《2025年CSCO前列腺癌诊疗指南》更新要点解读

《2025年CSCO前列腺癌诊疗指南》更新要点解读《2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南》（以下简称“2025版指南”）在整合近年来全球前列腺癌领域最新循证医学证据、结合中国临床实践特点的基础上，对前列腺癌的全程管理进行了系统性优化。相较于2023版指南，本次更新聚焦诊断精准化、治疗分层化、全程管理个体化三大核心方向，尤其在生物标志物应用、多模态影像学整合、新型药物联合策略及多学科协作（MDT）模式推广等方面实现了关键突破，为临床实践提供了更科学的指导框架。一、诊断与风险分层：从“经验判断”到“精准画像”前列腺癌的早期诊断与准确风险分层是制定个体化治疗方案的基石。2025版指南在这一环节的更新主要体现在生物标志物体系的完善、多参数磁共振成像（mpMRI）的规范化应用及基因检测的常规化推荐三个维度。首先，生物标志物检测的临床价值被进一步强化。除传统前列腺特异性抗原（PSA）外，2025版指南明确将前列腺健康指数（phi）、4Kscore、PCA3等新型标志物纳入“灰区PSA”（4-10ng/mL）患者的评估流程。例如，phi结合fPSA/tPSA与PSA密度（PSAD），可将前列腺癌检出率从传统方法的25%提升至42%，同时降低约30%的不必要穿刺；4Kscore通过检测4种激肽释放酶（总PSA、游离PSA、前PSA、hK2），能更精准预测高风险前列腺癌（Gleason评分≥7），其曲线下面积（AUC）达0.85，显著优于单一PSA检测。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测被推荐用于疑似转移或生化复发患者的隐匿病灶筛查，其对AR基因扩增、TP53突变等分子事件的检出率较组织活检提高15%-20%，为后续治疗提供了更及时的分子信息。其次，mpMRI的应用标准被进一步细化。2025版指南强调，所有PSA≥2ng/mL或直肠指检（DRE）异常的患者均应接受mpMRI检查，而非仅针对PSA>10ng/mL或怀疑高危的病例。指南特别提出“PI-RADSv2.1评分≥3分”为穿刺阈值，并规范了扫描序列（必须包含T2加权成像、扩散加权成像及动态增强成像）与读片流程（需由经过前列腺MRI培训的放射科医师完成）。对于既往穿刺阴性但临床高度怀疑的患者，指南推荐采用MRI-超声融合靶向穿刺，其对Gleason评分≥7前列腺癌的检出率（58%）显著高于传统系统穿刺（39%），同时降低了低危肿瘤的过度诊断。基因检测的常规化是本次诊断更新的另一大亮点。2025版指南明确，所有初诊前列腺癌患者（尤其是临床分期≥cT2b、Gleason评分≥7或PSA>20ng/mL）均应进行胚系及体系HRR（同源重组修复）基因检测（重点关注BRCA1/2、ATM、PALB2等），而转移性前列腺癌患者需额外检测AR通路相关基因（如AR扩增、点突变）及TP53、RB1等抑癌基因。这一调整基于多项研究证据：约15%-20%的转移性前列腺癌存在HRR基因缺陷，这类患者对PARP抑制剂（如奥拉帕利）及铂类化疗的响应率较野生型患者提高2-3倍；AR基因扩增则与新型内分泌治疗（如恩杂鲁胺、阿帕他胺）耐药密切相关，检测结果可直接指导后续治疗方案选择。二、分期系统：整合新型影像学，重新定义转移状态前列腺癌的分期直接影响治疗策略选择。2025版指南基于PSMA-PET/CT、多参数MRI等新型影像学技术的普及，对传统AJCC分期系统进行了补充修订，重点优化了转移灶的判定标准。在局部进展期（cT3-T4）的评估中，指南强调mpMRI对精囊侵犯（SV+）和膀胱颈侵犯的诊断价值。传统CT/MRI对SV+的漏诊率高达25%，而mpMRI通过DWI序列（表观扩散系数<1.0×10⁻³mm²/s）可将准确率提升至90%以上，从而更精准区分cT3a（仅前列腺被膜外侵犯）与cT3b（精囊侵犯），后者需更积极的术前新辅助治疗（如ADT联合AR抑制剂）。转移性前列腺癌的定义被进一步细化。2025版指南引入“寡转移”（oligometastasis）概念，定义为全身转移灶≤5个（骨转移≤3个且无内脏转移，或淋巴结转移≤2个且无骨转移）。