急性腐蚀性胃炎的护理个案

急性腐蚀性胃炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，45岁，农民，因“口服浓盐酸后上腹痛、呕吐2小时”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。（二）主诉与现病史患者2小时前因家庭矛盾与家人争吵后，情绪激动下口服约100ml37%浓盐酸，随即出现剧烈上腹部烧灼样疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物混有少量鲜血，量约200ml，无咖啡样物，无黑便。家属发现后立即拨打120急救电hua，急救人员到达现场后给予口服牛奶200ml稀释胃内腐蚀剂，并建立静脉通路，给予奥美拉唑40mg静脉推注后转运至我院。入院时患者仍感上腹部剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分，伴头晕、乏力，无胸闷、气促，无呼吸困难，无发热、寒战。（三）体格检查T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧3L/min）。身高158-，体重55kg，BMI22.0kg/m²。神志清楚，精神差，面色苍白，口唇黏膜轻度灼伤，有少量白色分泌物。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门直肠及外生殖器未查。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-1215:00）：WBC12.5×10⁹/L，N85.2%，L10.3%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。血生化（2025-05-1215:10）：ALT45U/L，AST38U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL4.2μmol/L，IBIL8.3μmol/L，ALB35g/L，GLB25g/L，BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.4mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L，血糖5.8mmol/L，淀粉酶120U/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L。血气分析（2025-05-1215:20）：pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-2.5mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L。呕吐物潜血试验（+）。2.影像学检查：胸部X线片（2025-05-1215:30）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。腹部立位平片（2025-05-1215:40）：未见膈下游离气体，肠管无明显扩张，未见液气平面。3.内镜检查：急诊胃镜（2025-05-1216:30）：食管上段黏膜充血水肿，散在点片状糜烂；食管中下段黏膜见多条纵行糜烂及浅溃疡，表面覆白苔，部分黏膜呈黑色焦痂样改变；胃底、胃体黏膜广泛充血、水肿、糜烂，可见多处点片状出血灶，胃角及胃窦黏膜呈灰白色坏死样改变，蠕动减弱；十二指肠球部黏膜充血水肿，未见溃疡及出血。诊断：急性腐蚀性食管炎、急性腐蚀性胃炎（重度）。（五）初步诊断与病情分级初步诊断：1.急性腐蚀性胃炎（重度）；2.急性腐蚀性食管炎（中度）；3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；4.应激性溃疡伴出血。根据内镜下表现及临床表现，参照急性腐蚀性胃炎病情分级标准，该患者属于重度病例，存在消化道穿孔、感染、多器官功能障碍等潜在风险。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与浓盐酸对消化道黏膜的腐蚀损伤有关。2.体液不足的风险：与呕吐、禁食、消化道出血有关。3.营养失调的风险：低于机体需要量，与禁食、消化道黏膜损伤导致摄入不足有关。4.焦虑与恐惧：与病情危急、担心预后有关。5.知识缺乏：与对急性腐蚀性胃炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：消化道穿孔、感染、多器官功能障碍综合征、消化道狭窄。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，电解质紊乱纠正。3.患者营养状况得到改善，体重无明显下降，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握急性腐蚀性胃炎的相关知识，能正确采取预防措施。