儿童高血糖高渗状态急救教育课程讲义课件

儿童高血糖高渗状态急救教育课程讲义课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在儿科急诊的抢救室里，我常想起三年前那个冬夜——一位8岁男孩被抱进来时，眼神涣散、皮肤干得像砂纸，家长哭着说“孩子口渴了三天，喝了十多瓶水，尿得裤子都来不及换”。当时他的血糖值跳出血糖仪的最高值（＞33.3mmol/L），血钠158mmol/L，血浆渗透压370mOsm/kg——这是典型的儿童高血糖高渗状态（HyperglycemicHyperosmolarState,HHS）。儿童HHS虽不如糖尿病酮症酸中毒（DKA）常见，但起病隐匿、进展迅猛，死亡率是DKA的2-3倍。更棘手的是，很多家长甚至基层医生对它认知不足，常因“只是喝水多”“感冒后乏力”延误就诊。作为儿科急救护理人员，我们不仅要掌握快速识别与急救的“硬技能”，更要理解这种疾病背后的“软需求”——如何在恐慌中安抚家长，如何在补液时兼顾脱水与脑水肿的平衡，如何用最通俗的语言教会家庭长期管理。前言今天这堂课，我将结合亲身参与的抢救案例，从“看见”到“应对”，带大家拆解儿童HHS急救的每一个关键环节。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例。去年9月，我们接诊了10岁女孩小蕊。家长主诉：“孩子发热4天，呕吐2次，今天叫不醒了。”追问病史：小蕊既往体健，无糖尿病史；发热后自行服用“感冒药”（成分不详），近3天每天喝5-6瓶矿泉水，尿量明显增多，昨夜起烦躁，今晨嗜睡。查体时，小蕊体温38.5℃，呼吸22次/分（无深大呼吸），血压85/50mmHg（偏低），心率120次/分（代偿性增快）；皮肤弹性极差，眼窝凹陷，口唇干裂，无酮味；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌张力减低。急查结果：末梢血糖42.1mmol/L（指尖血），血气分析pH7.38（无明显酸中毒），血酮0.8mmol/L（正常＜1.0）；血钠155mmol/L，血钾4.2mmol/L，血尿素氮（BUN）12.6mmol/L（升高）；血浆渗透压=2×（Na⁺+K⁺）+血糖/18+BUN/2.8≈382mOsm/kg（＞320即为高渗）；尿常规：尿糖（++++），尿酮（±）。病例介绍结合病史与检查，小蕊被诊断为“儿童高血糖高渗状态（无酮症）”，诱因考虑为上呼吸道感染应激+未及时识别的糖尿病（后确诊1型糖尿病）。这个病例有三个典型特征：①高血糖（＞33.3mmol/L）；②严重高渗（血浆渗透压＞320mOsm/kg）；③无显著酮症酸中毒（pH＞7.3，血酮＜1.5mmol/L）。而家长“孩子只是感冒”的认知偏差，恰恰是HHS延误的常见原因——它不像DKA有明显的深大呼吸和酮味，更易被忽视。03护理评估护理评估面对HHS患儿，护理评估必须“快而细”，既要在5分钟内抓住危及生命的关键点，又要系统收集信息为后续干预提供依据。结合小蕊的案例，我总结了三个评估维度：健康史评估——找诱因，定根源首要追问“三多一少”前驱症状：是否有近2周内多饮、多尿（夜尿增多或遗尿）、体重下降？小蕊妈妈后来回忆：“她暑假就说‘妈妈我嘴干’，但我们以为是吃零食多，没当回事。”这提示HHS可能是糖尿病的首发表现。其次排查诱因：感染（最常见，占50%-70%，如小蕊的上呼吸道感染）、胰岛素中断（1型糖尿病患儿自行停药）、应激（手术、创伤）、药物（激素、利尿剂）。小蕊因发热自行服用感冒药（可能含退热成分加速脱水），成为压垮骆驼的最后一根稻草。身体状况评估——看脱水，判风险HHS的核心病理是高血糖导致的渗透性利尿，进而引发严重脱水。脱水程度直接决定补液方案，但儿童脱水评估易受年龄影响（如婴儿前囟凹陷，大孩子皮肤弹性）。小蕊的脱水属于“中-重度”：血压偏低（提示血容量不足）、皮肤弹性差（捏起后3秒恢复）、尿量减少（家长说“昨天只尿了2次，量很少”）。更关键的是神经系统评估：高渗状态会导致脑细胞脱水，出现嗜睡、昏迷（小蕊入院时嗜睡）；若补液过快，又可能引发脑水肿（表现为头痛、呕吐、意识恶化、瞳孔不等大）。因此，必须动态观察意识（GCS评分）、瞳孔、肌张力变化。心理社会评估——稳情绪，建信任HHS患儿家长常处于“双重恐慌”：一是对孩子病情的恐惧（“会不会脑损伤？”“是不是治不好？”），二是对自身“疏忽”的自责（“早知道就不该随便买药”）。