2025年呼吸内科胸腔穿刺操作考核题及答案

2025年呼吸内科胸腔穿刺操作考核题及答案一、操作前准备（20分）1.患者评估（5分）：需完成哪些关键评估项目？答案：①病史采集：重点询问胸痛性质（是否与呼吸相关）、呼吸困难程度（静息/活动后）、咳嗽特点（有无痰中带血）、近期感染史（发热、咳痰）及抗凝治疗史（华法林/新型口服抗凝药使用时间、剂量）；②体格检查：患侧胸廓是否饱满、呼吸动度减弱，触觉语颤是否消失，叩诊是否呈浊音或实音，听诊呼吸音是否减低或消失；③辅助检查：需核对胸部超声（明确积液深度、范围及距体表距离，标记穿刺点）或胸部CT（评估包裹性积液、胸膜增厚情况）结果，确认凝血功能（血小板计数＞50×10⁹/L，INR＜1.5，APTT＜正常1.5倍）及心电图（排除严重心律失常影响操作）。2.物品准备（5分）：需准备哪些器械及药品？答案：①基础器械：2%利多卡因5ml×2支、5ml/20ml/50ml注射器各1副、胸腔穿刺包（含穿刺针、洞巾、弯盘、止血钳、纱布、手套）、无菌手套2副、消毒棉签（0.5%碘伏）、无菌敷贴、治疗碗（盛碘伏）、标本容器（普通试管、生化管、细菌培养瓶、细胞学瓶）；②辅助物品：超声定位标记笔、血压计、心电监护仪、吸氧装置、抢救药品（肾上腺素1mg、地塞米松5mg、阿托品0.5mg、多巴胺20mg）；③特殊情况备用：中心静脉导管（用于需要置管引流者）、三通开关（控制抽液速度）。3.患者沟通（5分）：需向患者及家属说明哪些内容？答案：①操作目的：明确胸腔积液性质（感染/肿瘤/结核）、缓解压迫症状（改善呼吸困难）；②操作流程：体位要求（反坐靠背椅，双臂平放椅背；或取半卧位，患侧手臂上举抱头）、穿刺大致时间（约1520分钟）；③风险告知：可能出现疼痛、胸膜反应（头晕、冷汗）、气胸（穿刺后胸痛加重）、出血（局部皮下瘀斑/血胸）、感染（术后发热）；④配合要点：操作中避免咳嗽/深呼吸/突然转动身体，如有胸闷/疼痛加剧立即告知医生；⑤签署知情同意书（需明确记录“已充分理解风险并同意操作”）。4.环境与自身准备（5分）：需完成哪些步骤？答案：①环境：选择安静、光线充足的治疗室或病房，关闭门窗减少对流（避免尘埃污染），调节室温至2225℃（患者舒适）；②操作者：修剪指甲，洗手（七步洗手法），戴帽子、口罩（外科口罩需覆盖口鼻），检查手套无破损；③核对：再次确认患者姓名、床号、超声定位标记点（标记点需用防水笔，避免消毒时擦除），确认积液量＞500ml（超声测量深度＞3cm）方可操作。二、操作过程（50分）1.体位与定位（10分）：如何正确摆放体位并定位穿刺点？答案：①体位：首选坐位，患者反坐于靠背椅，双前臂平放于椅背上缘，前额伏于前臂（膈肌下降，胸腔扩大）；若患者无法坐起，取半卧位（床头抬高45°），患侧上肢上举抱于枕部（充分暴露腋后线区域）；②定位：超声定位法（推荐）：超声探头沿肋间扫查，选择积液最深、无分隔、距体表最近（深度≤10cm）且避开大血管/肋间神经的位置（通常在腋后线第78肋间，腋中线第67肋间），标记“×”并记录距体表距离（如2.5cm）；传统叩诊法（仅用于无超声条件时）：沿肩胛线从肺下界（叩诊清音）向下叩至浊音，再向下12肋间（需结合呼吸动度，避免在呼吸时移动的区域穿刺）。2.消毒与铺巾（10分）：具体操作要点是什么？答案：①消毒：以标记点为中心，用0.5%碘伏棉签由内向外环形消毒，范围直径≥15cm（上至锁骨下缘，下至肋弓，前至腋前线，后至腋后线），共3遍（每遍范围略小于前一遍），待干30秒；②铺巾：打开无菌穿刺包，戴无菌手套（先穿左手，再穿右手，避免接触非无菌区），铺无菌洞巾（洞巾中心对准标记点，用巾钳固定洞巾四角），检查包内器械（穿刺针是否通畅、止血钳咬合是否紧密）。3.局部麻醉（10分）：麻醉步骤及注意事项？答案：①抽取麻醉药：用5ml注射器抽取2%利多卡因35ml（首次操作可稀释至1%减少毒性反应）；②分层麻醉：左手固定穿刺点皮肤，右手持注射器，先在皮下注射形成皮丘（直径约0.5cm），再沿穿刺方向逐层浸润麻醉（皮下→肌层→壁层胸膜）；③关键要点：进针至胸膜时需回抽（无血液/气体/积液后方可推药），推药前再次回抽（避免误入血管），麻醉范围需覆盖穿刺路径（深度与超声测量的体表距离一致，如标记点深2.5cm，麻醉针需进至2.5cm），注药时询问患者感受（若出现放射性疼痛，提示可能损伤神经，需调整角度）。4.