6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛性质、程度、持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，创造安静舒适的休息环境，分散患者注意力。2.液体复苏与电解质纠正：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液，监测生命体征、尿量、中心静脉压，及时纠正电解质紊乱。3.营养支持护理：根据病情给予肠内或肠外营养支持，严格执行禁食禁饮医嘱，待病情稳定后逐渐过渡饮食。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者信心。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施、预后及预防知识。6.并发症观察与护理：密切观察患者腹痛性质、腹部体征、体温、血常规、血生化等指标，及时发现并发症并配合医生处理。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后24小时内）1.病情监测与生命支持：患者入院后立即送入抢救室，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂每15-30分钟一次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予林格氏液500ml快速静滴，随后给予0.9%氯化钠注射液500ml+奥美拉唑40mg静滴，每12小时一次；维生素C2.0g+维生素B60.2g+5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日一次；氯化钾注射液1.5g加入500ml液体中缓慢静滴，根据血钾结果调整用量。鼻导管吸氧3L/min，保持呼吸道通畅，观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。患者入院后2小时内尿量为20ml/h，遵医嘱加快补液速度，3小时后尿量增至40ml/h，BP升至105/65mmHg，P降至90次/分，病情趋于稳定。2.疼痛护理：患者入院时VAS疼痛评分8分，呈持续性烧灼样疼痛。遵医嘱给予地佐辛5mg+生理盐水10ml静脉推注，注射后30分钟评估疼痛评分降至4分。为患者创造安静、光线柔和的环境，嘱其卧床休息，采取舒适体位，避免按压上腹部。通过与患者交谈，了解其兴趣爱好，播放舒缓的音乐，分散其对疼痛的注意力。每1小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化情况。入院后6小时，患者疼痛评分降至2分，未再出现剧烈疼痛。3.呕吐与出血护理：患者入院后仍有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物混有少量鲜血。嘱患者头偏向一侧，及时清除呕吐物，保持口腔清洁，给予口腔护理每2小时一次。观察呕吐物的颜色、性质、量，准确记录。遵医嘱给予血凝酶1KU静脉推注，每日一次；氨甲环酸0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每12小时一次。密切观察患者大便颜色、性状，监测呕吐物潜血试验及血常规变化。入院后12小时，患者呕吐停止，未再出现呕血，复查血常规Hb110g/L，较入院时无明显下降。4.禁食禁饮与胃肠减压护理：严格执行禁食禁饮医嘱，告知患者及家属禁食禁饮的目的是减轻消化道黏膜负担，促进黏膜修复。因患者呕吐症状缓解，暂未行胃肠减压，但密切观察患者腹胀情况。向患者解释禁食禁饮的时间及后续饮食过渡计划，取得患者配合。5.心理护理：患者入院时情绪激动，焦虑、恐惧明显，不断哭泣，担心自己病情严重。护理人员主动上前握住患者的手，给予安慰，告知其目前病情正在得到积极治疗，医生会根据情况制定最佳治疗方案。向患者介绍抢救室的环境及医护人员配备，让患者感受到安全。与家属沟通，了解患者家庭矛盾的原因，嘱家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。通过沟通交流，患者情绪逐渐稳定，能够配合治疗与护理。（二）病情稳定期护理（入院后2-7天）1.病情监测：将生命体征监测改为每4小时一次，密切观察患者腹痛、腹胀情况，评估腹部压痛、反跳痛及肌紧张变化。每日复查血常规、血生化、电解质，监测患者感染指标及肝肾功能、电解质变化。入院后第3天，患者血常规WBC9.5×10⁹/L，N75.0%，较入院时明显下降；血生化K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，电解质紊乱纠正；ALT35U/L，AST30U/L，肝肾功能正常。患者上腹部压痛明显减轻，肠鸣音恢复至4次/分。2.营养支持护理：入院后第2天，患者病情稳定，无呕吐、呕血，遵医嘱给予肠外营养支持，采用全营养混合液（TNA），包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，通过中心静脉导管输注，每日总量1500ml，输注时间12-14小时。