小蕊妈妈在抢救室里反复搓手，说“我们是不是耽误了？”这时候，护理人员的一句“现在开始治疗还来得及，我们一起配合”，比单纯解释病情更能稳定家属情绪。同时，患儿本身可能因口渴、乏力产生焦虑（小蕊清醒时一直说“妈妈我要喝水”），需用安抚性语言（“阿姨给你用小管子慢慢补水，比喝水更舒服”）配合非语言沟通（轻拍背部、调整体位）。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，HHS患儿的核心护理诊断可归纳为以下四点（以小蕊为例）：体液不足与高渗性利尿、呕吐导致的液体丢失过多有关（依据：血压85/50mmHg，皮肤弹性差，尿量减少）潜在并发症：脑水肿与血浆渗透压快速下降导致脑细胞水肿有关（依据：入院时嗜睡，血浆渗透压382mOsm/kg）潜在并发症：低血糖与胰岛素治疗后血糖下降过快有关（依据：初始血糖42.1mmol/L，需静脉输注胰岛素）知识缺乏（家长）与对糖尿病及HHS的早期识别、家庭管理知识不足有关（依据：家长未识别前驱“三多”症状，自行服用感冒药）护理诊断这四个诊断环环相扣：体液不足是当前最紧急的问题，但若补液不当会引发脑水肿；胰岛素治疗是降糖关键，却可能导致低血糖；而知识缺乏若不解决，患儿出院后可能再次因诱因复发。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们需要制定“分阶段、个体化”的目标与措施。以小蕊为例，急性期（前24小时）目标是纠正脱水、稳定血糖、预防并发症；恢复期（24小时后）目标是过渡到皮下胰岛素、指导家庭管理。体液不足——快速补液，精准监测目标：48小时内纠正脱水，维持血压≥年龄正常值（10岁儿童收缩压≥90mmHg），尿量≥1ml/kg/h。措施：第1小时：快速扩容：小蕊体重30kg，按10-20ml/kg给予0.9%生理盐水（300-600ml），30分钟内输入。这一步是为了快速恢复有效循环血容量（她的血压偏低，需优先选等渗液）。第2-12小时：继续补液：计算总失水量（HHS患儿失水量约为体重的10%-15%，小蕊约3-4.5L），扣除第1小时已补的600ml，剩余量按1/2速度输注（0.45%生理盐水，因血钠155mmol/L偏高）。需注意：血钠＞150mmol/L时，可选用0.45%盐水，但需每2小时监测血钠，避免下降过快（每小时＜2mmo体液不足——快速补液，精准监测l/L）。监测指标：每15-30分钟记录心率、血压、呼吸；每小时记录尿量（小蕊用了导尿管，方便精准计量）；每2小时测一次血钠、血浆渗透压（目标：24小时内渗透压下降≤3mOsm/kg/h）。脑水肿——控制补液速度，动态观察目标：住院期间不发生脑水肿（GCS评分≥13分，无头痛、呕吐、瞳孔异常）。措施：控制补液张力与速度：小蕊初始渗透压382mOsm/kg，若快速输入低渗液（如纯水），会导致水分快速进入脑细胞。因此，前4小时优先用等渗或低渗盐水（0.9%→0.45%），避免葡萄糖液（除非血糖＜14mmol/L）。神经系统监测：每小时评估GCS评分（小蕊入院时GCS=12分：睁眼3分，语言3分，运动6分）；观察有无头痛（患儿虽嗜睡，但轻拍头部会皱眉）、呕吐（小蕊入院2小时后呕吐1次，需警惕）；每2小时查瞳孔（始终等大等圆）。药物准备：备20%甘露醇（0.5-1g/kg），若出现脑水肿迹象（如GCS下降2分以上、瞳孔不等大），立即通知医生。低血糖——小剂量胰岛素，密切监测目标：血糖每小时下降3-5mmol/L，避免＜14mmol/L时出现低血糖（＜3.9mmol/L）。措施：胰岛素输注：小蕊初始血糖42.1mmol/L，按0.05-0.1U/kg/h静脉泵入（30kg即1.5-3U/h）。注意：HHS患儿对胰岛素敏感度可能高于DKA（因无酮症酸中毒抑制胰岛素作用），需从小剂量开始。血糖监测：每1小时测指尖血糖（小蕊前6小时血糖变化：42.1→35.2→28.6→22.3→16.5→13.8mmol/L）；当血糖＜14mmol/L时，需在补液中加入5%葡萄糖（小蕊第6小时开始，补液改为0.45%盐水+5%葡萄糖），并调整胰岛素剂量（降至0.02-0.05U/kg/h）。低血糖——小剂量胰岛素，密切监测低血糖处理：若血糖＜3.9mmol/L，立即静脉推注25%葡萄糖2ml/kg，同时通知医生调整胰岛素方案（小蕊未发生低血糖，但我们始终备着葡萄糖液）。