穿刺抽液（15分）：详细操作步骤及控制要点？答案：①连接器械：将20ml/50ml注射器与穿刺针（带橡胶管，末端夹闭止血钳）连接；②进针方法：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（与胸壁呈90°，沿下一肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管神经），沿麻醉路径缓慢推进，当突破壁层胸膜时（手感阻力突然消失），停止进针；③抽液操作：打开止血钳，回抽注射器（首次抽液先抽50ml送检，再根据病情抽液），抽液时需注意：速度≤50ml/分钟（避免纵隔快速移位），单次抽液量首次≤600ml（防止复张性肺水肿），后续≤1000ml（包裹性积液需严格限制量）；④观察指标：密切监测患者面色（有无苍白）、心率（是否＞120次/分）、呼吸（是否急促）、主诉（有无胸闷/胸痛加重），若抽出血性液体，需判断是否为损伤血管（静置10分钟，不凝为胸腔内出血，凝固为血管损伤）；⑤标本处理：按顺序留取（常规+生化→细菌培养→细胞学），培养瓶需在酒精灯火焰旁接种，避免污染。5.拔针与包扎（5分）：结束操作的关键步骤？答案：①拔针：抽液完成后，夹闭橡胶管，快速拔针（用无菌纱布按压穿刺点12分钟，观察无渗血/渗液）；②包扎：覆盖无菌敷贴（范围＞穿刺点3cm），用胶布固定（避免过紧影响呼吸）；③整理：协助患者取舒适体位（半卧位），清理用物（污染器械放入黄色医疗垃圾袋，锐器放入利器盒），标本及时送检（细菌培养需2小时内送实验室）。三、并发症识别与处理（20分）1.胸膜反应（5分）：如何判断及处理？答案：①判断：操作中或抽液后5分钟内出现头晕、冷汗、面色苍白、心率减慢（＜60次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）；②处理：立即停止操作，协助患者平卧（抬高下肢），吸氧（46L/分钟），监测生命体征；静脉注射0.5mg阿托品（心率＜50次/分）或50%葡萄糖40ml（低血糖样表现）；若血压持续下降，静脉滴注多巴胺（25μg/kg·分钟）；观察30分钟无缓解需转抢救室。2.气胸（5分）：如何诊断及处理？答案：①诊断：操作后出现突发胸痛、呼吸困难加重，患侧呼吸音减弱，胸部X线（或床旁超声）显示肺压缩（超声可见“肺滑动征消失”）；②处理：小量气胸（肺压缩＜20%，无明显症状）：卧床休息，吸氧，2448小时复查；中大量气胸（压缩＞20%或有呼吸困难）：行胸腔闭式引流（锁骨中线第2肋间置管），连接水封瓶，观察气泡溢出情况。3.复张性肺水肿（5分）：如何预防及处理？答案：①预防：严格控制抽液量（首次≤600ml），抽液速度≤50ml/分钟，抽液过程中若患者诉“胸部发紧”需暂停；②处理：立即停止抽液，协助半卧位，高流量吸氧（68L/分钟），静脉注射呋塞米2040mg（减轻肺水肿），地塞米松10mg（减轻炎症反应），监测血氧饱和度（维持＞95%），必要时无创通气。4.出血（5分）：如何区分及处理？答案：①局部出血：穿刺点渗血（按压5分钟可止），无需特殊处理；②皮下血肿：穿刺点周围肿胀、瘀青（24小时内冰敷，24小时后热敷）；③血胸：抽出血性液体（＞500ml），且血红蛋白进行性下降（较基础值降低＞20g/L），需立即停止操作，复查超声（确认积液量增加），输红细胞悬液（维持血红蛋白＞80g/L），必要时外科手术止血。四、注意事项（10分）1.禁忌证（3分）：哪些情况禁止操作？答案：①绝对禁忌：患者无法配合（意识障碍、精神异常未控制）、凝血功能严重异常（血小板＜20×10⁹/L，INR＞2.0）、穿刺部位皮肤感染（疖肿、蜂窝织炎）；②相对禁忌：严重肺气肿（肺大疱靠近穿刺点）、呼吸功能不全（血氧饱和度＜90%未纠正）、包裹性积液定位困难（无超声引导时）。2.特殊人群处理（3分）：老年人、儿童需注意什么？答案：①老年人：合并冠心病者需监测心电图（避免胸膜反应诱发心绞痛），慢性阻塞性肺疾病患者抽液量减半（首次≤300ml）；②儿童：需家属陪同安抚，选择较细穿刺针（20G），抽液量按体重计算（≤10ml/kg，最大不超过500ml），操作时间控制在10分钟内（减少哭闹导致的气胸风险）。3.操作后观察（4分）：需记录哪些内容？答案：①生命体征：操作前、操作中（每5分钟）、操作后30分钟的血压、心率、呼吸、血氧饱和度；②症状变化：胸痛是否