严格执行无菌操作，防止导管相关感染。每日监测患者血糖、血脂、肝肾功能及电解质变化，根据监测结果调整营养液配方。入院后第5天，患者消化道黏膜损伤逐渐修复，遵医嘱开始尝试经口进食，先给予少量温凉的米汤，每次50ml，每2小时一次，观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐等不适。患者进食后无明显不适，逐渐增加进食量及食物种类，由米汤过渡到稀粥、烂面条等流质、半流质饮食。3.用药护理：继续遵医嘱给予奥美拉唑抑酸治疗，改为口服奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日两次。给予黏膜保护剂硫糖铝混悬液10ml，每日三次，餐前半小时口服。告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，观察药物不良反应。患者口服药物后无明显不适。4.口腔与皮肤护理：患者由于禁食禁饮及药物影响，口腔黏膜干燥，继续给予口腔护理每日两次，使用生理盐水漱口液，保持口腔清洁湿润。协助患者翻身每2小时一次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。患者住院期间未发生口腔感染及压疮。5.健康宣教：向患者及家属详细讲解急性腐蚀性胃炎的病因、治疗过程及预后，强调禁食禁饮的重要性及饮食过渡的原则。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒、浓茶、咖啡等。向患者介绍情绪波动对病情的影响，指导患者保持良好的心态，学会调节情绪。患者及家属认真听取宣教内容，提出疑问及时给予解答。（三）恢复期护理（入院后8-14天）1.饮食护理：患者消化道症状基本消失，逐渐过渡到软食，如馒头、米饭、清蒸鱼等，指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。观察患者进食后有无腹痛、腹胀、反酸等不适。入院后第10天，患者饮食恢复正常，无明显不适。2.并发症预防与观察：密切观察患者有无吞咽困难、进食梗阻感等消化道狭窄的早期症状，每周复查一次胃镜，了解消化道黏膜修复情况。入院后第12天，复查胃镜示：食管黏膜糜烂及溃疡基本愈合，胃黏膜充血水肿消退，糜烂及出血灶消失，仅胃窦部黏膜轻度炎症。患者未出现消化道狭窄及其他并发症。3.心理与社会支持：患者病情逐渐康复，情绪良好，主动与医护人员交流。鼓励患者家属多给予关心和支持，帮助患者尽快恢复正常生活。指导患者出院后合理安排作息，避免过度劳累，保持心情舒畅。4.出院准备：评估患者及家属对疾病知识的掌握程度，再次强调出院后的注意事项，如饮食调理、情绪管理、定期复查等。为患者制定出院后的饮食计划和复查时间表，告知患者如出现腹痛、呕血、黑便、吞咽困难等症状应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速响应与规范抢救：患者入院后，护理人员立即启动急救流程，快速建立静脉通路，给予生命支持，为患者的救治争取了时间。在急性期严格按照护理计划进行病情监测与干预，及时发现病情变化并调整护理措施，确保患者病情稳定。2.疼痛管理成效显著：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛程度，根据评估结果调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效缓解，提高了患者的舒适度。3.营养支持个体化：根据患者病情变化，及时调整营养支持方式，从肠外营养过渡到肠内营养，再到经口进食，过程循序渐进，保证了患者的营养需求，促进了消化道黏膜的修复。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，给予针对性的心理疏导，与家属密切配合，为患者提供了良好的心理支持，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：在患者急性期疼痛评估中，主要采用VAS评分法，但该方法受患者主观因素影响较大，对于疼痛性质的描述不够详细，未能全面反映患者的疼痛体验。2.健康宣教的深度与广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但内容多集中在疾病的治疗与护理方面，对于患者出院后的长期心理调适、家庭关系处理等方面的指导较少，不利于患者的全面康复。3.并发症观察的预见性不足：在患者恢复期，虽然密切观察了消化道狭窄的症状，但对于其他潜在并发症如感染的观察不够细致，未能制定更具体的观察指标和预防措施。（三）改进措施1.优化疼痛评估方法：采用多维度疼痛评估工具，如疼痛评估x（NRS）结合疼痛性质、部位、持续时间等进行综合评估，同时关注患者的表情、肢体语言等非语言信号，提高疼痛评估的精准度。定期组织护理人员进行疼痛评估知识培训，提升护理人员的疼痛评估能力。2.拓展健康宣教内容：制定全面的健康宣教计划，除疾病相关知识外，增加心理调适方法、家庭沟通技巧、压力管理等内容。采用多种宣教形式，