T-CHIA 62-2025 医疗机构商业性医疗保险基本数据集

中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布I I1范围 2规范性引用文件 1 4数据集元数据属性 5数据元属性 5.1数据元公用属性 5.2数据元专用属性 15.3数据元值域代码表 Ⅱ本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规则起本标准适用于医疗机构、商业保险机构之间开展商业性医疗保险赔付业务的数据采集、存储、下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险WS/T364.3卫生健康信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS/T364.11卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估WS/T364.12卫生健康信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS/T364.16卫生健康信息数据元值域代码第16部分：药品与医疗器械WS599.2医院人财物运营管理基本数据集第2部分：医院财务与成本核算管理为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项强制性社会保险制度，通过国家、用人单位、个人共同出资建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医保经办机构给予保险公司与医疗服务需求者直接签订商业保险合同，用于当被保险人因疾病或意外伤害而接受指保险集团(控股)公司、保险公司及其分支机构、代表处，以及承担保险责任的其他组织称2直赔服务directclaimsettleme商保的被保险人在医疗机构就医所产生的符合保险责任的合理医疗费用，由医疗机构直付给被保险人，再由保险机构根据合约支付给医疗机构。商保的被保险人在医疗机构就医所产生的符合保险责任的合理医疗费用，由保险机构根据合约支付到被保险人的指定账户。4数据集元数据属性数据集元数据属性见表1。表1数据集元数据属性医疗机构商业保险基本数据集中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词医疗机构、商保、患者、诊疗信息、费用信息数据集语种中文内容信息子集息、商保理赔基本信息5数据元属性5.1数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性卫生信息管理类主管机构提交机构中国医学科学院北京协和医院医疗机构基本信息子集的数据元专用属性描述见表3。医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信用代码按《GB32100法人和其他组织统一社会信用一医疗机构(组织)代码经《医疗机构执业许可证》登记的医疗机构医疗机构性质医疗机构的在特定分类体系中的类别1.公办2.民营9.其他医疗机构级别医疗机构所属级别在特殊编码体系中的代码辖市)医疗机构地址中的省、自治区或直辖市名称一医院地址-市(地区、州)医疗机构地址中的市、地区或州的名称一医院地址-县(市、区)医疗机构地址中的县(区)名称一行政区划代码医疗机构所在县(区)行政区划在特定编码行政区划代码医疗机构联系电话医疗机构的联系电话号码，可以是手机号码一志医疗机构是否基本医疗保险定点单位L一码系统特定编码体系中的代码一患者基本信息子集的数据元专用属性描述见表4。2患者姓名称一身份证件类别代码码身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符一患者生理性别在特定编码体系中的编码出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述D一年龄(岁)的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写N一患者电话号码号码一医疗保险类别代码L一一编制规则医疗机构商保合约基本信息子集的数据元专用属性描述见表5。3医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会一社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码WS218卫生机构(组织)分一编制规则商保理赔类型1.直赔2.快赔9.其他医疗机构与商保机构约定的由医疗机构向商保机构提供一费用结算周期N一医疗机构与商保机构之间合约期间起始或生效的日期D一医疗机构与商保机构之间合约期间终止或失效的日期D一患者商保合约基本信息子集的数据元专用属性描述见表6。表6患者商保合约基本信息子集的数据元专用属性一商保合约医院标志L一商保合约范围系中的代码1.门(急)诊2.住院9.其他L一4一一社会信用代码编码规则商保直赔标志L一被保险人姓名一WS/T364.3CV02.01.10一N一元NN..13,2一NN..13,2一险人自行承担医疗费用数额，单位：元NN..13,2一商保机构与被保险人保险关系存续期间的生效日期D一商保机构与被保险人保险关系存续期间的终止日期D一5.2.5门(急)诊诊疗基本信息子集门(急)诊诊疗基本信息子集的数据元专用属性描述见表7。表7门(急)诊诊疗基本信息子集的数据元专用属性门(急)诊号一患者姓名患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的编码身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符一医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信一社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码挂号日期时间患者在门(急)诊挂号时的公元纪年日期和时间的完一就诊日期时间患者在门(急)诊就诊开始时的公元纪年日期和时间的完整描述一就诊类别患者本次就医类别在特定编码体系中的代码患者本次门(急)诊看诊的科室名称一标识患者门(急)诊就诊时所在科室在特定编码体系中的编码诊断医师姓名一一患者本次门(急)诊就诊时的西医诊断名称一门(急)诊诊断在西医诊断在特定编码体系中的编码主诊断标志L一疑似诊断标志L一5.2.6门(急)诊结算信息子集门(急)诊结算信息子集的数据元专用属性描述见表6表8门(急)诊结算信息子集的数据元专用属性门(急)诊号按照某一特定编码规则赋予门(急)诊患者的顺序号一患者姓名患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码与代码结算日期时间患者进行就医费用结算的日期时间一1.直赔2.快赔9.其他医疗机构结算流水号患者本次与医疗机构费用结算业务的流水号一医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医一医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医一结算时实际发生金额，单位：元NN..13,2一结算费用类别医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算业务的一患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医NN..13,2一患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属NN..13,2一患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费NN..13,2一基本医保实际起付线患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算时的实际起付标准，单位：元NN..13,2一额NN..13,2一患者本次就医所发生的医疗费用中不属于基本医疗NN..13,2一额患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算由个人NN..13,2一5.2.7门(急)诊费用项目基本信息子集门(急)诊费用项目基本信息子集的数据元专用属性描述见表9。