这一分类基于多项研究证实，寡转移患者通过局部消融（如转移灶放疗、手术）联合系统治疗，5年总生存期（OS）可达65%-70%，显著优于广泛转移患者（30%-40%）。指南明确，PSMA-PET/CT是寡转移诊断的金标准，其对骨转移的检出率（92%）较传统骨扫描（68%）显著提高，且能更早发现淋巴结微转移（短径<8mm）。此外，对于生化复发（PSA升高但传统影像学阴性）患者，指南推荐PSMA-PET/CT作为首选评估手段，其对隐匿转移灶的检出率在PSA>0.5ng/mL时可达75%，较之前的30%-40%大幅提升，为早期干预提供了可能。三、局限性前列腺癌：治疗选择更趋“精准平衡”局限性前列腺癌（cT1-T2N0M0）的治疗需在疗效与功能保留间寻求平衡。2025版指南在手术、放疗及主动监测（AS）三大策略上均进行了关键调整。手术方面，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）的推荐级别从“可选”提升至“优先”。基于中国多中心研究数据，RARP较开放手术（ORP）可降低30%的术中出血量、缩短2天住院时间，且术后1年控尿率（91%vs85%）及勃起功能保留率（58%vs49%）更优。指南特别强调“保留神经血管束”的适应症扩展：对于Gleason评分≤7、PSA≤10ng/mL且肿瘤未侵犯前列腺尖部的患者，即使临床分期为cT2b，也可尝试保留单侧或双侧神经血管束，术后2年勃起功能恢复率（IIEF-5评分≥17）可达45%，较传统非保留手术提高20%。放疗领域的更新聚焦于技术优化与疗程缩短。指南推荐三维适形放疗（3D-CRT）联合调强放疗（IMRT）作为标准方案，靶区剂量从78Gy提升至80-82Gy（分割为2Gy/次），生化无复发生存期（bRFS）较78Gy组提高12%。同时，立体定向体部放疗（SBRT）被正式纳入低危及中危前列腺癌的治疗选择，推荐方案为5次×7.25Gy（总剂量36.25Gy），其3年bRFS与传统28次IMRT（78Gy）相当（89%vs87%），但患者治疗时间从6周缩短至1周，依从性显著提高。主动监测（AS）的标准进一步细化。2025版指南将AS的适用人群扩展至“极低危+部分低危”患者（极低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6，≤2个穿刺阳性核心且≤50%，cT1c；低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6，≤3个穿刺阳性核心且≤50%，cT1-T2a）。监测流程中新增“每12个月1次mpMRI”（替代部分穿刺），若MRI提示PI-RADS≥3分或PSA倍增时间（PSADT）<12个月，则需及时转为积极治疗。中国单中心数据显示，严格遵循新版AS流程的患者，5年无治疗转化率为72%，仅8%因进展接受挽救治疗，显著降低了低危肿瘤的过度治疗。四、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：联合治疗“全面升级”mHSPC是前列腺癌进展的关键阶段，2025版指南基于LATITUDE、STAMPEDE等研究的长期随访数据及中国人群亚组分析，对治疗策略进行了系统性调整，核心是“强化联合、分层优化”。首先，“ADT+新型AR抑制剂”成为所有mHSPC患者的一线标准方案。2025版指南明确，无论肿瘤负荷（高/低），ADT联合阿帕他胺、恩杂鲁胺或达罗他胺均可作为I级推荐。这一调整基于ARASENS研究（达罗他胺+ADTvsADT单药）的5年OS数据：联合组5年OS率为53%，较单药组（37%）显著提高，且中国亚组（n=156）结果与全球一致（5年OS：55%vs39%）。对于高肿瘤负荷患者（存在内脏转移或≥4处骨转移且至少1处超出骨盆），指南推荐“ADT+AR抑制剂+多西他赛”三药联合，基于STAMPEDE研究的扩展分析，三药联合组3年OS率（72%）较ADT+AR抑制剂组（65%）进一步提升，尤其适用于Gleason评分≥8或PSA>100ng/mL的高危患者。低肿瘤负荷患者的治疗选择更趋灵活。除ADT+AR抑制剂外，指南新增“ADT+局部治疗（前列腺放疗或手术）”作为II级推荐。基于HORRAD研究（n=1500）的5年随访结果，低肿瘤负荷患者接受ADT联合前列腺放疗后，5年OS率（81%）较ADT单药组（73%）显著提高，且远处转移风险降低22%。