知识缺乏——分阶段教育，强化记忆目标：家长在患儿出院前掌握“三知道”：知道糖尿病的基本表现，知道胰岛素注射方法，知道何时需急诊就诊。措施：急性期（24小时内）：用简单语言解释病情（“孩子因为血糖太高，身体里的水分都从尿里排走了，现在我们要帮她补水和降血糖”）；强调“不要擅自喂水”（HHS患儿口渴感强烈，但口服水可能加重高渗，需通过静脉补液）。恢复期（24小时后）：结合小蕊的胰岛素泵（后改为皮下注射），演示“三准”：剂量准（用1ml注射器抽取）、部位准（腹部、大腿外侧轮换）、时间准（餐前15-30分钟）；用“食物模型”教家长计算碳水化合物（如1片面包=15g碳水）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理HHS的并发症如同“隐形的陷阱”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合临床经验，最需警惕的是以下三种：脑水肿——最凶险的并发症脑水肿多发生在补液后4-12小时（小蕊在第8小时出现烦躁、轻咳，GCS评分降至11分），可能与渗透压下降过快（＞3mOsm/kg/h）、脑缺氧（低血容量时脑灌注不足）有关。护理要点：①严格控制补液速度（前4小时补液量不超过总失水量的1/3）；②每小时评估神经系统症状（如小蕊烦躁时，我们立即减慢补液速度，复查渗透压=345mOsm/kg，较前下降37mOsm/kg，提示速度过快，调整后改为匀速输注）；③一旦确诊，配合医生使用甘露醇（小蕊未达到指征，经调整补液后GCS回升至13分）。低血糖——最常见的并发症低血糖可能因胰岛素剂量过大或补液中葡萄糖不足导致（我曾见过1例患儿因胰岛素泵故障，2小时内血糖从25mmol/L降至2.1mmol/L）。护理要点：①胰岛素必须用微量泵精确输注（避免手工调节速度）；②血糖＜14mmol/L时，及时添加葡萄糖（小蕊在血糖13.8mmol/L时，补液中加入了5%葡萄糖）；③教会家长识别低血糖症状（出汗、手抖、饥饿感，小蕊妈妈后来告诉我：“孩子说‘妈妈我有点晕’，我马上测血糖，发现4.2mmol/L，给她吃了块饼干”）。电解质紊乱——最易被忽视的并发症HHS患儿因渗透性利尿，常伴随钾、磷、镁的丢失（小蕊血钾4.2mmol/L，看似正常，但细胞内钾已不足）。护理要点：①每4-6小时监测血钾（小蕊在补液后6小时血钾降至3.5mmol/L，及时补钾）；②补钾需见尿补钾（尿量＞1ml/kg/h），浓度≤0.3%（100ml液体加10%氯化钾不超过3ml）；③低磷可能导致心肌收缩力下降，需观察心率、心音（小蕊未出现，但若血磷＜0.5mmol/L，需静脉补磷）。07健康教育健康教育HHS的急救成功仅完成了“一半任务”，另一半是通过健康教育降低复发风险。我常和家长说：“孩子出院后，你们就是‘家庭医生’，需要和我们一起守护他。”急性期教育——消除恐慌，建立信任家长最关心的问题是“孩子会不会留后遗症？”“以后是不是要一直打胰岛素？”我们的回答要“真诚+专业”：“目前小蕊的脑功能正在恢复，只要配合治疗，大部分孩子预后良好；她确诊的是1型糖尿病，需要长期胰岛素治疗，但通过规范管理，她可以和正常孩子一样上学、运动。”同时，用“示意图”解释高血糖的危害（“血糖像小气球，太高会撑破血管，太低会没力气”），让家长理解控制血糖的重要性。恢复期教育——细化到“每一步”饮食管理：用“食物交换份”教家长搭配（如1个鸡蛋=1份蛋白质，1碗米饭=2份碳水）；强调“定时定量”（小蕊的早餐固定在7:30，避免血糖波动）。运动管理：建议中等强度运动（如散步、游泳），每次30分钟，避开胰岛素作用高峰（注射后1-2小时）；运动前测血糖（＜5.6mmol/L需加餐）。监测与复诊：教会家长使用血糖仪（小蕊妈妈一开始总按错按钮，我们让她反复练习3次）；强调“三必测”：晨起、餐前、出现不适时；出院后1周复诊，调整胰岛素剂量。预警信号教育——“这些情况必须急诊！”家长需牢记：①孩子出现“三多一少”加重（喝得多、尿得多、吃得多、体重下降）；②发热＞38.5℃持续24小时；③呕吐或腹泻＞2次；④意识模糊、抽搐。小蕊出院时，我们给家长一张“急救卡”，上面写着：“若出现上述情况，请立即拨打120，并告知医生‘患儿有1型糖尿病史’。”08总结总结回想起小蕊出院那天，她抱着玩具熊说：“阿姨，我以后每天都要测血糖，还要学打胰岛素。”家长红着眼眶说：“以前总觉得糖尿病是大人的病，现在才知道孩子也会得。谢谢你们救了她。”这让我更深刻地理解：儿童HHS的急救，不仅是技术的