表9门(急)诊费用项目基本信息子集的数据元专用属性一患者姓名患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信一社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码经《医疗机构执业许可证》登记的医疗机构在特定编医疗机构收费项目名称医疗机构收费项目代码医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目名称医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目在一一患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范中的项目名称一患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范医保药品、医疗服务项目、医用8的特定编码体系中的代码基本医保目录类别1.甲类2.乙类3.其他项目自付比例患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范中患者自付比例NN..6,3一医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目的NN..10,3一医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目的NN..10,3一医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的某收费项目NN..10,3一位一结算标志L一处方开立日期门(急)诊医师开具处方当日的公元纪日期的完整描述D一医嘱开立医师姓名医嘱(处方)开立医师在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一医嘱开立医师代码医嘱开立医师的医师执业证书编码一处方编号按照某一特定编码规则赋予门(急)诊处方的顺序号一收费票据类别医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医预算项目类别的项目类别WS599.2表5.2.1收入预算项目5.2.8住院病案首页基本信息子集住院病案首页基本信息子集的数据元专用属性描述见表10。表10住院病案首页基本信息子集的数据元专用属性一同一病案号一患者姓名患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的编码身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符一医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码与代码患者入院时，入住的科室名称一入院日期时间一系中的编码西医诊断名称一主诊断标志L一疑似诊断标志L一住院医师姓名称一一主治医师姓名称一一姓名的姓氏和名称一一患者实施的手术及操作的规范名称一T/CHIA001手术、操作分类与出院科室名称患者出院时所在的科室名称一出院科室代码出院日期时间一的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病一中的编码一出院时除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其一一一按照一定的编码规则赋予病理标本的编号一实际住院天数患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天N一离院方式代码NN..10,2一一一既往史一一一一患者既往发生过敏情况的详细描述一一一一按照某一特定编码规则赋予检查项目的顺序号一按照某一特定编码规则赋予检验报告单的顺序号一检查/检验项目名称患者接受检验/辅助检查项目的通用名称一检查/检验项目代码一检查/检验结果代码患者检验/辅助检查项目结果的分类代码1.正常2.异常3.不确定检查/检验定量结果患者检验/辅助检查项目结果的测量值(定量)NN..14,4一患者定量检验/辅助检查项目测量值的计量单位一见患者辅助检查项目结果报告的客观说明一示患者辅助检查项目结果报告的主观说明一检查/检验日期D一一一术中病理标志L一一治疗结果代码出院医嘱一出院带药患者出院带药的详细描述一表12住院结算基本信息子集的数据元专用属性一一患者姓名患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码与代码结算日期时间患者进行就医费用结算的日期时间一1.直赔2.快赔9.其他医疗机构结算流水号患者本次与医疗机构费用结算业务的流水号一一一结算时实际发生金额，单位：元NN..13,2一结算费用类别一NN..13,2一患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属付费的费用，单位：元NN..13,2一患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用，单位：元NN..13,2一基本医保实际起付线患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算时的实际起付标准，单位：元NN..13,2一额NN..13,2一患者本次就医所发生的医疗费用中不属于基本医疗NN..13,2一额患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算时的由NN..13,2一按病种支付类型算一一5.2.11住院费用项目基本信息子集住院费用项目基本信息子集的数据元专用属性描述见表13。表13住院费用项目基本信息子集的数据元专用属性一患者姓名患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码与代码收费项目名称称一收费项目代码一中的项目名称一的特定编码体系中的代码一基本医保目录类别1.甲类2.乙类9.其他自付比例中患者自付比例NN..10,2一NN..10,3一NN..10,3一NN..10,3一位一药物或医疗器械的规格描述，如0.25g一型代码表计费日期时间日期数据一结算标志L一收费票据类别5.2.12商保理赔结果基本信息子集商保理赔基本信息子集的数据元专用属性描述见表14。表14商保理赔结果基本信息子集的数据元专用属性理赔单编号理赔义务相关信息记录表单的顺序号一商保结算流水号商保机构进行结算时进行唯一标识的顺序号一商保机构名称商保机构的组织机构名称一商保机构代码商保机构在特定编码体系中的编码社会信用代码编码规则医疗机构名称患者就诊的医疗机构的组织机构名称一医疗机构统一社会信社会信用代码编码规则医疗机构(组织)代码与代码就诊类别患者本次就医类别在特定编码体系中的代码就诊记录号一患者姓名患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称一身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的编码身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符一商保理赔类型1.直赔2.快赔9.其他NN..10,3一赔付日期时间商保机构为患者就结算的日期时间一5.3数据元值域代码表进行分类，采用2层2位数字顺序码，第1层代表级别，用1为数字表示，按升序排列；第2层代表等次，用1为数字表示，按升序排列，见表15。表16患者就诊类别代码表1门诊2急诊39医疗收费票据分类规定了医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医疗收费票据分类在特定编码体系中的代码。采用2层2位数字顺序码，第1层代表大类，用1为数字表示，按升序排列；第2层检查费-中医治疗费治疗费-麻醉治疗费-中医手术费-中医药事服务费AB被保险人姓名T-HDSD2.1.4.15T-HDSD2.1.4.16T-HDSD2.1.4.12T-HDSD2.1.4.13T-HDSD2.1.4.11 T-HDSD2.1.4.10 T-HDSD2.1.8.35T-HDSD2.1.9.22T-HDSD2.1.8.34T-HDSD2.1.8.33C出生日期出院日期时间出院医嘱FGT-HDSD2.1.5.8H患者姓名JT-HDSD2.1.2.7T-HDSD2.1.2.1T-HDSD2.1.7.9T-HDSD2.1.7.8T-HDSD2.1.5.15 T-HDSD2.1.9.10T-H