂，每次每侧鼻孔2喷，每日1次，连续使用3个月；口服氯雷他定片，10mg，每日1次，连续使用2周），告知药物使用时间（鼻用喷雾剂晨起使用效果最佳）及注意事项（不可随意停药，避免息肉复发）；同时详细讲解过敏原规避措施，如尘螨规避（每周用55℃以上热水清洗床品、使用除螨仪、减少毛绒玩具）、花粉季节规避（春季外出佩戴口罩、眼镜，回家后及时清洗面部及衣物），患者均能正确复述并记录在护理手册上。（三）出院护理与随访干预出院指导：出院前1天整理患者出院资料，包括用药清单、复查时间表（术后1周、1个月、3个月）、鼻腔冲洗操作视频（拷贝至患者手机）。再次强化用药、鼻腔冲洗、过敏原规避的要点，告知患者出院后若出现鼻塞加重、鼻出血、发热、视力下降等异常情况，需立即就诊。协助患者预约术后1周的复查号，确保患者按时复查。随访干预：建立患者随访档案，记录患者基本信息、手术时间、出院时情况。术后1周复查时，评估患者鼻腔黏膜恢复情况（鼻内镜示黏膜轻度水肿，无出血、感染），指导患者调整鼻腔冲洗频率（由每日2次改为每日1次）；术后1个月复查时，鼻内镜示黏膜水肿消退，鼻窦开口通畅，指导患者继续规范使用鼻用糖皮质激素，不可自行减量；术后3个月复查时，鼻内镜示无息肉复发，鼻腔通畅，告知患者可减少鼻腔冲洗频率（改为每2日1次），继续规避过敏原，定期每年复查1次即可。随访期间通过微信提醒患者用药及复查时间，解答患者疑问（如“鼻用喷雾剂使用3个月是否有副作用”，告知患者短期使用安全性高，定期复查时会评估鼻腔黏膜情况，无需过度担心），患者均能积极配合随访，无失访情况。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（2024年3月10日-3月20日），出院时鼻塞、流涕症状完全缓解，可正常经鼻呼吸，夜间睡眠时间恢复至7-8小时，嗅觉能辨别醋、香水等常见气味，鼻塞VAS评分降至1分，SAS评分降至42分，无焦虑情绪。术后1周复查：鼻腔黏膜轻度水肿，无出血、感染，患者已掌握鼻腔冲洗及用药方法；术后1个月复查：黏膜水肿消退，鼻窦开口通畅，无息肉复发；术后3个月复查：鼻腔通畅，无并发症，患者已恢复正常教学工作，对护理效果满意度评分（采用护理满意度量表）为98分（满分100分），达到预期护理目标。（二）护理亮点个性化心理护理：针对患者担心手术影响工作、术后疼痛的顾虑，通过“医生经验介绍+同类患者分享+手术示意图讲解”的组合方式，有效缓解焦虑，患者配合度高，术前SAS评分显著下降。分阶段知识宣教：结合患者术前、术后不同阶段的需求，分步骤讲解疾病知识、护理技能，避免信息过载，同时通过“示