中国专家共识指出，这一策略适用于预期寿命≥10年、体能状态良好（ECOG≤1）的患者，可在ADT启动后3-6个月内完成局部治疗。五、去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：精准治疗“突破瓶颈”mCRPC是前列腺癌治疗的难点，2025版指南在新型AR抑制剂、PARP抑制剂、放射性核素治疗及免疫治疗等领域均实现了关键突破。新型AR抑制剂的应用线序进一步前移。指南推荐，未接受过AR抑制剂治疗的mCRPC患者，优先使用阿帕他胺或恩杂鲁胺（I级推荐）；若一线使用过一代AR抑制剂（如比卡鲁胺），则换用新一代药物（如达罗他胺）仍有30%-40%的响应率。基于TITAN研究的扩展队列数据，达罗他胺在既往接受过多西他赛治疗的mCRPC患者中，中位无进展生存期（rPFS）达8.7个月，较安慰剂组（3.3个月）显著延长。PARP抑制剂的适应症从“HRR突变二线治疗”扩展至“HRR突变一线治疗”。2025版指南明确，所有mCRPC患者确诊时需检测HRR基因状态，若存在BRCA1/2、ATM等突变，优先推荐奥拉帕利或卢卡帕利联合新型AR抑制剂作为一线方案。PROfound研究的3年随访数据显示，BRCA1/2突变患者接受奥拉帕利治疗的中位OS为20.1个月，较恩杂鲁胺/阿比特龙组（14.4个月）延长5.7个月；中国真实世界研究（n=86）也证实，奥拉帕利联合阿帕他胺的客观缓解率（ORR）达58%，显著高于单药治疗（32%）。放射性核素治疗的地位显著提升。177Lu-PSMA-617被推荐用于PSMA阳性、既往接受过新型AR抑制剂和多西他赛治疗的mCRPC患者（I级推荐）。VISION研究的中国扩展队列（n=52）显示，177Lu-PSMA治疗后，PSA下降≥50%的患者比例为41%，中位OS达11.3个月，且血液学毒性（3-4级血小板减少：8%）可控。指南特别强调，治疗前需通过PSMA-PET/CT确认PSMA高表达（SUVmax≥10），并评估肾功能（eGFR≥30mL/min），以确保疗效与安全性。免疫治疗方面，指南对PD-1/PD-L1抑制剂的应用持审慎态度，但新增“MSI-H/dMMR型mCRPC患者可尝试帕博利珠单抗”的II级推荐。基于KEYNOTE-199研究的亚组分析，MSI-H/dMMR前列腺癌患者的ORR为33%，疾病控制率（DCR）达55%，虽低于其他瘤种（如结直肠癌），但为这一特殊人群提供了新选择。六、全程管理：从“治病”到“治人”2025版指南高度重视前列腺癌患者的全程健康管理，在支持治疗、症状控制及多学科协作（MDT）方面提出了具体要求。骨健康管理被纳入常规流程。所有mHSPC及mCRPC患者需定期检测骨密度（每6-12个月），并根据骨折风险（通过FRAX评分）启动干预：高风险患者（10年骨折概率≥20%）首选地舒单抗（每4周120mg），中风险患者可选择唑来膦酸（每3-4周4mg）或口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）。指南特别强调，地舒单抗在预防骨相关事件（SREs）中的优势：与唑来膦酸相比，其首次SRE发生时间延迟3.6个月，且无需监测肾功能，更适用于合并慢性肾病的患者。症状管理注重个体化。对于癌性疼痛，指南推荐采用“数字疼痛评分（NRS）+患者报告结局（PRO）”双评估体系，轻度疼痛（NRS1-3）首选非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛（NRS≥4）需及时加用阿片类药物（如奥施康定），并联合神经病理性疼痛药物（如加巴喷丁）。疲劳管理方面，指南首次推荐“运动康复+营养支持”的综合干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）可降低疲劳评分30%，同时补充维生素D（目标血浓度≥30ng/mL）和ω-3脂肪酸（1-2g/日）可改善整体状态。MDT模式被确立为前列腺癌管理的核心架构。2025版指南要求，所有初诊晚期、复发转移或治疗后出现并发症（如尿失禁、勃起功能障碍）的患者，均需通过MDT讨论制定方案。MDT团队应包括泌尿外科、肿瘤内科、放射治疗科、影像科、病理科及护理专家，讨论内容涵盖诊断确认、治疗选择、毒性管理及长期随访。